LE BACILLUS RAMOSUS EN ASSOCIATION DANS LES AFFECTIONS GENERALES

Dans les observations qui vont suivre, le rôle propre du Bacillus ramosus semble avoir été plus actif, provoquant des infections générales grâce à ses associations avec divers germes. Sa faculté de symbiose a déjà été vue précédemment dans les affections locales lorsqu'il s’associait à un streptocoque hémolytique pour donner une gangrène gazeuse.

Déjà Statzova, Sutorisova et Krotachivil ont rapporté une observation isolée de septicémie chronique à Bacillus ramosus associé à un streptocoque à point de départ focal: lymphangite du pied avec abcès multiples du membre inférieur.

Nous allons rapporter six observations du même ordre.

Ramosus et entérocoque découverts au cours d'un infarctus pulmonaire.

(Obs. de BoEz.)

La malade présente une phlébite ancienne de la jambe

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gauche, compliquée à un moment donné d'un infarctus pulmonaire. Cette malade ne présentait qu’une réaction fébrile légère (37°8 à 38°). Une première hémoculture permit d'isoler simultanément le Bacillus ramosus, Bacillus perfringens et l’entérocoque. Une seconde hémoculture pratiquée quatre jours plus lard montra la persistance d’une bactériémie à Bacillus ramosus et entérocoque. Il ne semble pas exagéré d’attribuer aux germes du sang les accidents phlébitiques observés, encore qu'il soit impossible d'apprécier la part respective de chacun.

Ramosus et entérocoque découverts dans le pus d'un abcès sous-phrénique. — Hémoculture positive au seul ramosus.

(Obs. de BOEz.)

Mme S.. est admise à l’hôpital le 20 février 1926, se plaignant depuis quelques jours de douleurs dans l'hypochondre droit. Le teint est subictérique, le foie augmenté de volume, un peu douloureux à la palpation. La température est de 38°5 le soir, avec des urines albumineuses, sans sucre, de teinte acajou, contenant des pigments ; de plus une hyperleucocytose à 14.500.

Au cours des jours suivants, la température se mainüent oscillant entre 37°5 et 38°5.

Une première hémoculture pratiquée le 22 février permet d'isoler du sang le Bacillus ramosus à raison de 15 colonies pour 10 ce. de sang ensemencés. Une deuxième hémoculture, faite le 26 mars, est négative.

Le 30, surviennent des symptômes d'abcès sous-phrénique droit qui est immédiatement opéré et drainé : le pus extrait contenait des Bacillus ramosus associés à de nombreux entérocoques. A la suite de l'intervention, la fièvre cède progressivement, l'état général s'améliore et la malade sort guérie à la fin du mois de mars.

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Ramosus et entérocoque dans une collection purulente. — Ramosus seul dans l’hémoculture, au cours d’une fièvre puerpérale.

(Obs. de BoEz.)

Mme S... accouche le 9 mars ; deux jours après, apparaissent des frissons avec une température à 39° ; les lochies sont fétides. Une hémoculture en milieu anaérobie donne, pour 10 cc. de sang ensemencés, des colonies innombrables de Bacillus ramosus. Au cours des jours suivants, la température oscille entre 38° et 39°, avec des urines albumineuses. Des injections de septicémine sont faites quotidiennement. Dès le 26, deux collections purulentes métastiques se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané des cuisses. Le 9 avril, lincision des abcès donne en abondance un pus à entérocoque. D'autres abcès se produisent les jours suivants dans la même région ; ils sont incisés le 24 ; .l’entérocoque est également isolé du pus.

A la suite de ces incisions la fièvre baisse et disparaît définitivement le 10.

Ramosus seul dans l’hémoculture au cours d’une fièvre puerpérale.

(Obs. de BOEz.)

Mme Sut… accouche normalement le 3 février 1926. Le 8 elle est prise de frissons violents pendant que la température monte à 38°5; les lochies sont fétides. L’hémoculture anaérobie en milieu solide de 10 ce. de sang donne d'innombrables colonies de Bacillus ramosus, sans autre germe d’association.

Au cours des jours suivants, la température oscille entre 37° et 38°5 et cède définitivement le 12.

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Flore plurimicrobienne, dont le ramosus, dans la sérosité d’une gangrène sénile. — Hémoculture à ramosus seul.

(A. GILBERT et A. LIPPMANN.)

