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2° Le poumon droit est, dans ses différentes parties, le siège de lésions profondes, relevant d’une infection grave: bronchopneumonie, dilatation suppurée des bronches, sclérose péribronchique, pleurésie purulente.
3° La localisation unilatérale et la gravité de ces lésions infectieuses correspondent si parfaitement au territoire pulmonaire dysnervé par les lésions de ses nerfs, qu'il nous paraît impossible de ne point admettre une relation de cause à effet entre les deux groupes de phénomènes; l’autre poumon nous fournit du reste un argument de plus, puisque, respecté dans son innervation, il a résisté presque complètement à l'infection. |
OBSERVATION VII (Personnelle)
(Service de M. le D' HurineL.)
Tuberculose pulmonaire avec adénopathie trachéo-bronchique. — Autopsie : Etranglement d’un pédicule lobaire par un ganglion hypertrophié caséeux ; nécrose et suppuration fétide de tout le lobe correspondant.
Lecourt, BI., âgée de 4 ans, entre dans le service de médecine le 44 novembre 1895.
Bronchite simple ; T. : 39°, 38°; aspect malingre.
24 novembre. — Otite insidieuse, sans douleurs; écoulement modéré.
Du 1% au 24 décembre. — Nouvelle poussée fébrile à rémissions
quotidiennes : T.; 39°,2; 39°. Signes de bronchite diffuse sans foyer localisé. Persistance de l'écoulement d'oreille.
On soupçonne la tuberculose.
Du 2% au 29. — La fièvre, qui s'était atténuée depuis huit jours, reparait ; 'en même temps se manifestent des signes de bronchopneumonie à la base gauche : ràles sous-crépitants nombreux, inspiration soufflante.
L'enfant a maigri de 300 grammes depuis une semaine.
Le 29. — Éruption discrète de varicelle.
Le 3 janvier. — Des râles fins en foyer apparaissent à la base droite ; la fièvre augmente : T. : 40°,4; 38°.
La toux est fréquente et prend le caractère spasmodique.
Du 3 au 21. — Les signes pulmonaires restent stationnaires; la
température baisse insensiblement, oscillant entre 38° et 37°. Cependant l’état général reste médiocre, l'enfant maigrit d’une façon manifeste et le diagnostic de tuberculose pulmonaire s'affirme de plus en plus.
Le 923. — La toux devient franchement quinteuse et s’accompagne fréquemment de vomissements; on croit à une coqueluche surajoutée et l’enfant est isolée.
Du 95 au 1° février. — Reprise de la fièvre. T.: 39°,2; 38°. Double foyer de bronchopneumonie. Quintes fréquentes (5 à 8 par jour). Vomissements. L'alimentation se fait difficilement. Lek. — Dyspnée : R. 44; un peu de tirage sous-sternal. Haleine fétide et écoulement sanieux par les fosses nasales (lavages de la gorge.)
Le 6. — Souffle intense à la base gauche. Matité à la base droite et souffle couvert par des ràles humides à grosses bulles. Tirage sous-sternal très prononcé. Pas d’angine, mais dépouillement de l’épithélium buccal et excoriations des lèvres et des narines. Haleine très fétide. Vomissements répétés, indépendamment des . quintes.
On cesse les lavages de la gorge, qui déterminent des accès de spasme glottique avec menace d’asphyxie.
Le T. — État grave. Dyspnée intense, tirage. Abattement.
Le 8. — Mort.
Autopsie TMédiastin et poumons). — Les ganglions trachéobronchiques sont hypertrophiés : un grand nombre d’entre eux sont le siège de lésions tuberculeuses avancées ffig. 10).
A gauche, les chaines cervico-thoracique descendante et trachéobronchique renferment des ganglions volumineux, peut-être tuberculeux, mais sans caséification.
A droite, on remarque plusieurs gros ganglions caséeux, de la grosseur d’un œuf de pigeon, situés au-dessus et au-dessous de la bronche (fig. 10,1,2, 3, 4). En disséquant le hile de ce côté, on trouve d’autres ganglions également caséeux dans le pédicule du lobe moyen; l’un d'eux surtout est remarquable par sa situation et ses rapports : nous le décrirons en détail un peu plus loin (fig. 10, 5).
Nerfs. — Les deux troncs des PnG sont respectés par les ganglions ; le PnG droit est simplement refoulé par le ganglion caséeux sus-bronchique, mais ne paraît ni comprimé, ni intéressé par la périadénite ganglionnaire.
Poumons. — Le poumon gauche est atélectasié en totalité; il présente quelques adhérences pleurales anciennes; dans le lobe inférieur, le tissu pulmonaire est le siège d’une broncho pneumonie
diffuse, relevant sans doute d’une infection mixte :on note, en effet, quelques granulations tuberculeuses de date récente et du pus dans les petites bronches.
Le poumon droit présente des lésions complexes : le lobe supérieur, le moins altéré, renferme au milieu d’un tissu modérément congestionné quelques tubercules jeunes disséminés ; le lobe infé-
F1G. 10. — Coupe transversale des poumons de Lecourt (Obs. VIT).
Les pneumogastriques, simplement contigus aux ganglions caséeux 1, 2, 3 et 4, ne paraissent pas avoir été altérés; par contre, le plexus nerveux péribronchique du lobe moyen est complètement détruit par le ganglion 5, qui étrangle le pédicule lobaire : tout le territoire tributaire (lobe moyen) est transformé en une vaste poche, formée par la nécrose et la suppuration du parenchyme.
