LI
(2) M. Litten, Zur Pathologie des Blutes {Berlin, klin. Wochenschr., n° 27, S. 465, 1883).
nous sachions, aucune analyse chimique du sang Le sérum m'a paru d'une coloration normale, et Sôrensen, après avoir fait la même remarque, s'est assuré qu'il n'exerce pas d'action dissolvante sur les globules sains.
— Aux signes généraux d'anémie tirés de la pâleur des téguments et de l'état du sang viennent se joindre habituellement tous les autres phénomènes vasculo-cardiaques caractéristiques. Au niveau du cœur, on entend parfois un bruit de souffle systolique, tellement intense qu'on a pu croire à une affection valvulaire. Les bruits vasculaires du cou et le frémissement cataire de la jugulaire ont été également fréquemment notés. Dans quelques cas on a signalé des battements plus ou moins violents sur le trajet de la carotide ou des pulsations de la jugulaire. Cependant, d'une manière générale les signes sthéthoscopiques cardio-vasculaires sont moins constants que dans la chlorose, surtout lorsque la maladie est arrivée à son apogée. A ce moment, la masse totale du sang est certainement diminuée, par conséquent une des conditions nécessaires à la production des souffles anémiques, c'est-à-dire un certain degré de tension sanguine, fait défaut.
Les conséquences de l'anémie sont multiples et variables.
Parmi les plus communes, on doit ranger les signes d'anémie cérébrale : les étourdissements, les vertiges, la tendance aux syncopes lorsque les malades se mettent debout ou simplement sur leur séant.
En même temps surviennent diverses suffisions séreuses. Le plus ordinairement les malades étant confinés au lit, l'œdème reste limité et peu prononcé. Il siège habituellement à la partie inférieure des jambes (chevilles, cous-de-pied); plus rarement il envahit toutes les parties déclives comme l'œdème cachectique. L'ascite, les suffisions pleurales sont rares et presque exclusivement signalées dans des cas d'un diagnostic douteux.
Biermer a attiré l'attention sur la fréquence des petites hémorragies, et en particulier des hémorragies rétiniennes, et depuis on admet qu'à la période terminale de la maladie la diathèse hémorragique fait rarement défaut. Il est exceptionnel d'observer des épistaxis d'une certaine importance; souvent on note seulement quelques ecchymoses de la peau, ou des muqueuses, ou bien de petites nappes sanguines des membranes internes qu'on découvre à l'autopsie.
L'examen ophlalmoscopique du fond de l'œil révèle dans la rétine de petites extravasations sanguines ne troublant que très rarement la vue. Au centre de ces petits épanchements, on aperçoit habituellement une sorte de point blanc, sur lequel Manz a le premier attiré l'attention (1). Ces lésions rétiniennes ont été considérées comme presque constantes, sinon comme caractéristiques. Elles n'existent cependant pas dans tous les cas, et, d'autre part, on peut en trouver de semblables dans les anémies extrêmes secondaires. On en a signalé dans le purpura hemorragica, et E. Hansen en a noté dans deux cas d'ulcère de l'estomac avec vomissements de sang (2).
Les troubles dyspeptiques font rarement défaut, au moins à une certaine époque de la maladie ; ils paraissent moins accusés dans la forme dite essentielle que dans les anémies secondaires. Ainsi, d'après Eiclihorst, les vomissements seraient rares dans la première, tandis qu'ils sont fréquemment notés dans la seconde.
Dans la plupart des observations publiées par ce médecin, nous trouvons cependant signalés, au début de la maladie, divers phénomènes gastriques et en particulier la polyphagie. Quoiqu'il en soit, il arrive un moment où l'état du sang paraît s'opposer absolument au fonctionnement du tube digestif. Les malades ont un profond dégoût pour les aliments, surtout pour la viande; ils ont des vomissements alimentaires et bientôt une diarrhée rebelle, incessante, colliquative.
On ne trouve des renseignements sur la sécrétion stomacale que dans un travail de Cahn et von Mering. Dans un cas d'anémie pernicieuse progressive, avec troubles digestifs prononcés, trois mois avant la mort, l'acide chlorhydrique faisait complètement défaut, l'acide lactique s'élevait à la proportion de 2,19 p. 1000(3). Nous avons vu qu'on peut constater un état semblable dans la chlorose dyspeptique.
— Indépendamment des phénomènes nerveux résultant directe-
(1) W. Manz, Verânderungen in der Retina bei Anâmia progr. pernic. (Centralbl. f.d. Med. Wis*., n° 40, 1875). Les hémorragies rétiniennes sont parfaitement décrites par M. Rue, dans un cas publié sous le titre de purpura hemorrhagica {Union médicale, 3e série, t. IX, p. 680, 1870).
(2) Eiler Hansen, Un cas d'anémie dite pernicieuse progressive, suivi de guérison (Nord. med. Arkiv, XII, n° 1, 1*80).
(3) A. Cahn et J. von Mering, DieSiiuren die gesunden u. kranken Magen (Deutsch. Arch. f. klin. Med., Rd. XXXIX, Heft 3-4, S. 233, 1886).
ment de l'anémie, il peut survenir des troubles cérébraux divers. Laache insiste particulièrement sur certains phénomènes apoplectiformes et paralytiques assez insolites qu'il a observés au moment où l'état du sang" s'améliorait; aussi leur accorde-t-il la signification d'une crise. Eichhorst a noté quelques phénomènes convulsifs qui ont été également rencontrés par Laache. Enfin, vers la fin de la maladie, lorsque les malades sont épuisés et littéralement exsangues, on voit apparaître habituellement du délire, et en dernier lieu un état comateux avec relâchement des sphincters.
La maladie reste apyrétique pendant la plus grande partie de son évolution. Puis, lorsque l'anémie est extrême, la fièvre s'allume et présente un type irrégulier, subcontinu, analogue à celui de la chlorose fébrile.
Cependant, pas plus que dans cette maladie, la fièvre n'est une conséquence nécessaire de l'état du sang. On a observé assez souvent des températures normales pendant tout le cours de la maladie, et dans quelques cas même, au lieu de la fièvre terminale, on a noté de remarquables abaissements thermiques. Dans l'observation de M. Lépine la température vaginale est tombée à 34°, 7. Un des malades d'Eichhorst (obs. IV) a présenté également une basse température. Mais c'est dans un des cas publiés par H. Millier que l'hypothermie terminale a été la plus remarquable. Le thermomètre est tombé jusqu'à 24°, 8.
Dans mes observations la fièvre a été constante; la température s'est élevée le soir à 38 ou 39°, rarement au-dessus, et s'est abaissée le matin souvent d'un degré, sans jamais cependant descendre au-dessous de 37°. Le type fébrile s'est montré subcontinu et irrégulier, comme dans la chlorose accompagnée d'anémie très intense.
Les urines ont fait l'objet de quelques recherches ; mais leurs modifications ne sont pas encore suffisamment connues. La présence de l'albumine a été rarement signalée ; celle des peptones n'a guère été notée que par Laache. Relativement à l'urée, les renseignements sont contradictoires. Tandis que pour Eichhorst et Quincke ce principe est augmenté, il serait diminué si l'on s'en rapporte aux chiffres donnés par Millier et Schepelern.
Dans notre deuxième observation, la seule qui contienne quelques renseignements sur ce point, le taux de l'urée a été progressivement en décroissant.
La proportion de chlorure de sodium est en général diminuée.
