DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC DE LA CHLOROSE

Toutefois, il est probable que nous ne connaissons pas encore, d'une manière suffisamment précise, tous les rapports de la dyspepsie avec les anémies. On comprend d'ailleurs, sous le nom général de dyspepsie, des états morbides très variables, tant sous le rapporte de leur origine que de leur gravité. Aussi les considérations précédentes ne sont-elles applicables qu'aux formes ordinaires de la dyspepsie. A côté d'elles, il en existe peut-être d'autres plus graves et capables de provoquer une anémie symptomatique considérable. Nous aurons l'occasion de reprendre cette intéressante question à propos de l'anémie dite pernicieuse progressive.

— Le diagnostic de la chlorose peut offrir de réelles difficultés lorsque cette maladie survient à l'occasion de la tuberculose. Les signes caractéristiques de la phtisie pulmonaire peuvent, en effet, rester douteux pendant un certain temps, alors que l'anémie chlorotique est manifeste. Nous reviendrons sur ce point, très important pour la pratique, à propos de la chloro-anémie tuberculeuse.

— ■ Il est encore une circonstance où le diagnostic présente une certaine difficulté. C'est lorsqu'il s'agit de décider, en présence de signes stéthoscopiques très prononcés du côté du cœur, s'il existe ou non une lésion cardiaque. On a publié un certain nombre de cas d'hypertrophie du cœur avec ou sans insuffisance mitrale fonctionnelle dans la chlorose (Gerhardt, Lewinski). Cette maladie peut donc à elle seule donner lieu à un certain nombre de signes appartenant en général aux maladies mitrales.

D'autre part, chez les sujets jeunes, atteints d'affection cardiaque, il n'est pas rare de trouver un degré assez prononcé d'anémie, c'està-dire un complexus pathologique dont nous aurons à tenir compte dans l'histoire de la chloro-anémie. Enfin, il importe de savoir que les affections cardiaques, même chez l'adulte, peuvent produire par elles-mêmes une anémie assez intense (anémie cardiaque symptomatique). Mais je n'ai rencontré jusqu'à présent cette anémie cardiaque avec lésions globulaires, que dans les affections aortiques et particulièrement avec un rétrécissement de l'aorte.

Ces derniers faits seront d'autant plus faciles à distinguer de la chlorose qu'ils concernent des sujets ayant souvent dépassé notablement l'âge de cette dernière maladie. Les affections mitrales d'origine rhumatismale ou autre produisent, au contraire, rare-

ment une altération notable des globules rouges. Chez les malades présentant les signes locaux d'une insuffisance mitrale l'existence d'une anémie notable et surtout de fortes lésions globulaires permet d'affirmer la chlorose; mais il sera parfois difficile de décider si les souffles cardiaques sont purement fonctionnels ou, au contraire, organiques, c'est-à-dire s'il s'agit d'une chlorose proprement dite ou d'une chloro-anémie cardiaque.

Dans les cas où la chlorose s'est accompagnée d'un souffle à la pointe simulant une affection mitrale, j'ai toujours constaté la disparition du souffle pendant le cours de la réparation sanguine, et je suis convaincu qu'il n'existait pas d'affection cardiaque proprement dite.

— Lorsque la chlorose est reconnue, le diagnostic de la forme offre rarement des difficultés. L'examen du sang permettra facilement de déterminer l'intensité de la maladie d'après le degré d'anémie. En cas de fièvre, l'absence de caractères phlegmasiques du sang et de toute détermination locale, le développement très prononcé des lésions globulaires, empêcheront de commettre toute erreur. Quand il y aura des phénomènes dyspeptiques accentués, on ne se hâtera pas de se prononcer sur l'importante question de savoir si la dyspepsie est simplement symptomatique de la chlorose ou bien un élément morbide surajouté et jusqu'à un certain point indépendant. Nous avons suffisamment insisté sur cette difficulté du diagnostic en décrivant la forme dyspeptique de la maladie. Rappelons simplement ici que l'examen du chimisme stomacal tranchera toute difficulté.

Il serait important de pouvoir distinguer la forme passagère, rapidement curable, de la chlorose résistante, à rechutes fréquentes. Aucun signe clinique ne permet de faire à coup sûr cette distinction.

