GLOBULAIRE
Examens du sang pur et du sang sec.
10 novembre 4883. — Sang pur. — Type d'anémie prononcée. Quelques fibrille de fibrine épaissies, mais pas de réticulum fibrineux complet.
Sang sec. — Globules géants, globules nains, globules intermédiaires, tous déformés. L'eau iodo-iodurée ne permet de constater la présence d'aucun globule rouge à noyau.
18 novembre. — Après la transfusion, il est impossible de distinguer les globules rouges transfusés des autres.
30 novembre. — Globules géants dont les plus volumineux ont 12 et 15 [x de diamètre.
4 janvier 1884. — Dans la préparation faite avec le liquide 16 on trouve quelques plaques cachectiques. Sur une préparation de sang sec fixée par l'acide osmique et colorée par l'iode, on voit pour la première fois un globule rouge à noyau. Le noyau est irrégulier, presque triangulaire; le disque de substance globulaire est comme chiffonné.
11 janvier. — Sang pur. — Amas d'hématoblastes assez volumineux. Nombre plus considérable des globules blancs que dans les examens précédents. Globules géants remarquables par leurs dimensions. L'un d'eux atteint 16u.,17 de diamètre.
2 février. — Pas de globules rouges à noyau. Les globules rouges ont des dimensions énormes en rapport avec la valeur de G = 1,60.
Obs. III. — La nommée C..., âgée de soixante-sept ans, couturière, entre le 14 mars 1887 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Moïana, lit n° 5.
N'a jamais fait de maladie sérieuse. Ne se souvient pas d'avoir été chlorotique. A eu trois enfants; le dernier il y a trente-trois ans; les couches ont été normales. Ménopause à l'âge de cinquante ans ; sans retentissement sur la santé générale.
Depuis un an environ, sans cause apparente, sans qu'elle ait eu à supporter aucune privation, la malade a vu ses forces diminuer progressivement. Elle a perdu l'appétit, a été prise de dégoût pour la viande, et depuis six mois s'est nourrie presque exclusivement de eafé au lait. L'amaigrissement a fait des progrès rapides, l'œdème s'est montré aux malléoles, puis aux jambes, et la malade, qui s'occupait encore de son ménage, a dû, il y a un mois, prendre définitivement le lit.
Depuis trois semaines se sont déclarés des vomissements alimentaires qui apparaissent deux ou trois heures après les repas.
15 mars 1887. — Teint jaunâtre de la peau tirant sur le vert clair, plus vert que le teint cancéreux et que le teint chlorotique, avec un fond de pâleur extrême, cadavérique. Conjonctives oculaires légèrement œdémateuses et verdàtres.
Faiblesse extrême. Bourdonnements d'oreilles, étourdissements et vertiges dans la station verticale. Une épistaxis peu abondante le jour de l'entrée. Pas de fièvre.
Langue bonne. Anorexie. Soif vive. Dégoût pour la viande. Vomissemenls alimentaires deux ou trois heures après les repas. Sensation de pesanteur et de constriction au creux de l'estomac, mais pas d'accès douloureux à la suite
SIXIÈME PARTIE
PATHOLOGIE
de l'ingestion des aliments, pas de point xyphoïdien ni dorso-épineux. La pression est sensible au niveau de l'épigastre. Pas de bruit de clapotage.
Ventre souple, non douloureux. Constipation habituelle.
Souffle léger au premier temps et à la pointe du cœur.
Pouls régulier, petit. Battements visibles dans les vaisseaux du cou. Frémissement cataire et souffle avec renforcement dans les jugulaires.
Pas de toux. Rien dans les poumons.
Foie normal.
Urines urobiliques. Ne donnant pas la réaction de Gmelin.
Traitement : viande crue, 200 grammes.
Solution d'acide chlorhydrique, 0,40.
18 mars. — Un peu de fièvre (voir la courbe des températures, fig. 117).
Pas de vomissement depuis rentrée de la malade à l'hôpital. Diarrhée
N° 5. — Moiana. — Température rectale.
Temp1"? ^0?
Mars
\vril
TJ-
Fie. 117.
(cinq selles dans les vingt-quatre heures). L'alimentation consiste exclusivement en bouillon et lait.
20 mars. — La diarrhée a cessé. Même état gastrique; digestions lentes et pénibles.
Pepsine, 1 gramme. Protoxalate de fer, 0,40.
2o mars. — La diarrhée reparaît. L'état général reste le même. Un seul vomissement il y a deux jours à la suite du repas du matin.