L'acide urique a été trouvé le plus souvent augmenté. Les pigments n'ont pas été étudiés d'une manière suivie. Quincke a attiré un des premiers l'attention sur lafréquence de Furobilinurie, qu'il rapporte à une destruction exagérée des globules rouges. Nous avons nous-même constaté de l'urobiline et de l'urohématine, et il nous a semblé que l'urobilinurie allait en s'accentuant au fur et à mesure que la maladie faisait des progrès. Aussi pensons-nous que cette élimination de pigment ne peut être rapportée à une destruction exagérée des globules rouges qu'au début de la maladie. Plus tard, lorsque la cachexie est avancée et que le foie est dégénéré, il est probable que cet état de la glande hépatique est, de même que dans la chloro-anémie tuberculeuse, la principale cause de l'urobilinurie.
La destruction globulaire doit être d'ailleurs bien faible, lorsque les malades ne peuvent plus rien digérer et que le sang ne renferme plus qu'un dixième ou même un douzième seulement de la proportion normale d'hémoglobine. C'est cependant parfois à ce moment que les pertes en urobiline sont le plus prononcées.
On a encore signalé dans l'urine une augmentation d'indican (Mùller, Senator, Rokitansky) ; de l'acide lactique et de la créatinine (Hoffmann); de la leucine et de la tyrosine (Laache).
— Pour compléter cette énumération des principaux symptômes, il ne reste plus qu'à signaler quelques-uns des phénomènes surajoutés dans certains cas, au tableau clinique habituel.
On a noté dans quelques observations (Eichhorst, Laache) une teinte ictérique passagère accompagnée ou non de douleurs dans la région hépatique ; plus souvent encore une teinte subictérique plus ou moins persistante.
Laache a signalé, comme phénomène critique, la formation d'abcès ou la production d'une otite.
On a constaté aussi la tuméfaction passagère de quelques ganglions lymphatiques, et divers autres phénomènes morbides qui ne paraissent pas avoir une grande importance, car dans la plupart des cas on peut mettre en doute la valeur des observations qui les mentionnent.
On remarquera que, chez notre malade de l'observation II, il s'est produit une phlegmatia alba dolens siégeant non seulement
au niveau des membres inférieurs, mais aussi à l'un des bras. Cette complication rare ne paraît pas être en rapport avec l'état puerpéral, l'accouchement ayant eu lieu plus de deux mois avant son apparition. Néanmoins, il est intéressant de noter qu'elle s'est montrée dans un cas où l'anémie était post-puerpérale.
Marche, durée, terminaisons. — Il n'est pas possible, à l'aide des documents que j'ai rassemblés ou cousultés dans les auteurs, de se former une idée exacte de l'évolution de la maladie. Evidemment il serait de la plus haute importance de savoir à quel moment le sang- présente des caiactères particuliers, car, avant d'admettre une forme dite essentielle, il faudrait avoir constaté, dans un certain nombre de cas, la précocité des lésions du sang.
Malheureusement la maladie se déclare d'une manière lente et insidieuse, et les phénomènes morbides si importants du début ne sont connus que par les renseignements anamnestiques relevés par le médecin à une époque où la maladie est souvent très avancée.
Nous avons suffisamment parlé des circonstances étiologiques dans lesquelles surviennent les cas d'anémie progressive protopathique, pour n'avoir plus besoin d'insister ici sur la variabilité très grande que peuvent présenter les premiers phénomènes morbides. J'attirerai simplement l'attention sur la fréquence des signes de dyspepsie dans les cas où l'étiologie a paru le plus insignifiante, dans ceux où, sans cause appréciable, les malades sont devenues faibles et anémiques.
Le plus souvent on apprend qu'ils ont éprouvé, en même temps qu'ils pâlissaient, des troubles de la digestion. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et l'anémie semble précéder, dans certains cas, l'apparition des phénomènes gastriques.
Une fois nettement déclarée, la maladie tend à faire des progrès assez rapides. Addison, Biermer et les premiers observateurs l'ont décrite comme ayant une marche régulièrement progressive. Depuis, on a vu que l'état morbide, après s'être accentué d'une manière continue, s'atténue parfois, sans cause appréciable, pour rétrocéder. Le plus souvent ces améliorations inespérées ne sont que temporaires ; bientôt une rechute survient et se termine par la mort. Ce type discontinu serait considéré par Runeberg comme caractéristique (1).
il) Cite par Laache, loc. cit.
G. Hayeh. — Du Sang. 51
La durée de ces périodes d'amélioration est de doux à trois mois au plus, et la maladie tout entière parcourt habituellement son cycle dans l'espace de moins dune année. Les eas exceptionnels de durée plus longue paraissent se rapporter à l'histoire des anémies symptomatiques.
Pour Addison et Immermann, la forme dite essentielle serait caractérisée à la fois par son origine spontanée et par son issue funeste. Cependant Quincke, Hansen, Laaclie et quelques autres ont publié des cas de guéri son qui semblent se rapporter sans conteste à la même maladie.
G. Anatomie pathologique. — En laissant de coté toutes les observations d'anémie secondaire, les altérations cadavériques assez nombreuses qui ont été signalées peuvent être considérées comme la conséquence de l'anémie.
Les cadavres sont presque vides de sang. Celui-ci, imparfaitement coagulé, est souvent d'une coloration anormale et ressemble à une sérosité louche, jaunâtre ou brunâtre. Les organes sont d'une extrême pâleur, comme lavés. La diminution du calibre de l'aorte [aortis chlorotica est rarement signalée.
Dans divers points de la peau, des muqueuses et des séreuses, existent de petits épanchements sanguins. Il en est de même dans la rétine. Parfois on trouve un piqueté hémorragique dans les parties profondes du cerveau ou bien une pachyméningite hémorragique peu développée. Biermer avait cru que ces petites hémorragies étaient la conséquence d'une dégénérescence graisseuse des capillaires. H. Miïller et Eichhorst n'ont pu retrouver cette altération, et je l'ai vainement cherchée de mon côté.
Mais il est assez fréquent de trouver des dégénérescences graisseuses de divers organes.
Le cœur est petit plutôt que gros, il est friable et présente souvent, surtout dans le cœur gauche, sur les muscles papillaires,les taches jaunes caractéristiques de la dégénérescence graisseuse. Il peut être à la fois jaune et brunâtre. Au microscope un grand nombre de ses fibres ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse. Cette altération fréquente du cœur n'est pas une des conséquences inévitables de l'anémie, car elle a manqué dans certains cas. La rate a été trouvée gonflée et molle dans quelques observations, sans toutefois que sonhvpertrophie ait dépassé un degré très ordinaire. Elle a même été trouvée petite dans quelques autopsies.
Le foie est pâle, rarement volumineux, le plus souvent légèrement infiltré de graisse. Il n'a été examiné au microscope que dans un nombre très restreint de cas. Dans une observation toute récente, MM. Hanot et Legry ont trouvé dans les lobules hépatiques des îlots plus ou moins étendus de cellules ayant à peine le tiers ou le quart du volume normal, mais présentant la même constitution protoplasmique que les autres éléments du foie. Le noyau de ces cellules résistait presque toujours complètement à l'action des réactifs colorants (1).
Le tube digestif n'a pas non plus éveillé une attention suffisante. Il a été souvent déclaré sain ou à peu près normal, sans examen approfondi. Outre diverses ulcérations superficielles ou catarrhales siégeant particulièrement dans le gros intestin, on a trouvé une dégénérescence graisseuse des épithéliums glandulaires. On a vu que dans une de nos observations un examen de la paroi stomacale nous a révélé des lésions importantes qui auraient pu passer inaperçues (obs. II).
Récemment, M. Sasaki a signalé une sorte d'état atrophique de l'intestin, portant non seulement sur les éléments glandulaires et musculaires, mais aussi sur les éléments nerveux des plexus d'Auerbach et de Meissner(2).
Il n'est pas bien démontré que de semblables lésions ne puissent se rencontrer dans tous les états cachectiques.
Les ganglions lymphatiques sont habituellement normaux. Un certain nombre d'entre eux et particulièrement ceux du mésentère peuvent cependant être tuméfiés (Eichhorst).