Aussi le pronostic de la chlorose doit-il toujours être réservé, On s'exposerait à de grands mécomptes et on compromettrait sa réputation si, dans un cas quelconque de chlorose bien caractérisée, on portait à la légère un pronostic bénin. Il ne faudrait pas cependant alarmer inutilement une famille, lorsqu'il s'agit d'une maladie qui peut guérir en quelques semaines. On ne se hâtera donc pas de se prononcer. Si la chlorose est simple et que, sous l'influence du traitement, les altérations globulaires disparaissent rapidement, si surtout on peut obtenir un retour complet du sang à

l'état physiologique, le pronostic sera des plus favorables. Au contraire, on devra faire des réserves relativement à la possibilité des rechutes lorsque le traitement sera incapable de restituer au sang ses caractères normaux.

Nous verrons bientôt que dans la forme dyspeptique il est fréquent de voir les troubles gastriques s'amender en quelques jours sous l'influence du traitement ordinaire de la chlorose. Mais rien ne pouvant faire prévoir à l'avance cette heureuse circonstance, on se méfiera des difficultés thérapeutiques que la dyspepsie pourra susciter et, dans ce cas encore, on attendra quelques semaines avant de se prononcer sur la marche ultérieure de la maladie.

§ 7. — Traitement.

A. Traitement de la forme simple. — Dans toute question de thérapeutique, il y a deux choses bien distinctes : le fait, c'est-àdire le résultat obtenu chez les malades, puis l'interprétation de ce résultat, autrement dit la théorie du mode d'action du traitement. Pour le moment, nous nous occuperons exclusivement du fait, tel qu'il ressort de nos observations cliniques ; la discussion touchant le mode d'action du traitement ne pourra venir en temps utile qu'à la fin du chapitre suivant, où nous tâcherons d'établir la physiologie pathologique de la maladie et d'en déterminer la nature.

Le fait est celui-ci : le fer est le médicament par excellence et, en quelque sorte, le spécifique de la chlorose. Mes observations cliniques me permettent d'être absolument net et précis sur ce point, qui me paraît être aujourd'hui un des moins contestables de la thérapeutique.

L'usage du fer dans la chlorose n'est pas nouveau ; de tout temps il a fait la base du traitement de cette maladie. Il était même vulgaire bien avant que la chlorose ne fût nettement définie et mise à sa place dans le cadre nosologique. Cependant la valeur de ce médicament a été diversement appréciée et bon nombre de médecins modernes ou contemporains ont été frappés de l'inégalité des résultats qu'ils en ont obtenus. Quelques-uns même, après avoir éprouvé de nombreux échecs avec les préparations martiales, ont été conduits à considérer le fer comme un médicament infidèle ou même inférieur dans la chlorose à d'autres moyens thérapeutiques, tels que le quinquina, l'arsenic, l'hydrothérapie.

Malgré l'antique réputation du fer, la proposition que je viens d'émettre présente donc, dans sa simplicité, un certain cachet de nouveauté, en faisant du fer, dans tous les cas sans exception et sans restriction, le médicament spécifique de la chlorose. C'est qu'il existe un nombre considérable de préparations ferrugineuses et qu'il n'est pas, tant s'en faut, indifférent de se servir d'une quelconque de ces préparations. Tout est là.

Lorsque, dans un certain cas, après avoir essayé nombre de préparations martiales sans obtenir de résultat, on déclare, de guerre lasse, l'inutilité du fer, c'est qu'on a passé à côté de la bonne préparation, de sorte que le cas prétendu incurable par le fer peut être guéri en quelques semaines par un autre médecin faisant appel à une préparation ferrugineuse non encore utilisée.

Il y a quelques années, sous l'influence des idées professées par Trousseau et Pidoux, on donnait la préférence, tout au moins au début du traitement, à des préparations métalliques, d'une digestion difficile. Le fer devait agir comme tonique et excitant direct de l'estomac, et par conséquent, il fallait le prescrire sous une forme qui permît son contact prolongé avec la muqueuse de cet organe. De là, des insuccès fréquents, dus à l'irritation que produisent presque toujours ces préparations dans l'estomac déjà souffrant et très excitable des chlorotiques, ainsi qu'à la non digestion du médicament.