T, tubercule primitif, source de l'infection ganglionnaire.
rieur est lourd, dense ; il est dans sa totalité envahi par une bronchopneumonie présentant le même aspect que son congénère du côté gauche; les bronches sont remplies de pus et le parenchyme est parsemé de tubercules récents; il existe dans la partie moyenne, non loin de la surface un tubercule caséeux ancien (T), enkysté, de la grosseur d’un pois.
C'est dans le lobe moyen qu'on observe les lésions les plus étendues : ce lobe est converti presque entièrement en une vaste poche remplie d’un liquide sanguino-purulent; seule une languette située en bas et en avant a échappé au processus de destruction. Cette énorme cavité, quasi-lobaire, est limitée par une coque mince formée par l’épaississement de la plèvre lobaire et par l’adhérence de celle-ci à la paroi thoracique ; à l’intérieur, les parois de la caverne sont irrégulières, anfractueuses, formées par une membrane informe où on retrouve des débris de parenchyme etdessegments de bronches plus ou moins détruites. Le liquide de la poche, composé de pus et de sang altéré, dans lequel nagent des grumeaux de parenchyme nécrosé, dégage une odeur fétide, mais pas aussi prononcée que celle de la gangrène.
Après avoir vidé et détergé la caverne, on aperçoit dans la portion rétrécie qui correspond au hile un bourgeon arrondi, blanchâtre, de la grosseur d’une aveline (fig. 10, 5) : cette petite masse obstrue le fond de l’entonnoir caverneux et constitue une soupape fermée qui s'oppose à l’évacuation du liquide par la bronche. Sectionnée en travers, elle se montre formée par un gros ganglion caséeux, dont le contenu, de consistance dure, est entouré d’une coque fibreuse épaisse. Au-dessus de ce ganglion, vers le hile, d’autres ganglions plus petits, également caséeux, comblent les interstices laissés entre les vaisseaux et la bronche: en définitive, le pédicule du lobe suppuré est étranglé par l’agglomération de plusieurs ganglions tuberculeux, dont la caséification avancée indique l’ancienneté de la lésion.
Résumé et interprétation. — L'histoire clinique de notre malade est trop complexe pour que nous établissions sur elle une filiation certaine des infections multiples auxquelles elle nous à fait assister : nous ne pouvons déterminer les relations qu'ont pu avoir entre elles la bronchopneumonie, la tuberculose, la varicelle; peut-être la coqueluche, ni fixer une époque de début à la grave lésion de nécrose pulmonaire dont nous avons trouvé l'épanouissement à l’autopsie. Aussi n'est-ce point sur la chronologie des lésions que nous croyons devoir insister ici, mais sur la localisation et le mode d'évolution de l’une d'elles : nous voulons parler de la nécrose suppurée du lobe moyen.
Dans quelle mesure l'influence d’un trouble nerveux veut-
elle être invoquée ici? Devons-nous attribuer quelque action perturbatrice au pneumogastrique droit que nous avons vu cheminer au milieu d'énormes ganglions caséeux, et supposer que ce nerf a subi, du fait de ce voisinage, une irritation dont les conséquences auraient retenti sur le poumon correspondant? L'hypothèse d’une irritation du vague pourrait à la rigueur être corroborée par certains phénomènes constatés pendant la maladie, par exemple, la fréquence des vomissements et le caractère quinteux de la toux, qui aurait été coqueluchoïde et non point coqueluchienne. Mais nous ne pensons pas qu’il en ait été ainsi : s’il ÿ a eu irritation du pneumogastrique, celleci n’aété sans doute que médiocre et ne peut être démontrée : les rapports qui unissaient le tronc nerveux aux ganglions voisins n'étaient pas assez intimes pour laisser supposer une altération du nerf; en aucun point, celui-ci n'était comprimé ni envahi par le processus inflammatoire périganglionnaire; du reste, s’il en avait été ainsi, il n’y aurait eu aucune raison pour que la localisation infectieuse nécrosante se limitât à un seul lobe : les trois lobes du poumon droit auraient présenté des lésions de même nature.
Cherchons donc un mécanisme plus précis, mieux appuyé sur les résultats de l’examen anatomique. Il nous semble que Ja simple inspection de la figure 10, qui représenteaussi scrupuleusement que possible, malgré une schématisation nécessaire, les rapports des ganglions et du pédicule du lobe moyen, inspire à l'esprit Le moins prévenu l’idée d’une certaine relation pathogénique entre la situation du ganglion pédiculaire et la lésion énorme du tissu voisin. Le plexus nerveux péribronchique, destiné au lobe, est évidemment compromis dans ses fonctions, dans son existence même, par ces ganglions confluents dont la dégénérescence fibreuse et caséeuse infiltre tout le pédicule. Ce plexus est détruit même, en un certain point, puisqu'il ne reste du pédicule que ce ganglion-moignon, qui, par un singulier hasard, reste seul en face de son œuvreïde destruction.