Un homme âgé de 74 ans, le 3 octobre 1906 entre dans le service du Professeur Gilbert, à Broussais, pour une ulcération gangréneuse des deux derniers orteils du pied droit. L'état général se maintient les premiers temps, mais huit jours après l’entrée à l'hôpital, l'appétit se perd, le sommeil disparait et le 17 octobre apparaissent les premiers sympiômes d'un ictère.

A cette date, mise à part l’ulcération locale, offrant tous. les caractères de la gangrène sénile, avec l'odeur fétide spéciale, avec l'abolition des battements de la pédieuse, le malade présente tous les signes d’une toxiinfection profonde et généralisée : l’ictère est très marqué, sans décoloration des matières toutefois : les urines hautes en couleurs contiennent des pigments biliaires et de l’albumine ; les lèvres et les oreilles sont cyanosées ; le pouls irrégulier est à 120 ; la température atteint 39° et l’on note un léger délire.

Peu à peu les symptômes s’aggravent : une dyspnée assez intense apparaît ; l’albuminurie augmente tandis que s’efface l’ictère ; le délire s’exagère cependant que l'escharre gangréneuse gagne petit à petit la face plantaire, puis le talon. Le malade s'éteint dans le coma le 3 novembre, L'’autopsie malheureusement ne put êlre praliquée.

Recherches bactériologiques. — Entre temps, le 22 oclobre, avaient été prélevées un peu de la sérosité louche sourdant au niveau de la plaie el, d'autre part, une cerlaine quantité de sang de la circulation générale, puisé directement dans une veine du pli du coude et indireclement par ventouses scarifiées dans la région dor-

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sale, après antisepsie minulieuse de celle-ci ; les diffé-

rentes prises sont portées sur les milieux habituels aérobies et en gélose glucosée anaérobie par dilutions successives.

Les ensemencements pratiqués avec la sérosité de la plaie gangréneuse. donnèrent. lieu à une prolifération rapide et abondante de germes et sur milieux ordinaires

et sur tubes anaérobies. Par repiquage on put sueces-

sivement isoler en aérobiose : un staphylocoque blanc, un bacille présentant toutes les apparences du colibacille, quelques formes en spirochètes. En anaérobiose : un bacille très abondant poussant en 2 ou 3 jours, prenant le Gram, ne cultivant pas en gélatine, appelant dans la culture ultérieure la forme filamenteuse, tous caractères habituels du Bacillus ramosus.

Les cultures faites avec le sang du malade restèrent au. contraire entièrement stériles sur gélose et bouillon aérobies. Les tubes de gélose profonde seuls proliférèrent, ne donnant.d’ailleurs qu’une seule espèce de colonies plates et grisâtres, strictement développées au fond du tube. Les examens, microscopiques et les repiquages ultérieurs des colonies, les montrèrent uniquement formées de Bacillus ramosus. L’injection sous-cutanée de ces cultures,. effectuée à divers lapins, ne détermina qu'un léger œdème au point d’inoculation bientôt disparu sans laisser de traces. |

Ramosus seul dans le sang au cours d’une infection d'un type inhabituel à la suite d'un érysipèle de la face.

(A. LEMIERRE, J. REILLY et H. BLOCH-MICHEL.)

R.., 47 ans, charpentier, entre à | l'hôpital Claude- Bernard É 30 avril 1936, avec le diagnostic d'érysipèle.

Cet érysipèle a débuté brusquement le 22 avril par un frisson avec ascension de la température à 40° et par

Le 4e

l'apparition de placard caractéristique sur le nez, puis sur les joues. Dès le troisième jour, le sujet est traité par le sulfate de sulfamido-chrysoïdine ; la plaque érysipélateuse rétrocède et le 26 avril au matin la température tombe à 38°2. Mais le soir du même jour elle remonte à 39°4 et se maintient autour de 39° les jours suivants.

En même temps le sujet se sent très asthénique, puis apparaissent les arthralgies mobiles et fugaces, atteignant d’abord le membre inférieur droit, puis le gauche, puis le membre supérieur droit. C’est en raison de l’altération progressive de l’état général, contrastant avec la rétrocession de l’érysipèle, que le médecin traitant adresse le malade à l'hôpital Claude-Bernard où il est entré dans la soirée du 30 avril.