Il est, au contraire, parfaitement certain que le fer doit être absorbé et assimilé ; il faut donc le prescrire sous une forme dont la digestion soit facile. La pratique m'a montré qu'on doit accorder la préférence aux protosels de fer. Voilà un premier point qui me paraît indiscutable lorsqu'on reste, comme je le fais pour le moment, sur le terrain de la clinique. Mais les protosels sont nombreux; ont-ils tous la même valeur?

C'est là une question de la plus haute importance et, je l'avoue, assez embarrassante. Ce n'est pas qu'il me soit difficile d'indiquer ceux qui me servent le plus généralement et qui m'ont rendu le plus de services. Mais ne les ayant pas étudiés tous avec le même soin, je ne voudrais pas recommander les uns au détriment des autres.

Ces réserves faites, je dois déclarer que, parmi les préparations que j'ai essayées, celle qui m'a donné les meilleurs résultats est le protoxalate de fer. Je ne mettrai qu'en seconde ligne les

autres protosels, le protochlorure, le lactate, le protoiodure, etc.

Pour quelle raison le protoxalate est-il plus actif et mieux toléré que les autres protosels? Je n'en sais rien et crois pouvoir dire que tout ce qu'on a écrit jusqu'à présent sur la valeur comparative des préparations martiales, en se fondant sur des considérations chimiques, n'a qu'une importance pratique médiocre.

Je répète donc encore une fois que la meilleure préparation ferrugineuse, quelle que soit sa constitution chimique, est celle que l'estomac tolère, digère et absorbe, et que l'expérience clinique m'a enseigné que cette préparation doit être choisie parmi les protosels.

Il faut que les malades la prennent sans répugnance, qu'elle ne trouble pas la digestion et ne produise ni gastralgie, ni éructations, ni constipation. Le choix fait, reste la question des doses.

Pour fixer les idées sur ce point, il est intéressant de connaître le déficit de fer existant dans le sang des chlorotiques.

Je suppose pour un instant que la médication martiale n'ait pas d'autre but que de combler ce déficit. Il est bon de savoir jusqu'à quel point il est considérable et bien supérieur à ce qu'on croit généralement, quand on met en doute la nécessité de fournir directement du fer à l'organisme.

A cet égard, les recherches hématologiques fournissent des renseignements précieux.

On compte chez un adulte environ 3 grammes de fer dans la masse totale du sang. Par conséquent, d'après les chiffres concernant la richesse globulaire dans la chlorose, la quantité de fer descend au moins à la moitié, lorsque l'anémie est de moyenne intensité, et au tiers et même au quart lorsque l'anémie atteint le troisième degré, ce qui est fréquent. Comme la chlorose n'est guérie, au moins passagèrement, qu'au moment où le sang est réparé complètement, la quantité de fer que les globules doivent fixer est de lsr,50 dans les cas ordinaires; de lgr,75 à 2gr,25 et même 2sr,50 lorsque l'anémie est intense.

Voilà des chiffres fort instructifs qu'il ne faut pas perdre de vue. Ils expliquent bien des insuccès et, de plus, le faible bénéfice qu'on retire de l'emploi des eaux minérales ferrugineuses. Sydenham plaçait ces eaux en tête des médicaments de la chlorose et aujourd'hui encore beaucoup de praticiens les croient préférables aux préparations pharmaceutiques. C'est là encore une erreur qui n'est d'ailleurs pas partagée par les médecins de stations.

La chlorose ne figure pas, en effet, dans les traités spéciaux, parmi les maladies justiciables des eaux minérales ferrugineuses.

Il est intéressant de se rendre compte des motifs de cette impuissance.

M. Caulet, à l'époque où il pratiquait à Forges, une des principales stations ferrugineuses, a été conduit par ses observations à considérer l'absorption du fer comme la condition essentielle de tout résultat thérapeutique chez les anémiques.