Assurément ces ganglions caséeux sont eux-mêmes les
TT
témoins d'une infection primitive du lobe dont ils dépendent; un foyer primitif, ancien, peut-être solitaire comme celui que nous observons dans lé lobe inférieur, en tous les cas impossible à retrouver, a dû, à une époque antérieure plus ou moins reculée, infecter silencieusement la chaîne ganglionnaire lobobroncho-trachéale ; jusque-là rien de plus simple, de plus classique : la tuberculose pulmonaire du jeune âge nous en fournit de quotidiens exemples. Sur ces entrefaites surviennent des infections intercurrentes, bronchite, varicelle; ont-elles joué un rôle dans le réveil de la tuberculose? Nous ne pouvons l’affirmer, mais la chose est au moins vraisemblable. Quoi qu'il en soit, c’est de cette surinfection ajoutée que date la nouvelle poussée tuberculeuse; c’est à son intervention qu'on doit attribuer les profondes altérations qui se développèrent dans le lobe moyen du poumon droit. Là, sans doute, le ou les tubercules primitifs ont ensemencé le lobe dysnervé par la compression ganglionnaire; une évolution rapide de la lésion spécifique, soit sous forme d'infiltration granulique, soit plutôt sous forme d’hépatisation tuberculeuse, s’est déclarée sur ce terrain privé de ses défenses; à l'infection bacillaire s’est associée l’infection banale par les micro-organismes vulgaires et les saprophytes; de cette association, rendue prospère par les qualités mêmes du terrain énervé, est résulté ce travail de mortification, de nécrose totale et de suppuration fétide, voisine de la gangrène ‘.
Il s’est produit ici un phénoméne analogue à celui que détermine le bistournage septique d’un organe pédiculé : la ligature est remplacée dans Je cas présent par un étranglement ganglionnaire.
1." L'examen bactériologique du liquide de la cavité nécrosée n’a pas été fait, étant donné le délai de l’autopsie qui lui aurait enlevé une partie de sa valeur (26 heures après la mort) ; mais l'odeur quasi-gangreneuse du liquide pulmonaire, rapprochée de la fétidité de l’halcine, permettent d'affirmer l'association de la tuberculose et des bactéries de la putréfaction.
OBSERVATION VIII (Personnelle)
(Service de M. le D' HurineL.)
Rougeole ; bronchopneumonie à foyers multiples. — Autopsie : Adénopathie trachéo-bronchique confluente; étranglement de plusieurs conduits bronchiques par les ganglions intrapulmonaires : infection bronchopneumonique dans le domaine des bronches comprimées ; deux foyers coniques de gangrène.
Caillou, Gaston, âgé de 16 mois, entre au pavillon des Rubéoleux, le 19 janvier 1896.
Rougeole simple, sans complications : T — 390,6 ; 380,8.
Le 24. — Défervescence.
Le 25. — Otite de l'oreille gauche, accompagnée pendant une huitaine de jours d’un léger état fébrile : T — 38°,2; 37,8.
Du 1° au 3 février. — Élévation de température : bronchopneumonie droite (souffle, râles, surtout au sommet); dyspnée.
Le 6. — Diarrhée (3 selles par jour); l'infection bronchique s'étend à gauche (ràles de bronchite à la base). Vomissements.
Le 8. — Les râles s'étendent des deux côtés à presque toute la hauteur des deux poumons : il subsiste un foyer soufflant au sommet droit.
Le 19. — Eruption pemphigoïde au cou et à la face. Diarrhée persistante; amaigrissement.
Le 16. — Un nouveau foyer de bronchopneumonie se dessine au
milieu de l'infection bronchique généralisée : du souffle, de nombreux râles sous-crépitants s'entendent au sommet gauche, symétriquement placés par rapport au foyer du sommet droit. Aux bases, les bruits respiratoires sont couverts par de gros râles humides, presque gargouillänts.
Le 19. — Même état. Les deux foyers du sommet se ramoilissent; les bruits y sont humides, à grosses bulles.
Depuis huit jours, la température oscille entre 40°,6 et 39°,2. L'enfant maigrit rapidement; les selles sont toujours diarrhéiques.
Purpura abdominal.
Le 21. — Mort.
Autopsie (Médiastin et poumons). — Ganglions. — L'adénopathie médiastine est caractérisée ici plutôt par la multiplicité des ganglions atteints que par le degré de leur hypertrophie (fig. 11).
À gauche, les groupes juxtatrachéal et sus-bronchique comprennent cinq ou six ganglions arrondis, durs, de la grosseur d’un pois ou d’une petite cerise, nettement distincts les uns des autres; à la
coupe, ils présentent une surface homogène, d'aspect lardacé : un seul de ces ganglions, situé en dehors, a subi la dégénérescence caséeuse. — Le groupe sous-bronchique est formé de trois petits ganglions de consistance duré sans tubercules visibles. — En dissé-
FrG. 14. — Coupe transversale des poumons de Caillou (Obs. VII).
Les altérations nerveuses, déterminées par l'hypertrophie sclérèuse: et la cohésion des ganglions péribronchiques, portent sur les plexus nerveux qui entourent les bronches, en particulier les bronches des lobes inférieurs (groupes ganglionn. 2 et 3), qui sont totalement envahis par une bronchopneumonie pseudolobaire (B Pn), atteignant à droite le degré de l'hépatisation grise suppurée (B Pn S). Deux bronches secondaires des lobes supérieurs, étranglés à leur base par des ganglions hypertrophiés (1) ou caséeux (4), conduisent à deux foyers coniques de nécrose gangreneuse (N et N') — Les bronches respectées par la compression ganglionnaire correspondent à des zones de parenchyme sain (sauf les deux languettes inférieures des lobes sup. g, et moyen, qui présentent deux foyers circonscrits de dilatation bronchique suppurée).
quant le hile, on remarque que les ganglions des pédicules lobaires sont plus nombreux, plus gros qu'à l’état normal : ils forment des amas compacts autour des bronches lobaires, surtout autour de la bronche supérieure, qu'ils étreignent étroitement (fig. 14, 1, 2) : la coupe de ces ganglions est unie, leur tissu est dur, lardacé, leur couleur jaune pâle, rappelant les caractères du lymphadénome;
‘aucun d’eux ne renferme de tubercules apparents ni de noyaux de Caséification.
