CHAPITRE

Il n'est pas très rare de rencontrer des malades qui tombent assez rapidement dans un état d'anémie grave et qui succombent sans avoir présenté les signes d'une maladie bien caractérisée. Divers faits de ce genre ont été signalés par Andral, Addison, Wilks, Trousseau et par quelques autres grands cliniciens du commencement de ce siècle (1), mais ils étaient restés peu connus et n'avaient pas attiré suffisamment l'attention, lorsque Biermer, dans une première communication faite sur ce sujet, en 1868, assigna à ce genre d'anémie grave quelques caractères anatomo-pathologiques particuliers. Bientôt après, en 1872, il compléta sa première communication et il proposa de grouper les faits dont il donna la relation, sous le nom A' anémie pernicieuse progressive (2).

Il s'agissait, en effet, de cas d'anémie profonde, allant presque toujours en s'accentuant jusqu'à la mort, cas dans lesquels cette ter-

(i) Voir pour l'historique et le résumé des premières observations, R. Lépine, Revue critique sur les anémies progressives (Reo. mens, de médecine et de chir., I, 1877) et H. Eichhorst, Die progressive perniziôse Anamie, Leipzig, 1878.

(2) A. Bieumer, Tageblatt der 42e Versamml. deutsch. Naturforscher u. JErzte in Dresden, n° 8, IXe section, S. 173, 1868. — Correspondenzblatt f. schweiz. JErzte. Jahrg. II, n° 1, 1872.

minaison funeste ne pouvait s'expliquer que par la dégénérescence graisseuse de certains organes, particulièrement des organes vasculaires. La dénomination d'anémie pernicieuse progressive, assez mal choisie d'ailleurs, laissa croire généralement que Biermer avait admis l'existence d'une maladie particulière, nettement définie. En réalité, cet auteur ne l'a appliquée qu'à un syndrome assez complexe qu'il a le premier bien étudié; il a compris dans un même cadre les faits d'anémie primitive aussi bien que ceux d'anémie secondaire.

Peu d'années plus tard, Immermann (1) a présenté la question sous un autre jour, en cherchant à faire de l'anémie pernicieuse progressive une véritable entité morbide. A dater de ce moment les opinions furent partagées, et aujourd'hui encore, après la publication d'un assez grand nombre de mémoires et d'observations, les auteurs les plus compétents sont loin d'être d'accord sur l'existence et la nature de l'anémie pernicieuse progressive.

Peu après l'apparition du travail d'Immermann, on rassembla de divers côtés les observations pouvant se rapporter à cet étaf morbide et on émit sur sa nature les opinions les plus diverses.

De nouveaux faits, plus complètement observés que les anciens, permirent bientôt à plusieurs médecins de faire paraître sur l'anémie pernicieuse progressive des mémoires plus étendus ou de véritables monographies. Nous citerons parmi ces récentes publications celles de Quincke (2), d'H. Mùller (3), de Sôrensen (4), d'Eichhorst (5), de Laache (6), de Warfwinge (7).

Eichhorst,qui a rassemblé et commenté toutes les observations connues jusqu'en 1877, en a formé deux groupes distincts. Dans un premier, il range les cas d'anémie essentielle, primitive ou idiopathique. Il n'en compte que 17 observations, auxquelles il ajoute 7 observations personnelles. Le second groupe comprend les cas

t^l) H. Immermann, Ueber progressive perniziôse Anâmie (Deuts.Arch. f. klin. Medicin, mai 1874, Bd XIII, S. 209-244).

(2) H. Quincke, Klinische Vortriïge, n° 100, 1870. — Deutsch. Arch. f. klin. Medicin, Bd. XX, 1877. — Deuts. Arch. f. klin. Med., Bd. XXV, 1880.

(3) H. Muller, Die progressive perniziôse Anàrnie, Zurich, 1877.

(4) S. -T. Sôrensen, Contribution à l'étude de l'anémie pernicieuse progressive (Nord. med. Arkiv, IX, n° 25, 1877).

(5) Loc. citato.

(6) S. Laache, Die Anâmie, Christiania, 1883.

(7) Warfwinge, Du traitement par l'arsenic de la leucémie, de la pseudo-leucémie et de l'anémie pernicieuse progressive, avec quelques considérations sur les rapports mutuels de ces maladies (Nurd. med. Arkiv., XV, n° 7, 1883).

d'anémie pernicieuse progressive secondaire ou deutéropathique au nombre de 50. Enfin, dans une catégorie spéciale, il range 32 cas douteux, sans autopsie.

Dans la forme secondaire ou deutéropathique, Eichhorst place l'anémie pernicieuse progressive consécutive à la grossesse (29 cas), à l'accouchement (10 casj, aux affections du tube digestif (24 cas), aux pertes de sang (7 cas), à une mauvaise hygiène (7 cas).