Pour faciliter les effets des eaux et éviter la décomposition du principe ferrugineux pendant le travail de la digestion, il avait le soin de faire ingérer l'eau minérale à jeun. Malgré cette précaution, il a observé, du côté de la tête, des phénomènes de congestion qui ont nécessité parfois l'emploi des révulsifs. Cependant l'appétit a été souvent excité jusqu'à apparition de boulimie, les urines ont augmenté et les selles ont conservé leur coloration.

Ces derniers signes indiqueraient, d'après cet observateur, la digestion complète du fer.

Chez les buveurs qui, au contraire, n'ont pas digéré le médicament, il est survenu de la pesanteur d'estomac, un état saburral de la langue et de la constipation. Les selles ont pris et gardé une coloration noire caractéristique, et, dans ces cas, la cure a échoué. Les eaux de Forges, et d'une manière générale les eaux fortement ferrugineuses, ne sont donc pas aussi facilement tolérées qu'on le croit généralement.

Et, cependant, la dose de principe ferrugineux ingérée chaque jour dépasseàpeine en moyenne 5 centigrammes, représentant environ 2 centigrammes de fer métallique.

Admettons que, dans les cas favorables, cette dose de fer soit, en totalité, absorbée par le tube digestif et fixée par le sang, et reportons-nous aux données relatives au déficit de fer dans le sang des chlorotiques.

Nous voyons, chiffres en mains, qu'il ne faudrait pas moins, à Forges, de soixante-quinze jours de traitement dans les cas les plus simples, de moyenne intensité, pour que la réparation sanguine pût se faire d'une manière complète à l'aide du fer médicamenteux.

Or, on sait qu'il est absolument impossible de faire supporter le traitement minéral plus de vingt-cinq à trente jours. M. Le Bret, dans un traité spécial où se trouvent fidèlement résumées les ob-

servations des médecins exerçant dans les stations d'eaux minérales ferrugineuses, énonce sur ce point le jugement suivant :

« Si ces eaux peuvent remédier à l'appauvrissement du sang en favorisant le remontement de la constitution chez les chlorotiques, elles n'ont pas de prise sur l'état diathésique... » Ce n'est pas là ce qu'il faudrait dire. La cure ferrugineuse, comme toutes les cures du même genre, produit une excitation générale de la nutrition, et par suite une amélioration de l'état apparent des chlorotiques, mais le bénifice qu'on en obtient est incomplet et passager parce que la lésion du sang persiste, l'eau minérale étant incapable de faire pénétrer, pendant la durée de la cure, une dose suffisante de fer dans l'organisme.

Voilà pourquoi il est indispensable de s'adresser à une préparation pharmaceutique et de prescrire des doses de fer que ne peuvent fournir les eaux minérales.

En 1882, j'eus l'occasion de donner des soins à une jeune fille de dix-huit ans, atteinte de chlorose depuis trois ans. Au début de sa maladie on lui fit prendre diverses préparations ferrugineuses qui, n'ayant produit qu'un médiocre résultat, furent supprimées et remplacées par l'usage de préparations arsenicales. Plus tard, on essaya l'hydrothérapie, les inhalations d'oxygène, les toniques et cependant l'anémie, faisant toujours des progrès, finit par devenir inquiétante. On envoya alors la malade à Spa où elle resta environ six semaines. Elle y éprouva une amélioration marquée et surtout une augmentation des forces.

Mais, à peine de retour à Paris, cette jeune fille retomba dans un état de faiblesse extrême. Sa mère, inquiète, découragée, demandait ce qu'elle pouvait faire en attendant le moment de retourner à Spa. Elle était absolument persuadée, après tant d'essais thérapeutiques, que sa fille ne pourrait retrouver la santé que dans une station d'eau minérale.

Cette jeune fille était dans un état d'anémie extrêmement prononcé ; elle ne pouvait rester debout sans éprouver des vertiges ou même sans perdre connaissance, l'anorexie était complète; mais les digestions n'étaient pas mauvaises ; l'estomac n'était ni douloureux ni distendu et la malade n'avait éprouvé jusqu'à présent des symptômes de gastralgie légère qu'au moment où on la gorgeait de vin de quinquina et d'autres toniques irritants.