Le groupe du V bronchique est représenté par un gros ganglion -multilobé, de consistance plus molle que les précédents et forte- -ment congestionné. ;
À droite, l’'adénopathie est moins étendue, mais elle donne lieu à des lésions de voisinage importantes. Le long de la trachée s’échelonnent quelques ganglions indurés; le plus inférieur, immédiatement au-dessus de la bronche, est caséeux. Les trois pédicules lo- -baires présentent une disposition différente : ceux du lobeinférieur -et du lobe moyen ne renferment pas de ganglions malades, ou du moins ceux-ci ont gardé leurs dimensions et leur mollesse normales (fig. 11, 3); au contraire, on trouve autour de la bronche supérieure un ganglion caséeux volumineux, intimement adhérent au conduit aérien par du tissu fibreux et entourant les deux tiers de sa circonférence (fig. 11,4). -
Nerfs. — Le tronc du PnG gauche et ses filets pulmonaires destinés au plexus n'ont subi de la part des ganglions voisins aucune lésion appréciable; leur adhérence est à peine augmentée en certains points et on ne peut admettre aucune compression.
Il ne doit point en être ainsi du plexus nerveux péribronchique du lobe supérieur qui est incontestablement endommagé par la cohésion des ganglions indurés autour du conduit aérien.
Le tronc du PnG droit est libre dans tout son trajet; mais la remarque que nous venons de faire pour le plexus péribronchique du lobe supérieur gauche s’applique plus nettement encore à celui du lobe supérieur droit; la disposition enveloppante et adhérente du ganglion caséeux autour de la bronche compromet assurément l’innervation du lobe correspondant.
Poumons. — Lies lésions des deux poumons sont remarquables aussi bien par leur gravité que par leur symétrie.
Le lobe supérieur du poumon gauche est divisé en quatre zones : la première; correspondant à la région du sommet, est relativement saine : le tissu est aéré, souple, crépitant, peu sanguin, les bronches ne sont ni dilatées, ni suppurées; une seconde zone, sous-jacente à la précédente, répond au tiers moyen du lobe : elle est occupée par un vaste foyer de pneumonie suppurée, simulant un véritable abcès pulmonaire (fig. 11, N); la surface de l'organe àce niveau est molle, fluctuante, dépressible ; sectionné en travers, le foyer revêt une disposition conique à sommet tourné vers le hile : il correspond évidemment à l'épanouissement ramifié d’une bronche de second ordre; son contenu est un liquide épais, roussâtre, chargé de débris né-
crosés, dégageant une odeur fétide; la cavité n’est pas limitée par une membrane pyogénique comme les cavernes tuberculeuses, elle est la résultante informe de la nécrose diffuse du parenchyme et ressemble plutôt à cet égard à une cavité de gangrène pulmonaire ; — au-dessus de la zone mortifiée et suppurée, le tissu pulmonaire reprend rapidement son aspect normal; — mais dans la région la plus déclive du lobe, c’est-à-dire dans l'épaisseur du bord flottant, se montrent des lésions profondes témoignant d’une infection déjà ancienne : il existe à ce niveau un foyer circonscrit de dilatation bronchique suppurée, au milieu d’un noyau d’hépatisation rouge ; les cavités bronchiques sont fortement dilatées, et forment de véritables petites cavernes ramifiées, remplies de pus franc (fig. 11, D, B). |
Le lobe inférieur est le siège d’une bronchopneumonie mamelonnée, entée sur une bronchite chronique, si on en juge par les travées scléreuses qui enveloppent les ramifications bronchiques; chaque bronchiole laisse perler sur la coupe une gouttelette de pus.
On peut dire que les lobes supérieur et moyen du poumon droit, considérés dans leur ensemble, présentent des lésions symétriques par rapport à celles du lobe supérieur gauche. Mêmes zones superposées de haut en bas : d’abord une région saine, au niveau du sommet, puis un foyer conique de pneumonie nécrosante gangreneuse, identique au foyer décrit ci-dessus, puis une zone saine répondant à la moitié supérieure du lobe moyen, enfin un noyau de pneumonie farci de dilatations bronchiques suppurées dans la languette inférieure de ce lobe.
Le lobe inférieur est également envahi par une broncho pneumonie mamelonnée, avec pus bronchique; dans la partie interne et inférieure de ce lobe, la pneumonie a atteint le stade d’hépatisation grise infiltrée de pus.
Disons en terminant que l’examen macroscopique du parenchyme pulmonaire ne nous a pas révélé le ou les foyers tuberculeux primitifs, qui justifieraient la présence des trois ganglions caséeux trachéo-bronchiques; peut-être ces noyaux ont-ils disparu au milieu des foyers de nécrose suppurée? peut-être sont-ils représentés par les cavités bronchiques dilatées que nous avons décrites dans les languettes lobaires des deux poumons ?
Bactériologie (Résumé). — Ensemencements 16 heures après la mort.
En dehors de quelques colonies de pneumocoque (repiquées et vérifiées) et de colibacille, obtenues avec le sang du cœur, toutes les cultures sur gélose (pus de l’abcès pulmonaire, sang du cœur,
Are
pus bronchique) ont fourni d’abondantes colonies d’une espèce qui correspond, par ses caractères morphologiques et biologiques, au « Proteus de la gangrène pulmonaire », décrit par Bapès'. Les colonies se développent rapidement sur gélose, sont épaisses, blanc jaunâtre, non étalantes, inodores; elles donnent un bâtonnet court, large, trapu, aux extrémités arrondies, parfois épaissi en son milieu, souvent renflé en forme de massue ou de bouteille; cette bactérie se colore bien par le Gram. Le repiquage sur gélose a donné le même bâtonnet, disposé en colonies plus petites, ressemblant à des colonies de streptocoques ?.