Urines rougeàtres contenant dei'urobiline, pas de pigments biliaires.
2 avril. — L'anorexie est absolue. La malade ne prend plus aucune nourriture. L'ingestion du moindre aliment, celle des médicaments, déterminent des vomissements. Faiblesse extrême. Aspect cadavérique.
5 avril — Diarrhée très abondaute. La malade laisse aller sous elle.
10 avril. — Depuis deux jours vomissements porracés. Affaissement. Diarrhée continuelle. Temp. 37°,4 le matin, 38°,8 le soir.
11 avril. — La malade est dans un état de torpeur dont il est impossible de la tirer. Elle ne répond pas aux questions qu'on lui pose.
Mort le 12 avril.
Autopsie. — Les poumons sont sains; ils présentent seulement un peu d'emphysème de leurs bords antérieurs. Les ganglions bronchiques, la trachée, les bronches sont sains.
Le péricarde contient un peu de sérosité citrine. Le cœur présente sur la
face antérieure une légère surcharge graisseuse, mais ses parois, ses cavités, ses orifices offrent leur aspect normal.
L'orifice aortique mesure 61 millimètres de circonférence. Quelques traces d'athérome à la surface interne des artères.
La cavité péritonéale est libre.
Le foie pèse 1 300 grammes. Il est un peu mou, de couleur brune. La vésicule biliaire renferme une bile muqueuse et brunâtre à reflet vert qui à l'examen spectroscopique donne la réaction de l'urobiline mélangée aux pigments biliaires.
La rate est saine.
L'estomac est légèrement dilaté. Sa muqueuse est mince, pâle, décolorée, mais n'offre pas trace d'ulcération. Les deux orifices de l'organe sont libres.
Pas d'altération de l'œsophage.
Les intestins sont sains. Les ganglions mésentériques ne sont pas tuméfiés.
Les reins sont normaux.
Un peu d'athérome des artères de la base du cerveau.
Pas d'altération des rétines.
Examen microscopique.. — Ne fait rien découvrir.
Résultats numériques des examens du sang.
15 mars. 22 avril.
Examens du sang pur et du sang sec.
15 mars. — Sang pur. — Les piles d'hématies sont peu volumineuses.
Les grandes hématies sont en nombre considérable.
Pas de réticulum fîbrineux.
8 avril. — Sang sec. — Grande inégalité des globules rouges.
Le dénombrement de ces éléments donne environ 9 p. 100 de grands globules, 57 p. 100 de globules moyens, et 43 p. 100 de petits globules. Cette extrême inégalité et la prédominance des globules moyens et petits expliquent comment la valeur de G reste inférieure à 1 malgré la présence d'un certain nombre de grands globules.
Les hématoblastes sont rares. Il n'y a pas de globules rouges à noyau.
11 avril. — Sang sec. — Mêmes caractères.
Quelques hématoblastes très volumineux, non colorés, plus plats et plus granuleux qu'à l'état normal, ayant un aspect brillant.
A ces observations suivies d'autopsie, je crois devoir annexer celle d'un malade qui me paraît avoir été atteint d'anémie dite pernicieuse progressive ; mais chez lequel la maladie, encore peu avancée dans son évolution, a pu rétrocéder sous l'influence du traitement.
G. Hayem. — Du Sang. 50
Malheureusement cette observation est restée incomplète parce qu'il m'a été absolument impossible de retrouver ce malade après sa sortie de l'hôpital.
Obs. IV. — Le nommé B. M..., âgé de cinquante-deux ans, tailleur, entre le 6 avril 1881 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Louis, lit n° 13.
Antécédents. — Pas d'antécédents héréditaires.
De dix-sept à vingt-quatre ans s'est livré à des excès vénériens et alcooliques. Fièvre typhoïde compliquée d'hémorragie intestinale grave à l'âge de vingt et un ans. Bronchites pendant les mois d'hiver; jamais d'hémoptysie.
Début. — La santé du malade est restée bonne jusqu'au mois de novembre dernier. A cette époque, il a commencé à tousser, à vomir ses aliments mélangés de bile, en même temps que s'établissait une diarrhée qui a persisté depuis presque sans interruption. Les vomissements et les selles n'ont jamais présenté les caractères de l'hématémèse ni du méléna.
Le malade a eu encore à supporter pendant ces derniers mois de grandes privations ; il a dû se nourrir exclusivement de pain et de légumes.
Ses forces l'ont abandonné peu à peu, il a été pris de bourdonnements d'oreilles, de surdité et de légères transpirations la nuit.