En l'absence de dyspepsie et de phénomènes nerveux, malgré

G. Hayem. — Du Sang. 4o

l'intensité <le l'anémie, je crus devoir porter un pronostic- favorable, tout en faisant mes réserves sur La possibilité de rechutes.

Quand je dis à la mère que mon traitement consisterait simplement en l'administration d'un ferrugineux, je faillis La désespérer complètement tant elle avait perdu confiance dans ee mode de traitement.

Je cite ce cas, parmi un certain nombre d'autres du même genre, parce; que j'ai rarement vu une métamorphose plus rapide et plus complète;. Au bout de quinze jours, la malade était méconnaissable; elle avait repris des couleurs, L'appétit était revenu, le poids s'était sensiblement accru; d'abord triste et affaiblie, elle était devenue vive, gaie, et ressentait une véritable joie à se; sentir renaître.

En cinq semaines, la guérison do L'anémie fut aussi complète que possible;. Bientôt le développement corporel un peu retardé prit do l'essor; la jeune; lille; devint fraîche et vigouremse; et, au moment de la bonne saison, il ne fut plus question d'aller à Spa. Depuis, tout en continuant à se; bien porter, elle a éprouvé plusieurs années <1<; suite;, pendant l'été, une Légère rechute epii fut rapidement enrayée par la reprise du traitement ferrugineux. Actuollement elle est mariée, mère de famille; et probablement guérie à tout jamais de la chlorose.

Le fer médicamenteux doit donc être considéré comme la base du traitement de la chlorose et ce fer doit être donné à une dose relativement élevée1.

On commence par 20 centigrammes en deux fois, au début des deus principaux repas et, au bout de; quelques jours (.r> à 7), si le; médicament est bien toléré, on en porte progressivement la dosé à 30, puis à 40 centigrammes. Il est inutile de; dépasser cette; <I<tnière; dose.

En même' temps, on prescrit un régime alimentaire un peu spécial. (Test là un point assez important. On a la fâcheuse habitude d<; faire prendre aux eblorotiques des préparations -de quinquina et surtout du vin do quinquina, du vin pur, el<; La bière forte, < > 1 1 bataille ave;e; elles pour leur faire accepter des aliments succulents, principalement de la viande, pour laquelle elles ont une grande répugnance. 11 est rare qu'on ne détermine pas ainsi une aggravation de la dyspepsie ou qu'on ne suscite pas l'apparition ele cette1 grave complication alors qu'elle n'existe pas encore.

TRAITEMKNT DE LA GBLOROSE. 707

Je me suis bien trouvé au contraire de supprimer (oui, d'abord les boissons stimulantes, le vin, la bière, te e&ié et le tbé et d'attendre^ avant d'insister sur une alimentation fortemèn'É réparatrice, que l'appétit se développe sous l'ilïfluence de l'emploi du bu*.

Au lieu d'eau roupie ou do vin pur, je lais boire aux repas du lait pur non bouilli en quantité modérée, o'est-à dire au plus 1/3 de litre par repas, et lorsque je rencontre une répugnance marquée

pour le lait, je donne lapréférenee à l'eau purje sur toutes les autres boissons.

Les aliments solides, pris d'abord en petite quantité et sous une forme simple, se; composent de viandes de boueberie, de volaille', d'œufs; de poissons à chair maigre, de légumes verts et de fruits eu ils. Je restreins considérablement l'usage du pain et des féculents, et recommande aux malades de manger à leur appétit, en ayant soin de boire peu el de se reposer dans la position borizontale pendant un quart d'heure ou vingt minutes après chaque repas.

Relativement à l'hygiène générale des malade», je dois faire encore une remarque. Dans la persuasion que le grand air, l'exercice, sont favorables aux chloro tiques, on condamne- souvent des jeunes filles qui ont de la peine à se tenir longtemps debout à

de longues courses à pied, parfois même on leur- fait faire de la gymnastique.

Sans parler de celles qui s'exténuenl à travailler pour gagner

leur vie; avant de se décider à entrer à l'bôpital, j'ai vu nombre deeblorotiques de la. classe aisée littéralement épuisées de fatigue paf Suite des prescriptions qui leur avaient été faites.