Résumé et interprétation. — Sans vouloir analyser le mécanisme infiniment complexe de cette infection, ni en élucider les facteurs multiples, ce qui ne pourrait être tenté qu’à force d’hypothèses, nous désirons seulement attirer l'attention sur la coexistence de deux foyers de pneumonie gangreneuse et de compression péribronchique. La topographie des foyers nous montre une certaine systématisation dans le processus de mortification; ils ont l’un et l’autre la forme conique ou pyramidale, répondant à la distribution ramifiée d’un tronc bronchique. Comment ne pas supposer, en présence de ces faits et de | l’existence bien évidente d’une compression des plexus nerveux péri bronchiques, que l'infection, quelle qu’elle fût, bacillaire, staphylococcique, pneumococcique ou saprophytique, n'ait été influencée dans sa localisation spéciale et dans la gravité de son évolution par un trouble nerveux; à nos yeux, l'hypothèse n’est point aventureuse ; nous la préférons sans aucun doute à l'opinion qui ferait des lésions précédentes des localisations purement fortuites, indépendantes de toute intervention nerveuse.
1. BaBËs. Progrès médical roumain, 6 avril 1889. 2. Une ponction du poumon faite pendant la vie avait fourni quelques colonies de staphylocoque doré et des colonies du proteus ci-dessus décrit.
OBSERVATION IX (Personnelle)
(Service de M. le Dr Hurine.)
Rougeole; otite; pneumonie droile à double foyer. — Autopsie : Adénopathie trachéo-bronchique volumineuse ; compression, par les ganglions caséeux, de deux bronches secondaires du poumon droit : hépatisation pneumococcique, correspondant aux territoires de ramification de ces deux bronches.
Laffitte, Marie, âgée de 3 ans, entre dans le service de médecine de l’hospice des Enfants-Assistés, le 3 décembre 1895.
La fillette est chétive, maigre, mais ne présente pas de signes d'affection viscérale ; elle est placée dans le service de l’infirmerie, parce qu'elle est atteinte de vulvite et d’abcès cutanés multiples. Ceux-ci ne paraissent pas relever d’une infection bien virulente ; ils sont peu nombreux, évoluent sans réaction générale, comme les abcès sous-cutanés vulgaires des enfants du premier âge; l'examen -bactériologique de leur contenu montre qu'il s’agit, suivant la règle, d’une infection tégumentaire par le staphylocoque doré.
Le neuvième jour de son entrée, l’enfant commence à avoir de la fièvre ; celle-ci augmente peu à peu, s'accompagne de catarrhe bronchique et oculaire; une éruption rubéolique se manifeste le 43° jour (Temp. : 40°).
Le 17 décembre. — Au cours de la rougeole, otite droite, de moyenne intensité.
Du93 au 27. — La rougeole est terminée, l’apyrexie est complète ; examen des poumons ne révèle rien d'anormal ; il ne subsiste de l'infection cutanée primitive que quelques petits abcès du cuir chevelu.
Le 29. — Reprise de la fièvre (Temp. : 39°,2); en même temps, apparaissent des signes d'infection pulmonaire : ràles sous-crépitants fins et souffle à la base droite.
Le8 janvier. — Après une défervescence progressive de la poussée bronchopneumonique, la fièvre reparaît brusquement et plus vive que jamais. La température monte à 40°,6 et reste élevée; l’enfant est abattue dans la journée , le visage congestionné, la respiration dyspnéique. Il est évident qu'une nouvelle infection plus sévère s’est développée dans l'appareil pulmonaire. L’auscultation révèle un foyer de pneumonie à souffle tubaire, occupant les deux tiers inférieurs du poumon droit.
Du 8 au 16. — La pneumonie suit son cours; la fièvre est élevée et cède à peine à la balnéation froide. Les abcès cutanés ont reparu,
LE pag
surtout au cou et sur le cuir chevelu. Tout le tégument cranien est infiltré d’ædème péri-inflammatoire.
Du 17 au 30. — Les infections multiples auxquelles l'enfant est: soumiseont amené une cachexie grave ; la petite malade est absolument émaciée; elle ne se nourrit pas; la fièvre, sans être aussi intense qu'au début de la pneumonie, oscille entre 37°,5 et 380,5. Le. foyer pneumonique de la base ne s’est pas résolu ; le souffle persiste.
Le 31.— Une nouvelle poussée fébrile annonce un nouveau foyer d'infection pulmonaire ; RNA localisé au sommet du poumon droit, donne le coup de grâce à l’enfant, qui succombe, le 4 février.
Autopsie (Médiastin et poumons). — Ganglions. — On découvre une adénopathie tuberculeuse assez étendue, siégeant exclusivement sur le système des ganglions trachéo-bronchiques droits. Tous les ganglions gauches, du larynx au hile, sont normaux ou simplement congestionnés, sans traces de ‘tuberculose.
A droite, on note de haut en bas (fig. 12) :
1° Un gros ganglion (1), appartenant à la chaine prétrachéale, de la grosseur d’une olive, renfermant un foyer bien limité de dégénérescence caséeuse sèche, ancienne.