Les reins, pâles comme les autres organes, sont atteints en général, comme le foie, d'une légère infiltration graisseuse.
Dans plusieurs cas publiés sous le nom d'anémie pernicieuse progressive, la moelle des os a été trouvée lésée. Très évidemment plusieurs de ces faits se rattachent à l'histoire de la pseudoleucémie (Fede, Pepper, Cohnheim) ; mais dans d'autres cas qui semblent bien appartenir à l'anémie pernicieuse progressive, il
(1) V. Hanot et T. Legky, Contribution à l'étude de l'anémie pernicieuse progressive (Arch. gén. de méd., jauv. 1889). L'observation contenue dans ce travail intéressant concerne peut-être un fait de chlorose grave. En tout cas, l'anémie avait atteint le quatrième degré.
(2) M. Sasaki, Ueber Veranderungen in der nervosen Apparaten der Darmwand bei pernic. Anâmie u. bei allgemeiner Atrophie {Arch. f. path. An. u. Phys., XCVJ, Heft 2, S. 287).
existait aussi des productions embryonnaires dans la moelle osseuse.
La proportion de ces faits est difficile à établir. Toujours estil que, dans plusieurs autopsies récentes faites avec soin, la moelle des os a été trouvée simplement gélatineuse, comme dans nos propres observations.
Enfin H. Quincke a signalé dans les cellules du foie et dans les vaisseaux de cet organe des dépôts de matière ferrugineuse qui proviendraient deladésassimilation exagérée des globules rouges. Dans un des cas qu'il a observés, il existait des dépôts semblables dans l'épithélium rénal et dans celui du pancréas (1).
D. Nature de la maladie. — L'homme présente une résistance tout à fait remarquable à l'anémie chronique.
Lorsque les organes essentiels à la vie sont sains, il faut que cette anémie soit portée à un point vraiment extraordinaire pour qu'il en résulte une terminaison fatale. Alors même qu'il existe une lésion organique, pourvu qu'elle soit limitée à une partie du corps et ne se généralise pas, les malades ne succombent qu'après être tombés dans un état d'anémie extrême. Pour qu'il se produise une anémie lente, progressive, dont on meurt, il faut donc qu'il existe une cause bien puissante d'altération du sang.
Il est nécessaire d'examiner tout d'abord si les faits en apparence protopathiques ne se rattachent pas à une maladie définie et ne sont pas, au fond, purement symptomatiques.
En présence des lésions importantes de l'estomac trouvées à l'autopsie de la malade qui fait l'objet de l'observation II, j'ai pensé que 1 anémie pernicieuse progressive pouvait être rattachée à une affection grave du tube digestif.
J'ai donc recherché avec soin dans les auteurs des observations analogues. S. Fenwick (2) a décrit en 1870, sous le nom d'atrophie de l'estomac, une maladie qui s'accompagne d'une profonde anémie. Il est revenu plus tard sur ce sujet et a fait connaître en tout cinq cas de cette affection. Malheureusement, il s'est borné à faire, chez ses malades, un examen très sommaire du sang. On peut adresser le même reproche à Ponfick (3) qui, dans un travail sur
(1) H. Quincke, Ueber Siderosis (Deutsch. Arck. f. klin, Medic, Bd XXV, S. 567 et Bd XXVII, S. 193).
(2) S. Fenwick, On atrophy of the stomach (The Lancet, 16 july, p. 78, 1879). — Lecture on atrophy of the stomach (!bid., 7 july, 1877).
(3) Ponfick, Ueber Fettherz (Berl. klin. Wochenschr. , uos 1 et 2, 1873).
la dégénérescence graisseuse du cœur, admet une forme anémique qu'il rapproche de la maladie de Biermer. Il a trouvé constamment les glandes de l'estomac en dégénérescence graisseuse. Schuman (1) a reconnu des altérations analogues chez un malade anémique, mais qui présentait en même temps une augmentation notable des globules blancs. Dans une des observations de H. Quincke (2), il existait également un amincissement de la muqueuse gastrique avec raréfaction des glandes, et l'auteur ajoute que l'anémie pernicieuse était peut-être, dans ce cas, la conséquence de la lésion stomacale. Dans un mémoire sur ce sujet, Nothnagel (3) distingue trois ordres d'altérations de l'estomac : 1° atrophie des glandes sans cirrhose ; 2° cirrhose sans atrophie des glandes; 3° lésions mixtes. Il cherche à établir la relation de ces états pathologiques avec l'anémie dite pernicieuse progressive. Mais dans tous ces travaux l'état du sang est insuffisamment décrit. On trouve sur ce point très important de la question des renseignements plus précis dans le récent mémoire de- F. P. Henry et W. Osier (4). Le malade qui fait l'objet de cette communication était âgé de quarante-deux ans; il a succombé dans un état d'anémie extrême, la dernière numération indique 315 000 hématies de valeur normale. A l'autopsie, on a reconnu une atrophie considérable de la muqueuse stomacale avec destruction complète des tubes sécréteurs dans la plus grande partie de l'organe. Brabazon (5) a publié une observation semblable et plus récemment encore Nolen (6) a rapporté deux cas analogues. Ces différents faits semblent donc établir que, dans certains cas d'affection stomacale grave, les malades peuvent succomber dansun état anémique, sinon semblable à l'anémie pernicieuse progressive, tout au moins analogue. Mais de là à conclure que l'anémie perni-
(1) Schuman, Ueber ein Fall von perniciôse Anâmie (Inaug. Dissert. Friburg, 1875).
(2i H. Quincke, Ueber perniciôse Anâmie [Volkmann's Snmmlg. klin. Vortràge, n° 100, S. 797, 1876).
(3) H. Nothnagel, Cirrhotische Verkleinerung des Magens und Scrrwund der Labdrûsen unter dem klinischen Bilde der perniciôse Anâmie [Deuts. Archiv f. klin. Med., Bd. XXIV, S. 354, 1879).
(4 Frederick P. Henry et William Osler, Atrophy of the stomach, with the clinical faetures of progressive pernicious Anâmia {The am. Journ. of the med. sciences, t. XCI, p. 498, avril 1886).
(5) Brabazon, Case of gênerai atrophy of the stomach.... {Brit. med. Journ., p. 134, 27 july 1878).
(6) W. Nolen, Bijdrage die Studie der progress. pern. Anâmie (Nederl. Bijdschr. v. Genessk. Amst. 1882).
cieuse progressive est simplement symptomatique d'une maladie de l'estomac, il y a loin. D'abord, l'amincissement de la muqueuse gastrique avec atrophie ou disparition plus ou moins complète des glandes — lésion qui est le plus souvent signalée dans les observations précédentes — peut fort bien être secondaire et non primitive. L'atrophie et la dégénérescence des épithéliums glandulaires est une altération analogue à celles qu'on observe dans tous les états cachectiques; elle peut être mise sur le même rang que la dégénérescence graisseuse des parois du cœur ou des vaisseaux et n'offre par elle-même rien de caractéristique. D'autre part, si l'anémie pernicieuse progressive avait pour substratum anatomique une maladie de l'estomac, celle-ci devrait avoir un caractère de constance absolue; elle existerait dans tous les cas et non dans quelques-uns seulement. Or, il résulte de recherches faites dans cette direction par d'autres auteurs que la muqueuse des voies digestives est le plus souvent normale ou simplement atteinte d'infiltration graisseuse, limitée à une partie des épithéliums glandulaires. Dans les 5 cas publiés par V. Schepelern, entre autres, la muqueuse de l'estomac était saine, bien que les malades aient présenté des symptômes gastriques. Il ne serait donc pas possible dans l'état actuel de nos connaissances de considérer l'anémie pernicieuse progressive comme symptomatique d'une maladie spéciale et bien caractérisée du tractus gastro-intestinal.