(l'est la une faute à éviter : la eblorotique qui mène une vie active se consume, s'amaigrit et sa constitution primitivement

borne' peut en éprouver une atteinte profonde et durable; Elle doit donc agir selon ses forces, se Déposer quand elle est fatiguée, éviter

toute, cause d'épuisement. On supprimera donc, tout au moins

au débiitdu traitement, les longues promenades, la gymnastique;

les dîners en ville, les soirées, le tbéâtre, le travail intellectuel assidu, voire même les exercices prolongés au piano, (l'est un

moment difficile a [tasser. Mais dès que les forces reviennent, les jeunes filles se bâtent d'en profiter et font, avec plaisir, ce qui leur coûtait auparavant un pénible effort.

Dans le plus grand nombre des cas ce traitement suffit. Après

avoir essayé beaucoup d'autres médicaments, je crois pouvoir dire qu'aucun d'eux ne peut remplacer le fer; qu'il n'y a pas lieu, par conséquent, de s'occuper des prétendus succédanés de ce médicament. Mais on sait que tous les praticiens ont rencontré des cas dans lesquels le fer était inefficace, et l'on peut se demander par quel médicament il doit être alors remplacé? Je répéterai donc, ici, que le fer n'est jamais inefficace; mais que parfois il n'est pas facilement digéré. Ces cas sont rares, et bientôt, à propos du traitement de la forme dyspeptique, j'indiquerai le moyen de faire face à cette petite difficulté. H y a donc des adjuvants du traitement ferrugineux, sinon des succédanés du fer, et encore, la nécessité de leur intervention ne s'imposet-elle que dans un nombre limité de cas.

— Le traitement de la chlorose pour être complet doit être poursuivi jusqu'à ce qu'on obtienne un sang physiologique, tant sous le rapport du nombre que de la qualité des globules rouges. L'examen du sang est non seulement utile, mais indispensable. On ne s'en tiendra pas à l'étude d'une préparation de sang pur à l'état humide ou sec; il faut compter les éléments et faire la détermination de leur pouvoir colorant, car la proportion d'hémoglobine peut être abaissée de 20 à 25 p. 100 sans qu'il y ait d'altération du sang appréciable par les procédés d'examen direct.

Les malades ne peuvent cependant pas prendre du fer pendant un temps indéfini.

Au bout de six semaines à deux mois, le médicament commence à être moins bien toléré ; il fatigue l'estomac, détermine de la lourdeur de tête et parfois des troubles intestinaux. On en fera donc suspendre l'usage pendant une dizaine ou une quinzaine de jours pour le faire reprendre ensuite. J'ai pu donner ainsi du fer pendant une année entière en le faisant interrompre toutes les cinq ou six semaines sans produire de phénomènes d'intolérance. Dans quelques cas il m'a semblé utile de varier la nature de la préparation. Lorsque l'effet d'une préparation prise depuis longtemps paraît devenir nul, une autre préparation peut encore exercer une action sensible.

Ce procédé permet d'éviter les rechutes chez des malades qui paraissent déjà parfaitement guéries au bout de six semaines à deux mois.

B. Réparation du sang chez les chloro tiques. — Quand on a

prescrit à une chlorotique le traitement qui lui convient, on assiste à un des faits thérapeutiques les plus remarquables.

L'appétit renaît au bout de peu de jours, les phénomènes dyspeptiques loin de s'aggraver s'amendent, en même temps les joues et les lèvres se colorent pour ainsi dire à vue d'œil, les forces reviennent, le caractère change. Lorsque la maladie était ancienne et avait jeté de l'inquiétude dans l'entourage de lamalade, la joie renaît dans la maison, au découragement succèdent les plus vives espérances. La chlorotique revient pour ainsi dire à elle, il n'est plus nécessaire de la pousser à manger; elle est insatiable; loin d'être indolente, elle a repris, avec sa bonne humeur, de l'entrain et de la vigueur; elle fatigue les siens à la promenade et aux jeux.

Quand on assiste à cette résurrection s'accomplissant avec une merveilleuse promptitude, il est impossible de ne pas être convaincu de la valeur du fer. Les recherches hématologiques prouvent d'ailleurs qu'elle est la conséquence d'une réparation sanguine active, pendant laquelle il se produit une quantité vraiment considérable d'hémoglobine.