2° Un ganglion allongé (2), situé en arrière du précédent et contre lui, du volume d’une amande, contenant deux ou trois foyers caséeux ; c'est contre ce ganglion, appliqué sur lui par la plèvre, que descend le pneumogastrique droit, qui ne parait pas comprimé.
3° Un gros ganglion (le sous-bronchique droit), plus volumineux que les précédents, renfermant deux foyers caséeux et plusieurs noyaux dégénérés, tous anciens, secs, sans semis de tubercules jeunes (3).
4° Des ganglions intrapulmonaires, dont les lésions et la disposition doivent particulièrement attirer notre attention.
C’est d’abord un ganglion caséeux (4), étroitement appliqué contre la division supérieure de la bronche du lobe supérieur et situé dans l'épaisseur du pédicule lobaire, à un centimètre environ du hile; ce ganglion correspond à un vieux tubercule solitaire, découvert dans le sommet (T).
Ce sont aussi six ou sept ganglions caséeux (5), agglomérés par une gangue périadénitique, massés dans l'épaisseur du pédicuie du lobe inférieur, embrassant étroitement deux des divisions de la bronche et ne respectant que la division inférieure; cette masse’ ganglionnaire est intimement adhérente aux conduits aériens, elle étrangle manifestement la partie du pédicule où elle se trouve encastrée ; l’origine de son infection bacillaire se trouve dans un tubercule solitaire enkysté et crétifié, situé dans le bord inférieur du
lobe (T').
Deux ganglions de volume moyen occupent la partie interne et inférieure du pédicule pulmonaire; ils ne sont pas tuberculeux, mais simplement congestionnés. \
Nerfs. — Le pneumogastrique gauche n’a subi aucune compression : libre d’adhérences, simplement contigu à des ganglions congestionnés, ce nerf est ici hors de cause. Le pneumogastrique droit côtoie la chaine caséeuse prétrachéale et contracte des adhérences
F1G. 12. — Coupe transversale des poumons de Laffitte (Obs.1X).
Le pneumogastrique gauche est indemne; le droit, simplement accoté au ganglion caséeux 2, ne paraît pas altéré. — Les lésions nerveuses portent sur les plexus péribronchiques qui entourent la première division de la bronche supérieure droite (ganglion 4) et les divisions supérieures de la bronche inférieure (ganglions 5); les deux territoires pulmonaires correspondant à ces bronches comprimées sont transformés en deux blocs d'hépatisation pneumococcique, tandis que les autres parties, respectées dans leur innervation, sont à peine infectées (B Pn) ou saines (poumon gauche, lobe sup.).
T et T', les deux tubercules primitifs enkystés, source de l'infection ganglionnaire.
avec le ganglion 2, auquel il est appliqué par le feuillet pleural; plus bas, ilaffecte des rapports analogues avec le ganglion sous-bronchique droit. En ces différents points, les connexions du nerf et des gan-
glions malades ne sont pas assez intimes pour qu’on puisse eninférer Ja production d’altérations nerveuses.
Il n’en est pas de même des plexus péribronchiques qui ont subi une atteinte sérieuse de la part des ganglions 4 et 5. Le ganglion 4, par son accolement intime avec la division supérieure de la bronché du lobe supérieur, comprime et désorganise le plexus épanoui autour de ce conduit. Quant au groupe de ganglions 3,sonagglomération serrée, la densité de sa gangue fibreuse périphérique ne permettent pasde douter qu'il ait intéressé d’une façon notable les filets nerveux qui le traversent,lelongdesdeuxdivisionssupérieuresdelabroncheinférieure.
Poumons. — Le poumon gauche est sain : son lobe supérieur, aéré, emphysémateux, sans tubercules ni foyers bronchopneumoniques, est pour ainsi dire normal.
Le lobe inférieur est congestionné dans ses ee postérieures : à ce niveau, les bronches sont infectées et quelques ramifications fines laissent sourdre une gouttelette de pus; quelques lobules sont atélectasiés; d’autres, adjacents aux bronches moyennes, sont le siège d'une bronchopneumonie lobulaire peu avancée.
Le poumon droit est le siège d’une infection étendue et complexe, dont la topographie est des plus intéressantes ; disons d’abord que la trilobation de ce poumon est imparfaite : lé lobe moyen et le lobe inférieur sont confondus en un seul.
Considéré dans son ensemble, ce poumon présente des lésions macroscopiques ressortissant à trois infections :
1° L'infection {uberculeuse, représentée par deux tubercules anciens, enkystés, à contenu pâteux comme du mastic, situés l’un au sommet du lobe supérieur, l’autre dans le bord du lobe inférieur; ces deux nodules, indices d’une localisation bacillaire qui est restée circonscrite sans infecter le parenchyme voisin, ont été les facteurs de l’adénopathie du hile et du médiastin; au tubercule supérieur T correspond le ganglion juxtabronchique 4; au tubercule inférieur T le groupe ganglionnaire ÿ.
20 Une infection pneumococcique, caractérisée par deux zones d'hépatisation rouge typique, Pn et Pn’: ces deux zones, nettement circonscrites, ont une disposition systématisée dont on peut se rendre compte sur la figure 12; l’une et l’autre correspondant d'une façon remarquable aux portions du pédicule bronchique que nous avons vu comprimées ou étranglées par les ganglions caséeux interbronchiques. La nature de l'infection est démontrée ici par l’aspect de lalésion (hépatisation type, tissu dense, grenu, plongeant; moules fibrineux bronchiques) et par l'examen bactériologique qui a révélé le pneumocoque.