Il s’agit d’un sujet extrêmement obèse. Ce qui frappe immédiatement chez lui, c'est son état de prostration profonde. Son facies est sans expression, indifférent ; immobile sur le dos, le malade ne prête aucune attention à ce qui se passe et se dit autour de lui. Cependant il est assez lucide pour répondre aux questions qu'on lui pose. Il raconte notamment que depuis l'âge de 14 ans, il à souffert de nombreuses crises de R.A.A. dont la dernière remonte à 1933. Il est incapable de se mouvoir et de s'asseoir sur son lit, en raison de son état de faiblesse et non parce qu'il souffre. On ne trouve, en effet, chez lui que des arthralgies peu intenses intéressant les deux poignets et les deux coudes, sans aucune modification objective de ces jointures.

La température est à 39°5, le pouls à 80, régulier ; la respiration à 30 par minute, la T.A. à 16-10. L'examen des différents appareils est négatif. Le volume des urines est de 750 cc. en 24 heures. Elles ne contiennent ni sucre, ni albumine, mais de l’urobiline.

L’érysipèle a complètement disparu et il ne persiste qu'une desquamation de la face. Le malade présente des transpirations très abondantes. Il dit que c’est chez lui un phénomène habituel, même quand il est en bonne Santé. De même il raconte qu'il boit toujours très abondamment. Tourmenté par la soif depuis le début de sa maladie, il a continué à absorber beaucoup de liquides.

Le 1” mai, l’urée sanguine est à 1 gr. 10 ; les hémocultures aérobies et anaérobies sont stériles.

L'examen hématologique donne :

Globuleskrougesus ra 4.090.000 Giobulés blancs hrs 19.200 PORPANELITOMPR SEEN LAS ETC 80 % Poly. éosino. RAM ee net 0 PYMDHOCY ISA STEEL 12 % MOYERSE MONO METRE ee 4 D Gannisemonose Er EU 4 %

Le malade reçoit des injections intraveineuses de salicylate de soude à raison de 2 puis 4 grammes par jour, et par la bouche 3 comprimés de 0 gr. 50 de benzylamino-benzène-sulfamide par jour.

Le 5 mai, les douleurs articulaires ont complètement disparu, mais l’état général ne s’est pas modifié; la température oscille toujours autour de 39°. Le malade est plongé dans un véritable état typhoïde, la langue est humide et saburrale. Le pouls reste entre 80 et 90 par minute, avec 30 respirations à la minute. Aucun symptôme viscéral ne se manifeste. La diurèse s’est progressivement élevée et atteint 2 litres par 24 heures, sans glycosurie ni albuminurie ; les transpirations sont toujours abondantes.

Une nouvelle hémoculture en milieu anaérobie et aérobie est négative.

Le 8 mai, même état de prostration, avec une tempé-

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ralure oscillant autour de 39°. L'aucultation du cœur permet d'entendre un frottement péricardique assez intense à cheval sur les bruits du cœur, réalisant une sorte de bruit de va et vient perceptible au-dessus de la pointe, à gauche du sternum, sur une assez large surface. Le pouls est à 90, régulier ; la T.A. est à 20-10.

Une nouvelle culture est pratiquée en milieu anaérobie : au bout de 48 heures se développent quelques colonies de Bacillus ramosus.

Le volume des urines varie entre 2 lit. 600 et 3 litres en 24 heures, sans glycosurie ni albuminurie.

Le 10 mai, même état de prostration, avec température autour de 39, pouls à 90, respiration à 30, 2 lit. 500 d’urines sans glucose ni albumine, 0 gr. 49 d’urée dans le sang et 15 gr. 81 d’urée dans les urines et persistance du frottement péricardique.

À l'examen hématologique :

Glébules foukes. ex 2 4.780.000 Globuless blantss een 2e 23.000 Poly DERITO AE ARE 81,5 % POIY.HÉOSINOT NE RERNNEEE 15 % Poltnhasozs mr AS 0,5 % Lymphocyiess rc Te 6.

Moyens non, Re res Re :

GTA SON STE 39 %

Le 11 mai: hémocultures aérobie et anaérobie .négalives.

12 mai: même élal de prostralion avec 39° de température, le pouls à 100, la respiration à 40, la T.A. 17-8, el persistance de frottement péricardique. On constate à la base du poumon droit de la submatité et à l’auscullation, une respiration soufflante et de la peetoriloquie aphone.

13 mai: la matité de la base droite est plus franche ;

une ponction exploratrice ramène 5 ce. de liquide citrin, contenant 32 gr. 40 d’albumine pour 1.000. L'examen cytologique y montre quelques cellules endothéliales isolées, quelques globules rouges, des polynucléaires peu altérées et des lymphocytes en quantité prédominante.