L'anémie essentielle serait donc pour lui celle qui survient tout àfait spontanément, sans que rien puisse l'expliquer. Cette opinion n'a pas été acceptée par tous les observateurs, et, depuis 1877, on a continué à publier sous le même titre d'anémie pernicieuse progressive les cas les plus disparates. Nous aurons l'occasion de citer ceux d'entre eux qui présentent le plus d'intérêt.

Dans l'état actuel de nos connaissances, l'anémie pernicieuse progressive se présente donc à nous comme un état morbide caractérisé par une anémie extrême, dont on meurt le plus souvent. Cet état morbide est intéressant à étudier au point de vue de ses causes, de son expression symptomatique, des lésions qui l'accompagnent. Nous aurons, de plus, à rechercher s'il n'existe pas, comme le pensent Immermann, Eichhorst et quelques autres pathologistes, une maladie particulière, essentiellement constituée par cet état morbide.

A. Étiologie. — Quelles sont les maladies bien définies, organopathiques, capables de faire tomber progressivement les malades dans un état d'anémie extrême? Voilà un premier point qui mérite d'être élucidé.

Dans les conditions où je suis placé à Paris, je n'ai observé l'anémie extrême que dans un nombre restreint de maladies : les hémorragies répétées, le cancer de l'estomac et la chloro-anémie tuberculeuse. Nous étudierons bientôt dans un chapitre spécial l'anémie post-hémorragique, et nous dirons alors qu'il est assez rare de lui voir atteindre le quatrième degré, caractérisant l'anémie extrême. Cette éventualité n'est pas non plus fréquente dans les affections cancéreuses, et pour ma part je n'en ai vu des exemples que dans la phase tout à fait ultime du cancer de l'estomac. J'élimine, bien entendu, ici les cas où le cancer est intervenu dans la production de cet état anémique en provoquant des hémorragies.

Enfin, bien que la chloro-anémie tuberculeuse ne soit pas rare, je n'ai recueilli que deux cas d'anémie extrême dans cet état morbide. On comprend d'ailleurs facilement que le cancer et la tuberculose puissent enlever les malades avant que l'anémie ait atteint un degré assez élevé pour mettre par elle-même la vie en danger.

Examinons s'il n'y a pas lieu de joindre à ces maladies d'autres affections signalées dans quelques-unes des observations publiées sous le titre d'anémie pernicieuse progressive.

Un certain nombre de faits de pseudo-leucémie myélogène, sans hypertrophie des ganglions lymphatiques ont présenté au point de vue clinique la plus grande analogie avec l'anémie pernicieuse progressive, et plusieurs d'entre eux (Fede(l),Pepper(2), J. Cohnheim(3), etc.) ont d'ailleurs été publiés sous ce titre.

La pseudo-leucémie, sans leucocythémie, paraît donc pouvoir donner naissance à une anémie extrême. Mais les observations sur lesquelles on pourrait s'appuyer pour soutenir cette opinion ne contiennent que des renseignements insuffisants de l'état du sang. Il y est dit simplement que le nombre des globules blancs' ne paraît pas augmenté ; la numération des globules rouges n'a pas été pratiquée.

Nous trouvons cependant dans une observation récente de R. Geigel un renseignement sur ce point (4). Chez un enfant de douze ans qui paraissait atteint de pseudo-leucémie ganglionnaire, le nombre des globules rouges était, deux mois avant la mort, de 2 500 000 environ. Ce chiffre est tombé à 1 200 000 pendant les jours qui ont précédé la terminaison fatale. Il n'y avait pas d'augmentation dans le nombre des globules blancs. Ces chiffres sont encore loin de ceux qu'on trouve dans l'anémie pernicieuse progressive.

Reyher (de Dorpat) a publié sous le titre d'anémie pernicieuse treize observations tendant à établir que cette maladie peut être due

(1) F. Fede, Di un caso di anémia perniciosa progressiva con spéciale anzi nuova patogenesi in rapporto délie singolare alterazione del fegato, délia milza e délia midolla di tutte le osso (Movimento med. chir., VII, nos 17, 18, 1875).

(2) W. Pepper, Progressive pernicious Anaemia, or ansematosis [Amer. Journ. of the med. sciences, LXX, p. 313, oct. 1S75).

(3) J. Cohnheim, Erkrankung des Knochenmarkes bei perniciôser Anàmie (Virchow's Archiv, Bd. LXVUI, S. 209, oct. 1876).

(4) R. Geigel, Verhalten der rothen Blutkorperchen bei der Pseudoleucâtnie [Deutsch. Arch. f. klin. Medic, Bd. XXXVII, Heft 1 et 2, S. 59, 1885).