3° Une infection banale, indéterminée, occupant les autres parties du poumon droit et représentée par de la suppuration bronchique,,. et des petits foyers de bronchopneumonie lobulaire, sans hépatisation massive, BPn.
Résumé et interprétation. — L'interprétation du fait que nous venons de relater est assez simple ; il suffit de jeter un coup d'œil sur le schéma qui représente la disposition de l’adé- nopathie tuberculeuse et la topographie des lésions pulmonaires pour être frappé de la répartition systématisée d’une des infections, de la plus récente et la plus aiguë, l'infection pneumococcique.
La tuberculose, dans le cas présent, est restée limitée dans le poumon à ses deux foyers d’inoculation primitifs : l’infection bacillaire, sans se répandre dans le parenchyme pulmonaire, a simplement envahi, suivant la règle, les ganglions lymphatiques correspondants, Cette adénopathie, devenue la lésion principale, a évolué lentement, insidieusement, atteignant par son hypertrophie et sa périadénite fibreuse les organes qu’elle avoisine, en particulier les plexus nerveux péribronchiques.
Survient une rougeole, c’est-à-dire l’occasion d'infections faciles dans le territoire pulmonaire : parmi les agents microbiens introduits dans l'arbre aérien, à la faveur de la pyrexie et du catarrhe qui l'accompagne, se trouve un pneumocoque virulent ; un terrain de moindre résistance est préparé, du fait des altérations nerveuses déterminées par l’adénopathie, et ce terrain, que dessine la distribution systématique des plexus lésés, est précisément celui que nous trouvons envahi par le pneumocoque. En dehors des deux zones dysnervées, il existe bien des traces d'infection banale par les pyogènes, mais la contamination spécifique par le pneumocoque est bien circonscrite et se superpose exactement au territoire troublé dans son innervation. Dans chacun des deux lobes, cette particularité s’observe avec la même netteté : le mécanisme de sa produc-
tion nous paraît inexplicable sans l'intervention d’une influence nerveuse.
OBSERVATION X (Personnelle)
(Service de M. le D' HurineL.)
Bronchopneumonie et tuberculose. — Autopsie: Adénopathie trachéo-bronchique. très étendue, comprimant les pneumogastriques : bronchopneumonie banale correspondant aux parties du poumon troublées dans leur innervation.
Léry, Ernest, âgé de 20 mois, entre dans le service de médecine de l’hospice des Enfants-Assistés, le 26 octobre 1895.
L'enfant esttombé brusquement malade et l’ascension rapide de la température (39°,5 le premier jour, 40° le troisième) fait craindre, en l’absence de toute angine, une phlegmasie pulmonaire. Du reste, on entend, par l’auscultation, quelques ràles sous-crépitants disséminés dans le tiers inférieur du poumon gauche.
Le 29. — Temp. : 40°,2; 39°5. Dyspnée intense. Extension des râles à tout le poumon gauche et respiration soufflante.
La toux est fréquente et revêt les caractères de la toux coqueluchoïde (d’après les renseignements fournis par les parents, l’enfant aurait eu la coqueluche il y a neuf mois).
Le 3 novembre. — La bronchopneumonie s'étend à presque tout le ‘ poumon gauche; dans le tiers inférieur les ràles sous-crépitants sont abondants, à grosses bulles humides, éclatant sous l'oreille et accompagnés d’un souffle intense; dans le tiers moyen les râles sont encore nombreux et vont s’atténuant vers le sommet. A la base droite apparaissent quelques râles fins en bouffée, sans souffle.
Le 6. — Mêmes signes pulmonaires. L'état général est médiocre ; l’enfant se cachectise. — La toux reste spasmodique, en quintes longues, mais sans reprise. À la dyspnée se joint un tirage manifeste et de la cyanose. L'enfant est abattu, inerte, poussant de temps en temps des cris violents, isolés; — ni contractures, ni convulsions.
Le 10. — La bronchopneumonie occupe aujourd'hui les deux lobes du poumon gauche et les deux tiers inférieurs du poumon droit. La bouche est vernissée, luisante; la peau des genoux et des pieds sèche et croûteuse. Les selles sont mélangées, jaunes et vertes : l'enfant est dans un état grave.
Les bains froids (5 à 6 par jour) ne déterminent que peu d’effet sur la courbe de température, qui reste élevée (autour de 40°).
Le 12. — Prostration. Tirage bruyant.
Le 13. — Mort.
Autopsie (Médiastin et poumons). — Ganglions. — Un seul vieux tubercule solitaire (fig. 13, T), caché dans le bord inférieur de la base
du poumon gauche, a suffi pour infecter presque tout le système ganglionnaire trachéo-bronchique.
Nous pouvons, dans la description des ganglions malades, suivre la voie même qu'a prise l'infection.
Les premiers ganglions touchés sont ceux dulobeinférieur gauche ; on en rencontre cinq ou six, plus ou moins volumineux, mais
F16. 13. — Coupe transversale des poumons de Léry (Obs. X).
Les lésions nerveuses déterminées par l’adénopathie trachéo-bronchique portent sur le tronc du pneumogastrique gauche avant l'émission des filets pulmonaires (ganglions 2), sur les plexus péribronchiques des bronches du poumon gauche (ganglions 1) et sur le tronc du pneumogastrique droit (ganglions 3), à mi-hauteur de l'émission des filets pulmonaires. Toutes les parties des poumons, tributaires des nerfs lésés, sont envahis par la bronchopneumonie (B Pn); seul a échappé le lobe supérieur droit, dont l'innervation ne paraît pas compromise.