Mais ne pourrait-on pas supposer l'existence dans le tube digestif et dans ses annexes d'altérations non démontrables par les procédés ordinaires ?
L'examen du liquide stomacal indique l'absence d'acide chlorhydrique et un pouvoir peptonisant à peu près nul comme dans le cancer de l'estomac. Il est probable que la sécrétion biliaire est aussi pauvre que celle de l'estomac et il en est peut-être de même des sécrétions pancréatique et intestinale.
On pourrait donc admettre comme cause première de la maladie une inertie fonctionnelle du tube digestif, une sorte de suspension ou de ralentissement dans les sécrétions qui prennent part à l'élaboration des matières alimentaires.
L'anémie pernicieuse progressive serait, dans cette hypothèse, l'anémie des faméliques, si l'on veut bien comprendre sous ce terme, non pas simplement les inanitiés, mais ceux qui tout en recevant une alimentation convenable sont devenus incapables de
l'élaborer et d'en extraire les matériaux nécessaires à la réparation sanguine.
Mais bon nombre d'objections peuvent être faites à cette manière de comprendre la pathogénie de la maladie. L'absence d'acide chlorhydrique dans le liquide stomacal est loin d'être particulière à l'anémie pernicieuse progressive. On retrouve le même fait dans la chlorose dyspeptique, dans le cancer et même, ainsi que j'ai pu m'en assurer récemment, dans certains cas de dyspepsie atonique.
Dans ces divers états pathologiques et notamment dans le cancer stomacal, l'anémie peut atteindre un très haut degré et parfois devenir extrême (voir plus loin la description de l'anémie cancéreuse) ; mais les altérations du sang sont sensiblement différentes, ainsi que nous allons le faire ressortir à propos du diagnostic. D'ailleurs, à l'époque où l'on constate, dans le cours de l'anémie pernicieuse progressive, les signes d'une dyspepsie grave, rendant impossible l'alimentation des malades, l'état anémique est déjà depuis longtemps très accentué, de sorte que cette dyspepsie parait être, au moins dans certains cas, le résultat plutôt que la cause de l'anémie.
Rien n'autorise donc pour le moment à considérer les cas protopathiques de l'anémie pernicieuse progressive comme étant simplement l'expression d'une forme particulière de dyspepsie.
Après le lamentable siège de Paris, j'eus l'occasion d'observer un grand nombre de maladies engendrées par une alimentation insuffisante, tant sous le rapport de la quantité que de la qualité. Ces maladies ont revêtu deux types principaux, celui du scorbut et celui d'une gastro-entérite grave le plus souvent mortelle (1). Aucun malade n'a présenté les signes d'une anémie pernicieuse progressive. Evidemment l'inanition, la misère peuvent susciter des maladies différentes les unes des autres suivant certaines conditions encore mal précisées; mais il ne faut pas confondre les circonstances étiologiques avec la cause prochaine des maladies et, tout en reconnaissant l'influence de ces causes dans le développement de certains cas d'anémie pernicieuse progressive, il serait illogique d'en conclure que cette maladie est une anémie d'inanition. Elle se développe d'ailleurs chez certains malades qui n'ont jamais été ni misérables, ni insuffisamment nourris.
(1) Relation d'une épidémie de gastro-entérite ulcéreuse, observée à la Charité à la fin du siège de Paris (Comptes rendus des séances de la Soc. de Mol., p. 7, 1871).
— Dans ces dernières années, on a voulu en faire une maladie microbienne.
M. Bernheim (1), dans un cas d'anémie progressive puerpérale, avait signalé dans le sang du. cadavre la présence de bâtonnets appartenant au genre bacteridium de Davaine. Mais il était impossible d'attribuer une grande importance à cette observation, lorsque, plus tard, Frankenhàuser attira l'attention sur de petits organismes visibles dans le sang pendant la vie (2).
Dans une série de cas observés chez des femmes enceintes à Zurich, il remarqua dans les préparations de petits corps arrondis, très mobiles, atteignant le 1/1 0e du diamètre d'un globule rouge, corps munis d'une queue [flagelhim) difficile à distinguer. Il existait, en même temps, des éléments plus longs, moins mobiles et sans queue. Dans un cas, ces organismes inférieurs ont été vus à la fois dans le sang de la mère et dans celui du nouveau-né, bien que les globules rouges fussent d'un volume normal chez les deux. A l'autopsie, ces micrococci se trouvaient en grand nombre dans le foie, notamment dans le lobe gauche.
Peu après Pétrone retrouva dans un cas des éléments semblables qu'il inocula à deux lapins (3); les animaux furent malades et tués le vingtième jour par section du bulbe.
Leur cadavre était pâle, mais le foie hyperémié contenait un grand nombre de micrococci.
Evidemment ces descriptions et ces expériences sont encore insuffisantes pour qu'on soit autorisé à ranger l'anémie pernicieuse parmi les maladies microbiennes.
L'observation récente de M. Henrot est loin d'avoir apporté des éclaircissements sur ce point. On y trouve, en effet, la description de lésions tout à fait différentes de celles que nous venons de signaler d'après Frankenhàuser et Pétrone. D'après l'auteur les globules rouges contiendraient des granulations parasitaires au nombre de six à dix par élément et le plasma renfermerait de petits amas de granulations analogues (4).
(1) Bernheim, Observations d'anémie pernicieuse progressive puerpérale (Soc. méd. de Nancy, Revue méd. de l'Est, p. 687, 1879).
(2) Frankenhàuser, Ueber die Aetiologie der perniciôsen Anâmie (Centralbl. f. die medicin. Wissenschaft, S. 49, 1883).
(3) Luigi M. Pétrone, Sulla natura infettiva dell' anémia perniciosa di Biermer (Lo sperimentale, t. LUI, p. 239, 1884).
(4) H. Henrot, Contribution à l'étude de l'anémie pernicieuse progressive (Assoc. française pour l'avancement des sciences, 2e partie, p. 755, Nancy, 1886).
J'ai observé dans l'anémie extrême des cancéreux, notamment dans un cas qui sera signalé plus tard, des lésions globulaires singulières, donnant lieu à des apparences de parasites dans le sang. Évidemment, de semblables altérations, qui sont le résultat de l'intensité de l'anémie, peuvent aussi se retrouver dans l'anémie pernicieuse progressive. Il se pourrait donc que les prétendus parasites décrits par Frankenhâuser fussent tout simplement des globules rouges nains, déformés et agités de mouvements (voir plus loin Y anémie cancéreuse).
— Une dernière hypothèse, plus rationnelle peut-être que les précédentes, consiste à ranger l'anémie pernicieuse progressive parmi les maladies du système hématopoiétique.
Pour certains auteurs, ce serait une forme de pseudo-leucémie, une pseudo-leucémie myélogène.
Cette opinion exprimée, pour la première fois, je crois, par Pepper, s'appuie à la fois sur certains rapports révélés par les observations cliniques entre l'anémie pernicieuse progressive, la pseudo-leucémie et la leucocythémie, et sur les résultats des recherches nécroscopiques. Dans divers cas, où pendant la vie on avait cru à l'existence d'une anémie essentielle, on a trouvé à l'autopsie la moelle rouge dans certains os et souvent même, sans faire un examen approfondi de cette moelle d'apparence embryonnaire, on s'est tenu pour satisfait de cette trouvaille. Nous sommes cependant ici en présence de bien des obscurités.