à la présence dans l'intestin du botriocephalns latus (1). Tous les malades ont été rapidement guéris après l'expulsion du parasite.

Runeberg (2), Lichtheim (3) ont signalé des cas analogues.

Mais les malades n'ont pas été soumis à un examen suffisant au point de vue de l'état du sang pour qu'on puisse affirmer qu'il s'agissait d'anémie extrême.

Dans l'anémie du Saint-Gothard, due à Fankylostome duodénal, Bozzolo et Toma ont trouvé, chez le plus anémique de leurs malades, J 465 000 globules rouges. Cette maladie ne produit donc pas une aglobuiie extrême (4).

Si donc, les parasites intestinaux paraissent pouvoir provoquer une anémie très intense, il serait cependant prématuré d'affirmer que cette anémie peut atteindre un aussi haut degré que celle de l'anémie dite pernicieuse progressive.

On a encore signalé l'anémie extrême dans la maladie connue sous le nom d'anémie des tropiques (chlorose d'Egypte, géophagie, etc.).

Cette maladie se rapproche de la précédente par ce fait que quelques médecins la considèrent également comme la conséquence de la présence d'ankylostomes dans l'intestin (Griesinger, Wucherer).

Mais ici encore les renseignements sur l'état du sang font défaut.

Parmi les maladies des pays chauds il faut encore citer les entérites chroniques (dysenterie, diarrhée dite de Cochinchine, etc.) comme pouvant peut-être produire l'anémie extrême.

Enfin la cachexie paludéenne peut déterminer une anémie prononcée, sans qu'on puisse dire, à cause de l'insuffisance des renseignements sur les lésions globulaires, si cette anémie peut atteindre le quatrième degré.

Nous ne connaissons donc jusqu'à présent qu'un petit nombre de maladies où l'on ait constaté d'une manière certaine une anémie pouvant se rapprocher par son développement extrême, de celle de l'anémie pernicieuse progressive. On voit même que, dans des

(1) Gustav Reyher (de Dorpat), Beitrâge zur ^Etiologie u. Heilbarkeit der perniciôsen Anârnie {Deutsch. Arch. f. klin. Medici?i, Bd XXXIX, S. 31, 1886).

(2) Runeberg, Ueber perniciôse Anâniie u. Botryocephalus latus (Berl.klin. Wochenschr., n° 40, S. 687, 1886).

(3) Lichtheim, Congrès de Wiesbaden, 1887.

(4) Consulter Ed. Bugnion, L'ankylostome duodénal et l'anémie du Saint-Gothard (Rev. mêd. de la Suisse romande, mai et juillet 1881).

travaux récents on a eu le tort de publier un peu à la légère sous cette rubrique des observations d'anémie qui n'offrent aucune ressemblance avec cette maladie.

Quoi qu'il en soit, il est bien évident que tous les faits dont nous venons de parler appartiennent à l'histoire des anémies secondaires ou deutéropathiques. Après les avoir éliminés, il reste un assez bon nombre de cas d'anémie pernicieuse progressive, d'origine protopathique, dans lesquels la maladie est survenue en quelque sorte spontanément sans qu'on ait pu la rattacher à une lésion organique ou même à une maladie bien constituée, antérieurement manifestée.

Dans cette catégorie de faits qui doivent être envisagés à part il y a lieu de distinguer ceux où l'on peut rattacher l'origine de la maladie à des causes morbides d'une certaine puissance, et ceux où l'étiologie est remarquable par son insignifiance.

1° Causes d'une certaine importance . — Une des principales est la grossesse répétée.

Depuis les faits signalés par Gusserow (1), où l'influence de la grossesse est évidente, on en a publié beaucoup d'autres analogues.

Les conséquences de la parturition sont prononcées surtout chez les femmes mal nourries, vivant dans des conditions misérables et devenant enceintes à un moment où elles sont plus ou moins anémiques. Elles sont surtout accrues et aggravées parles troubles dyspeptiques, parfois sérieux et persistants, qui compliquent certaines grossesses, et en particulier par les vomissements incoercibles.

En général, les femmes qui sont tombées dans l'anémie extrême après l'accouchement n'étaient pas des primipares; elles avaient eu des grossesses répétées à de courts intervalles, et leur situation avait été parfois aggravée par une ou plusieurs lactations épuisantes. Cependant on peut voir la maladie survenir à l'occasion d'une première grossesse.

Dans les observations de Gusserow et de quelques autres l'anémie s'est développée en général dans le cours même de la gestation et en a abrégé la durée. Dans d'autres cas la grossesse est parvenue à son terme normal, et l'anémie n'a atteint une haute

(1) A. Gusserow, Ueber hochgradigste Anàmie Schwangerer (Arch. f. Gynâkolog., fid. II, Heft II, S. 218, 1871).