T, tubercule primitif, ayant déterminé l'infection bacillaire ascendante; F, petit foyer caséeux; Cav, cavernules.
tous caséeux, jalonnant la voie lymphatique ascendante infectée par les bacilles; au pédicule même du lobe pulmonaire, les ganglions sont plus confluents et la tuberculisation porte non seulement sur les glandes du lobe inférieur (1), mais aussi sur celles du lobe supérieur immédiatement voisines (2). Autour de la grosse bronche et le
long de la trachée, les ganglions s’échelonnent, plus volumineux, toujours caséeux à leur centre.
L'infection ne s’est pas limitée au côté gauche, c’est-à-dire au côté du foyer parenchymateux primitif. Au niveau de la bifurcation bronchique, elle a gagné, par les anastomoses lymphatiques, d’abord les ganglions interbronchiques, qui sont représentés ici par un énorme noyau caséeux (2), puis la chaine trachéo-bronchique droite (5 et 5).
La figure 13 montre bien cette disposition : elle indique également que, du côté droit, les ganglions intrapulmonaires, situés en dehors du courant infectant, sont restés seuls indemnes de tuberculose.
Nerfs.—La confluence des ganglions malades etle développement intense de leurs lésions, surtout de leur lésions périadénitiques, ont eu pour conséquence d’intéresser le système nerveux d’une façon importante.
Le PnG gauche est épargné par les ganglions supérieurs, qui ne contractent avec lui que des adhérences lâches, inoffensives; mais il s’insinue bientôt au milieu d’une masse compacte formée de gangiions caséeux unis par du tissu fibreux; et là on le suit avec peine par la dissection : toute la portion du nerf qui correspond au lieu d'origine de ses filets pulmonaires est étouffé par l’adénopathie; le tronc nerveux est lui-même aplati par la compression et son périnèvre est intimement adhérent à la coque des ganglions qu'il côtoie.
Le PnD droit est respecté jusqu’à la hauteur de la bronche et de son tronc libre se détachent les premiers filets pulmonaires qu’on peut suivre jusqu’au pédicule du lobe supérieur; mais il est englobé par la grosse masse caséeuse qui est sous-jacente à la bronche et tellement confondu avec elle qu’on ne peut l’en détacher ni retrouver par la dissection les filets nerveux destinés aux lobes moyen et inférieur.
En somme, les deux troncs des vagues sont intéressés par l’adénopathie, et leurs filets pulmonaires sont manifestement compromis par les lésions ganglionnaires; seuls les filets destinés au lobe supérieur du poumon gauche sont dégagés de toute connexion morbide; aucune adhérence, aucune compression n’est appréciable à leur niveau.
Poumons. — Le lobe inférieur du poumon gauche est envahi dans sa totalité par une bronchopneumonie mamelonnée parsemée de foyers suppurés; toutes les petites bronches laissent sourdre à la coupe une gouttelette de pus; le tissu pulmonaire est dense, hépatisé; il plonge rapidement au fond de l’eau. On trouve en outre un
tubercule solitaire, enkysté, rempli de matière caséeuse sèche’, situé dans le bord inférieur du lobe : autour de lui il n’existe pas de diffusion tuberculeuse récente; le foyer caséeux est séquestré, de date ancienne, sans retentissement sur les régions voisines. De ce: noyau primitif était partie l'infection lymphatique, dont nous avons décrit la remarquable extension à tout le système ganglionnaire trachéo-bronchique. Entre le tuberculesolitaire T et les premiers ganglions caséeux intralobaires, nous trouvons un petit foyer circonscrit F, également caséeux, dont nous ne pouvons préciser l’origine : estce un ganglion avancé ? ou n’est-ce pas plutôt un tubercule enkysté, qui se serait développé sur le trajet d’un lymphatique juxtabronchique à l'époque de l'infection primitive ? Peu importe du reste; ce foyer est, par son siège et l’âge de sa lésion, évidemment lié au développement du tubercule solitaire, au même titre que toutes les lésions tuberculeuses des ganglions sous-jacents.
Le lobe supérieur n’est que partiellement atteint de Don pneumonie, ou du moins les lésions sont plus manifestes dans les deux tiers inférieurs; le sommet est encore aéré, souple, sans pus bronchique; le tissu surnage.
Le lobe inférieur du poumon droit est occupé par une ‘bronchopneumonie à foyers multiples suppurés; le tissu pulmonaire, même dans les points où il n’est point infiltré de pus, est dense et plonge au fond de l’eau; les bronches sont généralement dilatées et remplies de pus. Dans ce pus on peut colorer d'innombrables bactéries, mais on ne décèle, par les méthodes appropriées, aucun bacille tuberculeux.
Le lobe moyen offre les mêmes lésions que le lobe inférieur : bronchopneumonie à suppuration infiltrée, avec dilatation modérée des bronches; bactéries variées dans le pus bronchique; pas de bacilles.
Le lobe supérieur se distingue par sa relative intégrité : en vérité, il a déjà subi un début d'infection et ses bronches de moyen ordre renferment un mucus puriforme qui contient des bactéries; mais contrairement à ce que nous avons vu dans les autres régions du poumon et dans le poumon opposé, l’infection ne semble pas encore avoir atteint le système des petites bronches et le lobule. En tous cas le tissu pulmonaire de ce lobe est souple, aéré, à peine congestionné et tout fragment qu'on en détache surnage comme du tissu sain; on n’y découvre aucun noyau d’hépatisation, encore moins de suppuration interstitielle, comme dans les autres lobes.