État actuel. — Teint bistré, rappelant la coloration brune de la maladie d'Addison. Sur la figure, surtout au niveau du front et sur le cuir chevelu, taches brunâtres, irrégulières, analogues à celles que l'on rencontre quelquefois chez les phtisiques plutôt qu'à celles qui se montrent dans la maladie bronzée.
La langue est blanche, les gencives sont saines, sans liséré bleuâtre. L'appétit est perdu. Les vomissements et la diarrhée persistent. L'ingestion des aliments n'amène aucune douleur, mais les digestions s'accompagnent de flatulences. Il n'y a de dégoût ni pour la viande, ni pour les matières grasses.
Le creux épigastrique semble tendu. Le foie et la rate ont leur volume normal.
Les poumons sont sains. La toux s'est calmée. Le premier bruit du cœur est un peu sourd.
Fièvre légère, 37° le matin, 38° le soir.
Léger œdème au niveau des malléoles. Faiblesse générale.
Bourdonnements d'oreilles. Surdité. Un peu de douleur en urinant.
Régime mixte. Lait. Pain.
15 avril. — La diarrhée persiste.
Légère élévation de la température 37°, 4 le matin, 38° le soir.
Diascordium ( ^ ,
. ,, aa 4 grammes.
Bismuth. ( °
4 mai. — On constate l'existence d'un souffle diastolique dans les carotides.
5 mal. — Pèse 114 livres.
9 mai. — Amélioration considérable. L'appétit revient, mais les vomissements continuent. Inhalations d'oxygène.
23 mai. — N'a pas vomi depuis qu'il respire de l'oxygène. Appétit excellent. Mange quatre portions. L'œdème des jambes a disparu.
31 mai. — On supprime l'oxygène. 8 dragées Rabuieau.
3 juin, — Demande à sortir.
Le malade rentre de nouveau à la salle Saint-Louis, lit n° 33, le 9 juin. Il a voulu travailler depuis sa sortie, mais les forces lui ont manqué.
10 juin. — Pèse 117 livres. 8 dragées Rabuteau.
14 juin. — Léger souffle au cœur à la pointe et au premier temps. Bruit de mouche dans les jugulaires.
21 juin. — Pèse 120 livres. Bain sulfureux tous les deux jours.
1 er juillet. — Sort sur sa demande.
Tableau des numérations.
DATES
7 mai
21 juin
Examens du sang sec et du sang pur.
9 avril. — Sang pur. — Caractères de l'anémie intense. Les piles d'hématies sont formées de deux, trois à vingt éléments au maximum. Les globules rouges isolés sont déformés et inégaux.
Les hématoblastes sont assez volumineux, mais peu nombreux et ne se présentent pas réunis en amas.
Les globules blancs ne paraissent pas augmentés en nombre.
Réticulum visible seulement sur quelques points de la préparation et formé de nombreuses fibrilles fines.
5 mai. — Le sang est remarquable par le nombre élevé des globules de grandes dimensions.
On en compte soixante-quinze contre vingt-cinq moyens et petits.
Ces globules géants mesurent de 9<*,09 à 12p.,12.
Sur les préparations sèches, traitées par l'iode, on ne trouve aucun vestige de globule à noyau.
17 mai. — Les globules géants et les gros globules sont toujours prédominants, mais il y aune proportion plus considérable de petits globules et de globules nains.
Dans les préparations sèches on trouve des hématoblastes intermédiaires en voie de transformation globulaire.
Un certain nombre de globules blancs contiennent de l'hémoglobine.
24 mai. — Le nombre des globules nains augmente toujours. Hématoblastes de passage.
21 juin. — Diminution sensible de la moyenne des dimensions globulaires. Les globules petits sont en plus grand nombre, mais les grands globules prédominent toujours.
— Après avoir subi pendant un temps variable quelques dérangements vagues dans leur santé, les malades deviennent pâles, éprouvent de la faiblesse et presque toujours aussi des troubles digestifs.
Ces premiers signes d'anémie s'accentuent progressivement, et il arrive un moment où les malades sont incapables de quitter leur lit : la pâleur est extrême, la station debout presque impossible et cependant l'embonpoint est relativement conservé, l'œdème ca chectique peu prononcé.
Dans la plupart des cas, les troubles dyspeptiques du début s'aggravent; il survient des vomissements et de la diarrhée.