G. Hayem. — Du Sang. 49

gravité qu'après la délivrance. Les hémorragies puerpérales sont venues rarement compliquer cette étiologie.

Immédiatement après la puerpéralité et la lactation, vient se ranger l'alimentation insuffisante. Nous venons de dire d'ailleurs que les deux causes ont souvent existé simultanément.

L'alimentation insuffisante est seule signalée dans un assez grand nombre de cas. Je citerai entre autres la plupart des observations de Quincke, quelques-unes de Biermer, d'Eichhorst, d'H. Mùller, etc.

Il s'agit de malades qui, tout en continuant à travailler ou à être soumis à certaines fatigues, ont été astreints pendant des mois ou des années à un régime absolument insuffisant, surtout au point de vue de la qualité des aliments. Ainsi les malades de Quincke se nourrissaient exclusivement de pommes de terre et de café de mauvaise qualité. D'autres faisaient uniquement usage de pain et d'eau.

Un malade dont je rapporterai plus tard l'observation ne mangeait que du pain et des légumes mal préparés.

Le plus souvent, à l'action de l'inanition relative vient s'ajouter celle d'une hygiène déplorable, et particulièrement l'effet du séjour habituel dans un logement insuffisamment aéré et éclairé.

Le sédentarisme et le défaut d'aération sont parfois seuls invoqués.

Enfin, pour achever cette liste il suffit de citer les fatigues excessives, les chagrins et les préoccupations. Et il est inutile d'ajouter qu'assez souvent plusieurs de ces causes se combinent pour provoquer la maladie.

2° Causes insignifiantes. — Lorsqu'on élimine tous les faits où l'une au moins de ces causes est signalée, il ne reste plus qu'un nombre assez restreint d'observations dans lesquelles la maladie semble être survenue sans aucune raison apparente. Eichhorst, Laache ont cité des cas de ce genre, presque tous terminés d'une manière fatale et qui paraissent avoir été placés avec raison dans le cadre de l'anémie pernicieuse. Dans quelques-uns d'entre eux la chlorose est signalée parmi les antécédents morbides (obs. de H. Mùller et de Laache). Mais cette éventualité est assez rare. Souvent, au contraire, les individus atteints s'étaient toujours bien portés et paraissaient même assez robustes.

Je serais assez disposé à croire, d'après les détails donnés dans

plusieurs observations, qu'un bon nombre de ces malades étaient atteints depuis un temps plus ou moins long- de dyspepsie méconnue lorsqu'ils ont présenté les symptômes caractéristiques de l'anémie pernicieuse progressive

D'autre part, il faut être prévenu que l'anémie à marche lente, chronique, peut exister pendant longtemps et atteindre même une grande intensité sans que la santé soit sensiblement troublée, et que par suite l'aggravation d'un état déjà ancien, sous l'influence de causes en apparence insignifiantes, peut être facilement prise pour le débutd'une maladienouvelle(l). L'ancien militaire dont j'ai cité l'observation (p. 332) avait une richesse globulaire inférieure à un million de globules sains, et cependant il était dans un état de santé assez satisfaisant pour faire à l'hôpital temporaire, le métier d'infirmier. Un état d'anémie déjà très considérable est donc conciliable avec une vie assez active.

En résumé, l'existence d'une anémie grave, souvent mortelle, protopathique, au moins, en apparence, ne saurait être mise en doute. D'après Eichhorst et quelques autres pathologistes, on ne devrait rattacher à cette maladie que les cas dans lesquels l'étiologie a été absolument insignifiante, et par conséquent il faudrait en distraire tous ceux où l'une des causes précédemment signalées (puerpéralité, inanition relative, etc.) peut être invoquée. Nous allons voir bientôt que cette distinction n'est pas conforme à l'observation clinique et que tous les cas d'anémie protopathique se ressemblent à tous égards et forment une espèce nosologique suffisamment bien définie.

3° Causes prédisposantes générales. — Il est remarquable que cette variété d'anémie ait été plus fréquemment observée à l'étranger qu'en France. Biermer et Quincke en Suisse, Sôrensen à Copenhague, Eichhorst à Berlin, Warfwinge à Stockholm, ont pu en recueillir en quelques années un nombre de cas relativement élevé. Cette prédominance dans certains pays se rapporte- t-elle à une question de race ou de climat? Cela est peu probable. En effet cette maladie frappe presque exclusivement la classe peu fortunée; par suite, l'influence locale paraît se rapporter à la manière de vivre des habitants. Ce sont les pays pauvres, misérables, ceux où l'alimentation est insuffisante, surtout en principes azotés, qui sont