Je vais résumer d'une manière sommaire les principaux faits résultant de mes observations sur ce point.

Pour étudier le processus de rénovation du sang dans la chlorose, sous l'influence du traitement par le fer, j'ai fait à la fois le dénombrement des globules rouges et des hématoblastes, en même temps que la détermination du pouvoir colorant du sang. J'ai suivi ainsi les modifications anatomiques du sang chez un certain nombre de malades à des intervalles réguliers et parfois tous les jours. De l'ensemble de ces recherches, on peut tirer un certain nombre de lois générales.

Le processus de rénovation du sang comprend deux phases distinctes : la première pourrait être désignée sous le nom de période de multiplication des hématies, la seconde sous le nom de période de perfectionnement des éléments nouveaux.

a. Première période ou période de midtiplication des hématies. — Dans la chlorose confirmée le sang renferme, en général, un nombre très élevé d'hématoblastes. Cette règle ne souffre guère d'exception que dans les cas où l'anémie atteint une intensité insolite. Chez quelques malades, j'ai pu compter deux ou trois fois plus d'hématoblastes qu'à l'état sain (jusqu'à 750 000 au lieu

TiO SIXIÈME PARTIE. — PATHOLOGIE.

de 225 000). Dès que sous l'influence du traitement l'état des malades s'améliore, cette accumulation d'hématoblastes diminue. Les résultats des numérations sont variables d'un jour à l'autre; mais, en prenant des chiffres moyens, on voit que le nombre des hématoblastes tend à diminuer et à se rapprocher de la normale, tout en présentant parfois de grandes fluctuations. Pendant cette période il n'est pas rare d'observer des minima, plus ou moins notablement inférieurs à la moyenne physiologique (fig. 114).

Pendant le même temps les globules rouges se multiplient soit d'une manière irrégulière, par poussées successives, soit, au contraire, d'une manière continue et assez régulière. Dans le premier cas, les chiffres les plus élevés de la courbe des hématies correspondent aux minima de celle des hématoblastes, de sorte que le sang paraît être le siège d'une série de petites crises hématiques, indiquant une activité formatrice des plus remarquables.

Le sang est alors rempli de formes jeunes à tous les degrés d'évolution et cette circonstance est particulièrement favorable à l'étude des transformations des hématoblastes en globules rouges.

Les nouveaux globules rouges formés sont petits, peu colorés, souvent déformés, un certain nombre restant à l'état de globules nains. Lorsque l'anémie est intense et que le sang renferme des globules grands et géants, ces éléments disparaissent rapidement; de sorte qu'au début de ce processus la richesse globulaire reste stationnaire ou augmente relativement peu, malgré Faccroissement notable du chiffre des hématies. Souvent même cette valeur globulaire diminue notablement dans le cours de cette première période.

b. Deuxième période ou période de 'perfectionnement. — Lorsque le nombre des globules rouges a augmenté déjà de un à trois millions et que par suite il commence à se rapprocher de la normale, les fluctuations numériques des hématoblastes et des hématies deviennent plus faibles, les globules se régularisent et acquièrent une plus grande richesse en hémoglobine, en un mot, la valeur globulaire augmente sans que les globules rouges se multiplient notablement. Nous entrons ainsi progressivement, sans transition brusque, dans la seconde phase pendant laquelle le sang va reprendre peu à peu et complètement ses caractères physiologiques.

Déjà, à ce moment, les malades se sentent considérablement améliorées; quelques-unes, se croyant guéries, abandonnent le traitement et ne tardent pas à retomber dans leur état antérieur. Il est probable que le plus souvent, lorsque malades et médecins sont désespérés par la fréquence des rechutes, le traitement suivi n'a pu produire que cet état de fausse guérison, dans lequel la lésion du sang est encore très accentuée malgré la multiplication dans le nombre des hématies.

Tous les traitements qui ont été proposés dans la chlorose pour remplacer le fer, c'est-à-dire l'arsenic, les toniques, les eaux minérales, les inhalations d'oxygène, la limonade chlorhydrique, déterminent tous plus ou moins rapidement les heureuses modifications que nous venons de décrire comme caractérisant la première phase de la réparation sanguine. Mais presque invariablement, sauf dans les cas de chlorose légère avec anémie du premier degré, ces moyens thérapeutiques sont incapables de provoquer le retour complet du sang à l'état physiologique.