Assez souvent aussi, vers la fin de la maladie, se montrent diverses suffusions sanguines et notamment des hémorragies rétiniennes. La maladie suit une marche continue, progressive, ou bien encore reprend son cours après une ou deux rémissions assez courtes. Elle est habituellement apyrétique au début et accompagnée plus tard d'une fièvre à type irrégulier. Presque toujours elle se termine d'une manière fatale, lorsque l'anémie a acquis un développement extrême, de sorte que les malades, devenus absolument exsangues, succombent d'une manière très évidente à l'anémie.
Le tableau de la maladie est donc d'une grande simplicité. Néanmoins cet aperçu sommaire n'est pas suffisant ; il nous faut revenir sur les principaux symptômes.
La décoloration de la peau et des muqueuses atteint un degré remarquable. Les téguments sont, en général, d'un blanc mat qui diffère de la couleur verdâtre de la chlorose et de la teinte jaune du cancer ; c'est la pâleur de la mort. Mais, on le sait, ces colorations pathologiques présentent toujours quelques variétés, elles n'ont rien de bien régulier. Dans l'anémie protopathique extrême, on a signalé une teinte sub-ictérique, comme chez notre malade (obs. III).
Dans d'autres cas, on a noté des taches pigmentaires ou même une coloration bronzée de la peau comme dans la maladie d'Addison (Laache).
Malgré l'évidence de la cachexie et l'apparition d'œdèmes qui restent en général peu prononcés, les malades conservent un embonpoint relatif; ils ne deviennent pas squelettiques comme dans les maladies organiques. C'est là un fait que nous retrouvons dans toutes les anémies dites spontanées, et qui a, par suite, une
réelle valeur. Il y a cependant quelques exceptions. Elles concernent particulièrement les malades qui ont été alimentés pendant longtemps d'une manière insuffisante, ou qui étaient dyspeptiques depuis des mois ou des années, avant de tomber dans l'anémie extrême.
— La description de l'état du sang- mérite de fixer toute notre attention bien que nous connaissions déjà les caractères de l'anémie du quatrième degré (voir p. 415).
Les premiers observateurs ont noté simplement la pâleur excessive du sang, son extrême fluidité et parfois sa coloration jaunâtre sale. Depuis on a admis que le sang est peu coagulable. Lorsqu'on fait une petite plaie aux malades pour obtenir du sang, on produit un écoulement relativement abondant, le sang paraît avoir perdu sa plasticité, l'hémostase spontanée tarde à s'opérer. En un mot il y a un certain degré d'hémophilie. C'est une particularité fréquente dans toutes les anémies extrêmes.
Dans quelques-unes des premières observations, on a également soumis le sang à l'examen microscopique , mais on s'est borné à constater approximativement que le nombre des globules rouges avait subi une grande diminution, tandis que celui des blancs paraissait normal. M. Lépine employa le premier les nouvelles méthodes de numération et indiqua dans son observation une chute des globules rouges jusqu'à 378 000 (1).
Mais je crois que la première description complète du sang est celle que je fis, à la même époque, à l'occasion de l'observation publiée par M. Ferrand (2). Voici la note que j'ai rédigée et que notre collègue a annexée à son travail :
Les diverses opérations auxquelles j'ai soumis le sang sont les suivantes :
1° Etude des caractères histologiques des globules et mesures micromé- Iriques de ces éléments.
2° Numération des globules et détermination des proportions dans lesquelles les divers globules sont mélangés dans le sang.
3° Appréciation du pouvoir colorant.
Le 6 octobre, la malade avait 500 000 globules rouges et 3 882 globules bJancs par millimètre cube de sang.
Le 10 octobre un examen complet m'a* donné : Nrr:414 062 — B = 1 367
(1) R. Lépine, Sur un cas d'anémie grave dite essentielle (Bull. Soc. des hôpitaux, uillet 1876, p. 185).
(2) A. Ferrand, Sur un cas d'anémie grave dite essentielle. TransfusioD ; insuccès [Ibid., nov., p. 349).
— R — 0,0833 (1 indiquant la valeur normale de la richesse globulaire maximum). — G= 1,34(1 indiquant la valeur colorante moyenne des globules sains).
Le 11 octobre, la malade étant mourante, on lui pratiqua une transfusion de 120 grammes de sang veineux complet. Avant la transfusion, je trouve N = 444465 — B = 1 957 — R = 0,0995 — G = 1,34.
Le résultat immédiat de la tranfusion a été le suivant : N = 625 000 (soit une augmentation de 180 535) — B = 2 062 — R = 0,125 — G = 1,20.