Cohnheim, qui a publié une des meilleures observations de ce genre, fait remarquer avec raison combien il est difficile d'admettre que les cellules dites de transition (globules rouges à noyau de la moelle des os) puissent se développer, contrairement à ce qu'on observe à l'état normal, aux dépens de globules rouges bien formés. Depuis quelques années on s'efforce de démontrer la participation de la moelle rouge à la production des éléments du sang et, par une contradiction singulière, on n'hésite pas à rattacher la plus intense des anémies à un retour à l'état embryonnaire et actif de la moelle osseuse. En réalité, la maladie qu'on désigne sous le nom de pseudo-leucémie est très imparfaitement connue, et dans la variété dite myélogène l'examen du sang a presque toujours été fait d'une manière insuffisante, de sorte que nous n'avons même pas pu affirmer que cet état morbide fût une cause d'anémie extrême, analogue à celle qu'on ob-
serve dans l'anémie dite pernicieuse progressive. Mais si l'on admettait que le fait fût démontré, il n'en serait pas moins certain que dans un bon nombre de cas, parfaitement typiques, de cette dernière maladie, la moelle des os a été trouvée normale ou simplement gélatineuse, comme dans toute cachexie. On ne pourrait donc pas faire entrer la totalité des observations d'anémie pernicieuse progressive, d'apparence protopathique, dans le cadre de la pseudo-leucémie myélogène.
Rappelons-nous d'ailleurs que les lésions de la moelle osseuse sont loin d'être caractéristiques, et qu'elles ont été rencontrées clans un assez grand nombre de maladies très différentes les unes des autres.
Il en est de même de la pénétration dans le sang de globules rouges à noyau, lésion qui peut être considérée comme le résultat de néoformations embryonnaires dans les organes hématopoiétiques. Nous devons nous rappeler que cette altération du sang" peut exister dans toutes les anémies extrêmes et que, dans nos expériences sur les animaux, nous l'avons constatée chez les cochons d'Inde tuberculeux.
Récemment, Rindfleisch (1) a signalé chez l'homme diverses lésions qui jettent un nouveau jour sur ces productions néoplasiques secondaires.
Chez un jeune garçon de treize ans, ayant succombé à une arthrite tuberculeuse du genou qui avait duré des années, la rate, de couleur normale et manifestement hypertrophiée, n'était pas amyloïde ; tous les os contenaient une moelle rouge vif, riche en hématoblastes, et les ganglions iléo-csBcaux et cervicaux avaient le double de leur volume habituel. Ils offraient une coloration framboisée et renfermaient de nombreux hématoblastes nucléés ainsi que les lymphatiques émergeant de leur hile.
La même formation métaplasique avait envahi le hile d'un des reins.
De semblables faits permettent de penser que les lésions de la moelle des os, signalées dans quelques-unes des observations d'anémie pernicieuse progressive, sont plutôt secondaires que primitives. Et ce que nous disons de la moelle osseuse peut s'appliquer également au gonflement de la rate ou des ganglions
(1) Rindfleisch, Ueber Blutbilduug in Lymphdrûsen {Berlin, klin. Wochenschr., S. 807, déc. 18841.
lymphatiques. Voilà pourquoi les altérations des organes hématopoiétiques sont contingentes et non nécessaires.
Warfwinge a si bien saisi cette difficulté que, tout en rapprochant l'anémie pernicieuse progressive de la pseudo-leucémie et de la leucocythémie, il fait de ces trois maladies une sorte d'infection pouvant revêtir des formes variables.
— En présence de ces diverses assertions non démontrées et de l'imperfection de nos connaissances sur les maladies des organes hématopoiétiques, nous devons nous en tenir à la formule précédemment énoncée, c'est-à-dire à la simple constatation de ce fait qu'il existe une anémie due à l'épuisement du processus normal de sanguification. Cet état est le plus souvent secondaire et, en quelque sorte, l'aboutissant de divers états anémiques reconnaissant, au début, d'autres causes.
Il peut exceptionnellement venir rendre incurables et mortelles les anémies par déglobulisation que nous avons décrites sous le nom de chloroses. Plus souvent, il se montre comme un des modes de terminaison des diverses variétés de chloro-anémie. Le même processus se retrouve à la période ultime des anémies deutéropathiques ou post-hémorragiques.
Mais dans certains cas il se montre d'une manière précoce pour constituer d'emblée une forme d'anémie protopathique qui prend assez rapidement des caractères graves, les éléments formateurs les plus importants du sang ne se produisant plus qu'en proportion tout à fait insuffisante.
Il paraît donc exister une anémie protopathique distincte des diverses variétés de chlorose ou d'anémie et, pour indiquer le processus auquel elle se rattache, je propose de la désigner sous le nom d'anémie par anhématopoièse (1).
On peut admettre que, dans quelques cas, cet état débile du processus normal de sanguification provoque dans les organes dits hématopoiétiques une sorte d'irritation sous l'influence de laquelle prend naissance un processus compensateur. Cet effort de réparation sanguine, qui peut se traduire par des productions de tissu embryonnaire dans la rate, dans la moelle des os, dans les ganglions lymphatiques, est insuffisant, en quelque sorte inutile;
(1) Pepper s'est servi du terme anhématose. Mais le mot hématose signifiant en physiologie l'oxygénation du sang, le terme d'anhématopoièse me semble bien préférable.
il ne peut empêcher l'aglobulie de faire d'incessants progrès.
E. Diagnostic et pronostic. — La gravité de la maladie est telle qu'il serait de la plus haute importance de pouvoir en faire le diagnostic dès le début. Ce résultat devrait pouvoir être facilement atteint à l'aide d'un examen méthodique du sang. Laache accorde la plus grande valeur à l'hypertrophie des hématies et à l'augmentation de leur pouvoir colorant. Ce critérium aurait conduit infailliblement à une erreur de diagnostic dans le cas que nous avons rapporté (obs. II), puisque la moyenne des dimensions globulaires n'était pas augmentée et que la valeur de G était inférieure à la normale. Mais ce fait paraît être exceptionnel. Dans les cas où ces caractères existent nettement, peut-on les considérer comme pathognomoniques ?
Lorsque les malades ont déjà atteint un degré d'anémie extrême, et que le nombre des globules rouges est inférieur à un million, l'hypertrophie des éléments et l'augmentation de la valeur globulaire n'ont pas de signification précise, puisque le même type de sang peut se retrouver dans nombre de cas d'anémie symptomatique. Mais ces particularités acquièrent une grande valeur lorsque le nombre des globules rouges est encore relativement assez élevé, et c'est pourquoi nous avons rangé à côlé de nos observations suivies d'autopsie celle du 13 Saint-Louis (obs. IV), bien qu'il nous soit impossible d'affirmer que le malade fût atteint d'anémie protopathique. D'autre part, il est possible que ce même type de sang à gros éléments et à valeur globulaire exagérée puisse se rencontrer dans d'autres affections anémiantes. Et, en effet, je l'ai observé récemment chez un individu atteint de maladie d'Addison. Aussi, tout en lui accordant une grande valeur dans les cas où les malades ne sont pas exsangues, j'attache cependant plus d'importance encore à la constatation de l'arrêt ou du ralentissement dans la formation des hématoblastes.
Comme il est difficile de dire à quel moment de la maladie se montre la diminution habituelle et durable du chiffre de ces corpuscules, je suis obligé de considérer le diagnostic de l'anémie pernicieuse progressive comme entouré encore d'une certaine obscurité.
Cependant on peut déjà à l'aide de ces données arriver à un diagnostic à peu près certain.
A l'époque où M. Ferrand me pria d'examiner la malade dont
j'ai décrit précédemment l'état du sang (p. 789), un autre de mes collègues, M. Rigal, avait dans son service une malade extrêmement anémique qui paraissait être aussi dans une situation grave.
Je fus frappé de la différence remarquable entre les caractères du sang dans ces deux cas en apparence fort analogues. Chez la malade de M. Rigal, bien qu'il y eût de grands globules rouges, le nombre des globules moyens et petits était très élevé et par suite les dimensions globulaires étaient, en moyenne, au-dessous de la normale.