L’ensemencement de ce liquide en milieux aérobie et anaérobie demeure négatif.

Le même jour, on constate la présence de glucose dans les urines : 44 gr. 76 par 24 heures pour 4 litres d'urines et absence d’acétonurie. ;

Les jours suivants, jusqu'au 7 mai, la température oscille autour de 39-39°8. Le malade demeure aussi prostré et adynamique. Le frottement péricardique persiste moins accentué, avec des variations d'intensité d’un jour à l’autre, -

La matité de la base droite est plus marquée ; un frottement pleural apparaît. |

Une ponction exploratrice, pratiquée le 16 mai, demeure sans résultat. |

La glycosurie tend à diminuer : 26 gr. 25 par 24 heures le 15 mai, 18 gr. 45 le 16 mai. La glycémie est à 3 gr. 27. Le malade recoit 10 unités d'insuline à chacun de ses deux repas, consistant d’ailleurs uniquement en fruits et en compotes, le malade refusant tout autre aliment, en raison de son inappétence.

Une culture en milieux aérobie et anaérobie, faite le 15 mai, demeure stérile.

A partir du 48 mai, la température commence à s’abaisser en Iysis. Elle tombe définitivement à 37° le 23 mai. Le malade sort progressivement de sa torpeur. Il parle, il s’assied sur son lit. L’appétit renaît. Comme la glycosurie a disparu et comme la glycémie est tombée à 1,95, on a cessé les injections d’insuline, on laisse le

malade, s’alimenter à son gré.

as 40 6e

Au bout de quelques jours, on constate le retour d’une glycosurie intermittente montant jusqu’à 2 gr. 02. Une simple réduction des hydrates de carbone permet de faire disparaître la glycosurie. Le malade reste polyurique avec 2 lit. 500 à 4 litres d'urines par 24 heures ; mais, à plusieurs reprises, on obtient très facilement une chute de la diurèse à 1 lit. 1/2 en restreignant la quantité des liquides ingérés, ce que le malade supporte sans aucune difficulté.

Le frottement péricardique et les signes pleurétiques disparaissent complètement au cours de la convalescence et le malade quitte l'hôpital le 3 juillet, en excellent état.

Dans le cas de la malade atteinte d’infarctus pulmonaire, comme le disait Boez, on peut accuser les germes du sang des accidents phlébitiques observés, mais on ne peut pas les attribuer au Bacillus ramosus seul.

Le cas de l'abcès sous-phrénique est encore plus typique d’une action du Bacillus ramosus conjuguée à un autre microbe puisque non seulement on l'a trouvé dans le sang, mais encore il a été mis en évidence avec de nombreux entérocoques dans le pus de labcès.

Dans le premier cas d'infection puerpérale on ne peut reconnaître le Bacillus ramosus comme étant l'agent principal, puisque les abcès métastatiques sont à entérocoques, on ne peut que lui reconnaître un rôle secondaire.

Le deuxième cas inciterait plus à lui reconnaître un rôle pathogène, étant donné la coexistence de

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l'accès initial et de l’envahissement du sang par le Ramosus seul, mais l'infection locale pluri-microbienne est peut-être capable à elle seule de déterminer ce tableau général.

L'observation de la gangrène sénile montre encore le rôle du Bacillus ramosus dans son association avec de multiples germes tant aérobies qu'anaérobies déterminant un état infectieux généralisé, avec passage du Bacillus ramosus dans le sang, auquel l’ensemble des phénomènes observés ne peut pas être uniquement rapporté.

La dernière observation montre qu’à la suite d’un érysipèle se développa chez le malade un état infectieux de quatre semaines et qui guérit spontanément sans séquelles. L'apparition, au cours de Pétat fébrile d’arthralgies et d’une détermination pleuropulmonaire, est assez conforme aux tableaux cliniques des septicémies dues aux anaérobies du même groupe que le Bacillus ramosus et notamment au Bacillus fundiliformis. L’allure bizarre des accidents morbides, l’intensité de l’état typhoïde, la péricardite sèche, la réaction pleuro-pulmonaire passagère, le diabète survenu en pleine période d’état, tout cela permet de soupçonner que l’agent responsable de la maladie a été un germe peu habituel ; et comme le seul germe qui ait pu être isolé de l’organisme a été le Bacillus romasus, il n’est pas défendu de lincriminer. c

La réunion de toutes les observations montrent que les bactériémies à ramosus contrastent essentielle-