D'après mes observations, seul le fer a permis d'obtenir ce résultat et, par conséquent, on peut dire que la seconde phase de la rénovation du sang caractérise, d'une manière plus spéciale, l'action propre du fer.

Pendant cette seconde phase, le fait essentiel consiste en une amélioration progressive de la valeur globulaire (G), qui peu à peu se rapproche de la normale. Il est vrai que, dans les cas d'anémie intense, cette valeur est parfois assez élevée par suite de l'abondance des globules rouges de grande taille. Mais alors le nombre des globules rouges est extrêmement réduit, et dès que les malades sont soumises au traitement, les grands éléments disparaissent, les petits se multiplient et la valeur globulaire s'abaisse. Celle-ci aura donc toujours été sensiblement inférieure à la normale lorsque se montrera la seconde phase de réparation du sang dans la chlorose.

Au début de cette période le nombre des globules rouges augmente encore chez la plupart des malades ; mais d'une manière plus lente et plus progressive que dans la première phase. Parfois la multiplication des hématies est si active que le chiffre des globules rouges dépasse la normale, et il est destiné à diminuer au moment de la guérison définitive.

Quoi qu'il en soit de ces fluctuations numériques, les hématies

nouvelles acquièrent maintenant un développement de plus en plus parfait. De jour en jour leurs déformations s'atténuent, leur taille devient moins variable et se rapproche de la normale, en même temps que leur contenu en hémoglobine augmente. En un mot les hématies pathologiques sont remplacées peu à peu par des globules sains ayant des caractères physiologiques de plus en plus parfaits.

Il en résulte que la richesse et la valeur globulaires (R et G) augmentent progressivement, d'une manière sensible, malgré la faible élévation ou même la diminution dans le chiffre des globules rouges. Voilà pourquoi je propose de désigner cette période sous le nom de phase de perfectionnement du sang.

Les deux observations ci-jointes donneront une idée des modifications produites dans l'état anatomique du sang, pendant le cours du traitement ferrugineux. Les malades qui en font l'objet ont eu le tort d'abandonner l'hôpital avant leur guérison complète, de sorte que les courbes annexées à ces observations ne représentent qu'une partie du processus. Les premières sont surtout remarquables par les grandes fluctuations des chiffres concernant les hématoblastes.

Obs. V résumée. — La nommée G. G..., âgée de dix-sept ans, journalière, née de parents sains, a toujours eu une bonne santé. Elle est réglée normalement depuis l'âge de quinze ans.

A la suite de privations et d'une alimentation insuffisante elle s'est amaigrie, a perdu ses forces, a ressenti des palpitations et a été prise d'éblouissements et de vertiges. Les règles se sont supprimées depuis environ trois mois.

Actuellement (18 février 1881), son teint est pâle, cireux, les muqueuses sont décolorées. Elle se plaint de céphalalgie. Elle a presque totalement perdu l'appétit, ressent du dégoût pour la viande, est prise de nausées après les repas. Elle a depuis trois jours une diarrhée assez abondante, accompagnée de coliques.

Elle ne tousse pas; ses poumons sont sains.

Elle présente un souffle à la base du cœur, au premier temps et au point d'auscultation de l'artère pulmonaire.

Dans les vaisseaux du cou existent un frémissement cataire et un souffle continu avec redoublement.

Son poids est de 102 livres. Le sang est examiné; il présente tous les caractères qu'il prend dans la chlorose. Traitement parle chlorure ferreux.

La malade vient tous les huit jours faire examiner son sang. Elle présente une amélioration progressive; son teint se colore, ses forces reviennent, son poids augmente. Le 18 mars les règles reparaissent. Le poids du corps est de 105 livres. Il n'y a plus de souffle au cœur. Le frémissement cataire et le souffle persistent dans les vaisseaux du cou (fig. 114).

Résultats numériques des examens du sang.

DATES

18 février

4 mars

1er avril