On comptait 820 400 globules rouges; la valeur globulaire G était de 0,87 et la richesse exprimée en globules sains, de 722 700. Dans le sang pur on remarquait, entre les piles irrégulières et peu volumineuses d'hématies, des amas d'hématoblastes relativement considérables et de nombreux globules rouges jeunes, déformés.
Or, tandis que la malade de M. Ferrand n'a pas tardé à succomber, celle de M. Rigal a guéri très rapidement. Chez la première il y avait arrêt dans la formation de nouveaux éléments par les hématoblastes, tandis que chez l'autre le sang était manifestement en voie de rénovation. Chez la chlorotique de l'observation III (p. 678), les hématoblastes ont été comptés. Ils étaient peu nombreux (131 540), au moment de l'entrée à l'hôpital ; mais on voyait à côté d'eux d'abondants globules jeunes déformés et bientôt le chiffre des hématoblastes subissait une sensible augmentation. Bien que le chiffre des globules rouges fût de 937 362, la valeur globulaire était seulement de 0,85.
Ce cas de chlorose a donc failli aboutir à l'anémie pernicieuse progressive; mais l'affaiblissement de l'hématopoièse par les hématoblastes n'a été que passager et le sang n'a pas tardé à reprendre franchement les caractères qu'il a dans la chlorose
Dans les anémies symptomatiques, qui peuvent le plus facilement être confondues avec la forme protopathique de l'anémie pernicieuse progressive, les altérations du saug indiquent parfois une anhématopoièse, caractérisée par la diminution dans le nombre des hématoblastes et par l'apparition de grands globules rouges anormaux faisant monter la valeur globulaire au-dessus de la normale. Mais, ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de le faire remarquer, cet état du sang est tout à fait ultime. Souvent quand les malades sont déjà très cachectiques, profondément émaciés et
complètement décolorés, on est étonné de trouver le nombre des globules rouges au-dessus de un million. On voit, de plus, dans le sang de nombreux hématoblastes et des globules rouges petits, déformés, manifestement en voie d'évolution. Il me paraît donc possible de distinguer l'anémie symptomatique, celle du cancer entre autres, de l'anémie pernicieuse progressive protopathique.
Ainsi, tout récemment, en me fondant sur les considérations relatives aux caractères du sang dans les diverses variétés d'anémie intense, j'ai cru devoir diagnostiquer une anémie pernicieuse progressive chez une malade de la ville, âgée de soixantequatre ans.
L'étude du sang donna les renseignements suivants :
Globules rouges de dimensions très inégales, assez grand nombre de globules petits et nains, en général déformés; les globules moyens, également déformés, sont le plus souvent simplement ovalaires ; assez nombreux éléments de grande taille et globules géants peu abondants, mais parfois énormes ; quelques-uns des globules nains extrêmement petits, faiblement colorés, déformés en bâtonnets ou en huit de chiffre pourraient être pris dans le sang pur pour des microbes. Globules blancs, peu nombreux, quelques-uns de la variété 2 sont hypertrophiés. En colorant une préparation de sang sec par de l'eau iodo-iodurée on voit dans quelques globules blancs un peu d'hémoglobine et, en cherchant bien, on trouve des globules rouges à noyau bien caractérisés ; ces derniers sont si peu abondants qu'on n'en aperçoit que deux en parcourant avec soin toute une préparation.
Evidemment un pareil état du sang est bien celui qu'on rencontre habituellement dans l'anémie pernicieuse progressive. La présence de globules à noyau, même rares, avec un chiffre d'hématies voisin de un million et demi, la prédominance de globules de grande taille, l'élévation delà valeur globulaire G, l'abaissement très notable du chiffre des hématoblastes, forment un ensemble de caractères assez important pour qu'on puisse écarter l'idée d'une anémie symptomatique ordinaire.
La malade chez laquelle on soupçonnait l'existence d'une néoplasie a succombé peu de temps après cet examen sans avoir pré-
sente à aucun moment de signes évidents de cancer. L'autopsie n'a pas été pratiquée.
Habituellement l'émaciation est beaucoup moins prononcée que dans le cancer, mais il peut y avoir des exceptions (obs. III).
L'examen ophtalmoscopique, en révélant des suffusions hémorragiques de la rétine, pourra servir au diagnostic, mais on se rappellera que ces lésions rétiniennes peuvent faire défaut.
Nous avons vu que divers auteurs ont cherché à établir une distinction entre les cas où l'on peut trouver des causes évidentes d'anémie et ceux où la maladie paraît réellement essentielle. Cette division fondée sur l'étiologie correspond-elle à quelques différences dans les symptômes ?En d'autres termes peut-on, en dehors des données étiologiques, établir un diagnostic différentiel entre les formes à proprement parler protopathiques et celles qui, sans être nettement secondaires ou franchement symptomatiques, peuvent être rattachées à divers états organopathiques capables de provoquer de l'anémie ? Nous ne le pensons pas, et la lecture d'un grand nombre de faits publiés par divers auteurs, aussi bien que l'examen minutieux de nos propres observations, nous permettent d'affirmer qu'on ne trouve, ni dans l'état du sang, ni dans l'évolution de la maladie, de différences importantes entre les diverses formes de l'anémie dite pernicieuse progressive.
Aussi avons-nous rangé parmi les observations rapportées précédemment un cas d'anémie qui aurait pu être considéré comme un exemple de chloro-anémie post-puerpérale (obs. II). C'est précisément chez cette malade que l'altération du sang a acquis son plus haut développement et que la maladie a suivi le plus nettement, malgré toutes les tentatives de traitement, la marche progressive qui la caractérise. Je vais rapporter ici un autre cas d'anémie post-puerpérale qui pourrait être égalemant considéré comme secondaire et qui présente cependant la plus grande analogie, au point de vue des lésions du sang et des symptômes, avec la forme protopathique.
Obs. — La nommée A." F..., âgée de vingt-trois ans, sans profession, entrée salle Grisolle, le 3 mai 1882, lit n° 17.
Antécédents. — Scarlatine à Page de deux ans. Érysipèles répétés entre la dixième et la dix-huitième année. Tempérament nerveux : attaques de nerfs, névralgies intercostales. Teint habituellement coloré. Pas de chlorose confirmée pendant l'adolescence ; la malade dit cependant avoir pris un grand nombre de pilules ferrugineuses.
Réglée à l'âge de dix ans. Menstruation régulière.
A eu son premier enfant en 1878. Cet enfant, né à sept mois, est mort à l'âge de deux ans et trois mois. L'accouchement fut suivi de douleurs abdominales extrêmement vives et la malade dut garder le lit pendant trois mois.
Deuxième grossesse en 1879. Accouche à terme d'un enfant qui ne vit que cinq mois. Cette seconde couche est l'occasion d'un phlegmon du ligament large qui s'ouvre dans le vagin sept mois plus tard (novembre 1879).
En février 1880 (trois mois après l'ouverture du phlegmon) la malade devient encore enceinte. L'accouchement se fait cette fois sans accident. L'enfant âgé actuellement de dix-neuf mois est en bonne santé.
Au mois de juin 1881, quatrième grossesse. Au cinquième mois de cette grossesse, à la suite de chagrins domestiques violents, la malade est reprise de vomissements et ressent dans le côté droit de l'abdomen et dans la cuisse droite des douleurs intolérables qui l'obligent à garderie lit.
Le 26 février 1882, les vomissements et les douleurs persistant, elle entre à la clinique de M. Depaul. Elle y accouche le 24 mars.
L'accouchement se fait normalement, la délivrance a lieu sans hémorragie abondante. L'enfant est bien portant.