Ces chiffres indiquent d'abord que, dans ce cas d'anémie, la richesse du sang en hémoglobine était tombée à l/10e de la quantité normale et à 1 /12e de la quantité maximum.
Ils établissent, en outre, que les rares globules de ce sang anémique, considérés individuellement, avaient une valeur supérieure (d'environ un tiers) à celle des globules du sang normal, puisque 100 globules du sang de la maladie avaient un pouvoir colorant équivalent à celui de 134 globules sains.
Cette particularité importante était nettement expliquée par l'étude des caractères histologiques des globules : le sang contenait, en effet, une proportion relativement très grande de globules hypertrophiés (de 20 à 25 p. 100). Les globules moyens étaient eux-mêmes plus volumineux que ceux du sang normal, tandis que les très petits globules étaient peu nombreux. Il résultait de ces modifications une augmentation très notable des dimensions moyennes des globules rouges; et, comme, d'autre part, ces éléments étaient, presque sans exception, d'une coloration normale, Je pouvoir colorant du sang était très sensiblement plus élevé que ne le comportait le nombre des éléments colorés.
Pour expliquer la coloration normale des globules, il est important de faire remarquer que, au moment où j'ai examiné son sang, cette malade était soumise depuis longtemps à l'usage du fer. Je pense que, sous l'influence du traitement ferrugineux, ses rares globules étaient devenus aussi riches que possible en hémoglobine; car j'ai déjà noté souvent que, dans le cas où ce médicament ne détermine pas une augmentation dans le nombre des globules, il peut néanmoins améliorer le contenu de ces éléments en hémoglobine.
Parmi les chiffres trouvés après la transfusion, j'attirerai spécialement l'attention sur celui qui exprime la diminution très notable de la valeur moyenne des globules (G) en hémoglobine. L'addition des globules sains, d'une valeur moindre en volume, et par suite en matière colorante, que ceux du sang de la malade, devait nécessairement faire baisser la valeur moyenne des globules, considérés individuellement.
Depuis l'époque où j'ai publié ces premiers renseignements sur l'état du sang- dans l'anémie dite pernicieuse progressive, divers auteurs ont rendu compte de leurs observations personnelles, et j'ai eu, de mon côté, l'occasion de compléter les miennes.
Examinons successivement les opinions émises sur les altérations histologiques des éléments, puis sur les variations numériques.
Quincke (1) a trouvé un état variable des globules rouges. Il attache une importance capitale aux déformations globulaires qu'il a désignées sous le nom de poïkilocytose. Ces déformations sont les mêmes que celles que j'ai décrites dans l'anémie chronique (2). Elles sont parfois plus prononcées dans les cas de moyenne intensité (2e et 3e degrés) que dans l'anémie extrême et, par conséquent, elles se rencontrent particulièrement dans la chlorose, dans l'anémie chronique post-hémorragique et dans les anémies symptomatiques avancées. C'est dans le cancer, et notamment dans celui de l'estomac, qu'elles acquièrent, en général, leur plus haut développement et, par conséquent, elles ne sauraient en aucune façon caractériser l'état du sang dans l'anémie dite pernicieuse progressive.
D'après Eichhorst (3), il existerait dans la forme spontanée de cette maladie une altération spéciale du sang. Elle consisterait dans la présence, à côté des gros éléments auxquels j'ai donné le nom de géants, de globules petits, très colorés, de forme arrondie, mesurant de 3 à 4 ^ de diamètre. Ces éléments très résistants ne s'empilent pas, et sont faciles à reconnaître au milieu des amas formés par les autres hématies. On verrait, en outre, dans quelques cas, des corpuscules rouges, brillants, analogues à des gouttes d'huile, et n'ayant qu'un \j. de diamètre.
Cette description nous paraît se rapporter incontestablement aux éléments désignés par Masius et Van Lair, sous le nom de microcytes, ou bien encore à des globules fragmentés. Il y a toujours dans l'anémie chronique des éléments arrêtés dans leur évolution et subissant facilement les altérations artificielles que nous avons décrites (p. 66).
Dans son très intéressant mémoire sur l'anémie, Laache a confirmé les observations que j'ai faites, en 1876, sur le sang de la malade de M. Ferrand.
De ses nombreux examens, il conclut que le caractère principal des hématies dans l'anémie pernicieuse progressive consiste en une hypertrophie, d'où résulte une augmentation de matière colorante dans les globules considérés individuellement.
Sôrensen a également constaté l'hypertrophie des globules
(1) Quïncke, Mémoire de 1877 (Deutsc/ies Archiv f. klln. Med., Bd XX).