Trois semaines après la malade allait bien et commençait à se lever. Mais à la suite d'un examen au spéculum elle fut prise brusquement de douleur abdominale intense, de vomissements répétés et de ballonnement du ventre.
Son teint, toujours pâle depuis l'accouchement, se décolore encore, la faiblesse devient extrême. C'est alors qu'on l'a fait passer dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine.
Le 3 mai au matin nous constatons l'état suivant : La malade a conservé son embonpoint; le tissu adipeux est même très développé à la partie supérieure des cuisses et aux bras. Les téguments présentent une teinte jaunâtre, les conjonctives oculaires et les muqueuses labiale et linguale sont totalement décolorées.
La faiblesse est poussée à un degré extrême. La position verticale est impossible : elle détermine la syncope. La malade est incapable de se retourner dans son lit; elle est prise de sueur prof use au moindre effort.
L'inappétence est absolue. Il y a de la diarrhée.
Le pouls est petit, peu fréquent, régulier.
Frémissement cataire à l'origine des jugulaires. Bruit de souffle très intense avec renforcement dans les vaisseaux du cou.
L'auscultation du cœur fait reconnaître l'existence d'un souffle doux au premier temps et à la base, au foyer d'auscultation de l'orifice pulmonaire.
Traitement. Lait. Bouillon. Vin de Bordeaux.
Du 4 au 6 mai, l'état de la malade reste stationnaire.
Inhalations d'oxygène.
7 mai. — L'appétit revient un peu, mais la faiblesse est toujours aussi grande. Sueurs très abondantes. Fièvre légère (fig. 118).
Protoxalate de fer 0,20 centigr. avant les repas.
9 mai. — Amélioration notable. La malade a pu s'asseoir sur son lit. L'appétit est toujours en progrès, mais la malade a une répulsion invincible pour la viande; elle se nourrit de pain et de légumes. Pertes blanches abondantes.
Injections phéniquées.
\q mai% La pâleur est moins prononcée. Les lèvres commencent à se colorer. La malade a pu rester une demi-heure assise sur son lit. Le pouls est plus fort. Le frémissement cataire et le souffle ont diminué d'intensité dans les vaisseaux du cou.
. Grisolle.
— Température rectale.
Tempr.e 38°
Mai
[jT
Fig. 118.
Viande crue.
13 mai. — La malade est moins bien depuis hier. Elle a appris la mort de son enfant et en a ressenti une vive émotion. Elle n'a pris que du bouillon et du lait.
10 mai. — La viande crue mal supportée est supprimée. On essaye de nourrir la malade avec la sonde et on introduit dans son estomac un litre et^ demi de lait. Ce lait est rejeté aussitôt dans un vomissement.
17 mai. — La malade se lève pour la première fois.
18 mai. — Apparition des règles. Sang pâle, peu abondant.
19 mai. Les battements du cœur sont plus fortement frappés. Le souffle de la base est moins intense.
Suppression des inhalations d'oxygène qui depuis quelque temps déjà sont prises irrégulièrement.
22 mai. — Se trouve mal dans la matinée en traversant la salle pour se rendre au laboratoire. Poids = 148 livres. — A partir de ce moment son état s'améliore.
26 m,ai. — L'appétit est excellent bien que la répulsion pour la viande n'ait pas diminué. La malade peut descendre au jardin.
1er juin.
moindre émotion. Le souffle des jugulaires existe toujours, mais avec moins d'intensité. Le souffle cardiaque persiste. Leucorrhée toujours abondante.
2 juin. — Poids 154 livres.
La malade quitte l'hôpital le 3 juin.
Elle passe un mois à la campagne et continue le traitement ferrugineux (protoxalate). A son retour les téguments sont suffisamment colorés. Le souffle a considérablement diminué dans les vaisseaux du cou, le frémissement cataire est à peine perceptible.
Le 28 juillet la guérison se confirme. Le frémissement cataire et le bruit de souffle ont complètement disparu dans les vaisseaux du cou. Les règles apparaissent régulièrement et sont normales comme durée et quantité. L'appétit est excellent; le dégoût pour la viande a disparu. Pèse 156 livres.
Nous avons revu cette malade plusieurs fois jusqu'en 1887. Malgré des règles trop abondantes entretenues par une métrite chronique, la malade n'est pas redevenue anémique. Elle a conservé, au contraire, comme avant
L'aspect chlorotique est moins marqué. La malade rougit à la
G. Hayem. — Du Sang.
sa maladie, un teint très coloré et un embonpoint exagéré au niveau de certaines parties. Cette femme paraît avoir un remarquable pouvoir de sanguifi cation.
Résultats numériques des examens du sang.
DATES
29 avril 6 mai.
3 juin.
Examens du sang sec.
29 avril. — Globules rouges très inégaux. Grande quantité de globules petits et de globules nains. Assez grand nombre de globules géants.
Pas de globules rouges à noyau.
5 mai. — Sur des préparations de sang sec colorées par l'hématoxyline après fixation par l'acide osmique, on constate une extrême irrégularité de diamètre des globules rouges, un grand nombre des globules nains et des globules géants.
Peu d'hématoblastes.
Pas de globules rouges à noyau.
Les globules rouges sont irrégulièrement colorés; quelques-uns ont une coloration à peu près uniforme, la plupart présentent une partie centrale moins colorée ou complètement incolore.
On voit dans la préparation deux ou trois globules blancs à un seul noyau contenant un peu d'hémoglobine, éléments qui pourraient être pris pour des globules rouges à noyau.
Cette observation est évidemment très intéressante. Au moment où la malade a été examinée pour la première fois, elle présentait tous les signes de l'anémie pernicieuse progressive post-puerpérale : anémie considérable, survenue sans perte de sang notable, altérations très particulières des globules rouges et, notamment, nombreux globules de grande dimension et globules géants, abaissement considérable du chiffre deshématoblastes, etc. Si Je traitement ferrugineux qui a été institué était resté sans résultat, les altérations du sang en s'accentuant un peu seraient devenues exactement les mêmes que dans les cas mortels qui nous ont servi de types pour la description générale de la maladie. Il est vrai qu'au moment où le nombre des globules rouges a atteint environ 1 million, la valeur globulaire G était encore légère-
ment inférieure à l'unité ; mais le même fait est signalé dans des cas où la terminaison fatale n'a laissé aucun doute sur le diagnostic (obs. III).
— D'après Sôrensen, lorsque le nombre des globules rouges tombe à un demi-million, la terminaison funeste est inévitable. Cette opinion paraît être un peu pessimiste. Cependant elle n'est pas contredite par nos propres observations. Pour la trouver en défaut, il faut faire appel à des auteurs qui ont cité des chiffres vraiment extraordinaires. Quincke a trouvé le nombre fabuleux de 143 000 globules rouges. Il y eut néanmoins guérison après une transfusion (1). Le chiffre le plus bas observé par Laache est de 360 000. La malade succomba après une amélioration temporaire.
D'après mes observations, il faut distinguer les cas d'anémie extrême protopathiques des cas secondaires. Pour ces derniers l'état des malades doit être considéré comme très grave lorsque le nombre des globules est inférieur à un million, quelle que soit la valeur globulaire. En général, il ne descend guère au-dessous de 700 000. Lorsqu'il y a en même temps diminution dans le nombre absolu des hématoblastes, non d'une manière passagère, mais d'une manière habituelle, le pronostic est immédiatement très grave. Enfin, l'apparition des globules rouges à noyau est un signe de mort prochaine.
Dans les cas d'anémie extrême, protopathique, la diminution dans le nombre des hématoblastes et la présence de quelques rares globules rouges à noyau sont des lésions plus précoces. On peut les observer bien avant que le chiffre des hématies soit inférieur à un million. L'affaiblissement du processus de sanguification par les hématoblastes a donc une grande valeur au point de vue du diagnostic sans comporter un pronostic aussi sombre que dans les anémies secondaires. Nous ne sommes pas encore suffisamment éclairés sur la valeur des moyens thérapeutiques capables de réveiller ce processus pour que nous puissions nous permettre de regarder comme incurables tous les cas dans lesquels il nous paraît suspendu ou même épuisé. On portera une grande attention sur l'état de ce processus et si l'on voit, sous l'influence du traitement, les globules rouges à noyau disparaître, et, en
(1) H. Quinck-e, Weitere Beobachtungen uber pern. Aiiaune {Deutsc'i. Arch.f. klin. Medic, XX, S. 1).
même temps, le nombre des hématoblastes se relever, on pourra porter un pronostic favorable quand bien même le chiffre des hématies paraîtrait extrêmement faible.
F. Traitement. — En m'appuyant sur les deux observations suivies de guérisons précédemment publiées (obs. IV et Y), je crois pouvoir dire que le fer, tel que je le prescris dans la chlorose, peut également enrayer la marche de l'anémie dite pernicieuse progressive, lorsque cette maladie n'est pas encore très avancée dans son évolution. Cependant ce précieux médicament a échoué entre les mains de la plupart des médecins et j'ai moimême remarqué qu'il n'a plus de prise sur la maladie lorsque celle-ci a atteint un haut degré d'intensité, soit, en général, au moment où le chiffre des hématies est inférieur à 1 million.
Ce fait remarquable vient à l'appui des idées que nous soutenons sur le mode d'action de ce précieux agent. Nous avons dit, •en effet, qu'il fournit aux hématies l'aliment indispensable à leur nutrition et à leur développement complet. Il ne paraît pas pouvoir exciter d'une manière notable le processus de sanguification. Pour que son action devienne curative, il faut que de nouveaux •éléments se forment et qu'il n'ait à intervenir que pour favoriser leur développement. Nous admettons cependant que le fer est capable, dans tous les cas, d'accroître la charge des globules en matière colorante ; mais quelle utilité peut avoir un pareil effet, lorsque l'anémie est due principalement à un arrêt dans la formation des globules rouges?
Il paraît résulter des observations actuellement connues que l'arsenic est de tous les agents thérapeutiques celui qui donne les meilleurs résultats. Il a été particulièrement préconisé par Byrom Bramwell, Warfwinge, Willcocks (1), Padley (2). Ce dernier auteur a fait, en 1883, une statistique intéressante qui met bien en évidence la supériorité de l'arsenic. Sur 48 cas traités par le fer, l'hydrothérapie, la transfusion, etc., il y eut 42 décès, 2 malades restés en traitement empiraient, dans 3 cas le résultat riVst pas signalé ; enfin on ne compte qu'une guérison. Dans 32 cas où l'arsenic fut employé, il y eut 16 guérisons, 2 améliora -
( l) Fr. Willcocks, On sorne points in the pathology of anœmia and on the action ofiron and arsenic {The practitioner , july, aug., 1883).
(2) George Padley, Idiopathic progressive pernicious ansemia and its succesful ireatment {The Lancet, 10-15 nov. 1883).
tions, 4 décès. Parmi les 16 guérisons, l'arsenic a constitué dans- 45 cas le fond du traitement et dans le 16e l'administration de l'arsenic a été suivie de l'emploi d'un carbonate de fer(l).
Les médecins qui veulent faire de l'anémie pernicieuse progressive une forme de leucémie ou de pseudo-leucémie comptent naturellement parmi les preuves à l'appui de leur doctrine les bons résultats fournis par l'arsenic, cet agent s'étant montré également utile dans ces deux dernières maladies.
Cette argumentation n'a qu'une valeur discutable et, pour le moment, il nous paraît impossible de chercher à expliquer le mode d'action de l'arsenic.
Les recherches expérimentales que j'ai poursuivies sur la transfusion ont fait voir que cette opération excite d'une manière remarquable la production des hématoblastes. Il était donc logique de fonder quelque espoir sur son intervention dans unemaladie où la rénovation hématoblastique du sang est tout au moins fort ralentie. Cependant les tentatives faites clans cettevoie ont été presque toujours infructueuses. Chez notre malade ' de l'obs. II, le sang étranger^ a été assez rapidement détruit et son passage à travers l'organisme n'a provoqué aucun effort sérieux de réparation sanguine.
Dans le fait précédemment cité de Quincke, la malade était une femme de trente-trois ans, se nourrissant de café et de pommes de terre ; elle était tombée dans un état d'anémie extrême après avoir allaité pendant trois ans et demi. Le nombre des globulesrouges, réduit à 143 000, monta aussitôt à 341000 après une transfusion de 85 centimètres cubes de sang humain défibriné et atteignit au bout de soixante-quatorze jours 1 234 000 (2).
Le même médecin cite encore deux autres cas de guérison dans^ lesquels on pratiqua la transfusion. Mais ces faits sont exceptionnels et, en général, cette opération s'est montrée tout à fait inutile.
Doit-on la rejeter définitivement? Le plus souvent on Ta considérée comme une ressource ultime et on l'a fait intervenir, sans
(1) Il est probable que cette statistique comprend un certain nombre d'erreurs de diagnostic et que par suite elle donne une idée malheureusement trop optimiste de la curabilité de la maladie.
(2) Cette augmentation considérable de 143 000 à 341000 après une injection de sang aussi faible est extraordinaire et de nature à jeter des cloute? sur la valeur deschiffres donnés par l'auteur.
doute, trop tardivement, à un moment où le réveil du processus normal de sanguification était impossible. Il ne faudrait donc pas en conclure prématurément qu'elle ne peut rendre aucun service. En résumé, on ne devra jamais perdre de vue que les anémies des adultes sont les plus graves et sans perdre de temps, comme on le fait souvent dès qu'on soupçonnera l'existence d'une anémie pernicieuse progressive, on instituera un traitement énergique, sans attendre la confirmation du diagnostic.
Si le malade, au moment où l'on examine son sang pour la première fois, a plus d'un million de globules, on prescrira du fer avant les repas et de l'acide chlorhydrique après, comme chez les chlorotiques dyspeptiques. Mais il sera de la plus haute importance de suivre avec soin les effets de ce traitement. S'ils sont nuls, on remplacera immédiatement le fer par l'arsenic. Dans les cas où le nombre des globules sera d'environ un million, on pourra également tenter la transfusion sanguine.
Si cette opération échoue, elle n'aggravera pas la situation ; mais il sera inutile de la renouveler. Lorsque l'arsenic sera mal toléré par le tube digestif, on emploiera les injections hypodermiques. La formule à laquelle je donne la préférence pour ces sortes d'injections est celle delà liqueur de Fowler, modifiée par la substitution d'eau de laurier-cerise à l'eau de mélisse. On commencera par la dose quotidienne de 10 gouttes pour atteindre rapidement celle de 20 gouttes. Lorsque les malades présenteront des troubles gastriques et notamment du dégoût pour la viande ou des vomissements, on leur fera respirer 15 litres d'oxygène, un quart d'heure avant les deux principaux repas, et on leur fera prendre une demi-heure après les mêmes repas, dans un peu d'eau, une cuillerée abouche d'une solution d'acide chlorhydrique au 100e. Dès qu'on constatera sous l'influence de ce traitement une augmentation dans le nombre des hématoblastes et des hématies, il sera parfaitement indiqué de compléter la cure par l'administration du fer.
Inutile d'ajouter que le régime devra consister uniquement en aliments réparateurs et de facile digestion : lait, potages au lait, œufs à la coque, viande râpée ou poudre de viande de très bonne qualité.
ANÉMIE POST-HÉMORRAGIQUE. 823
