MALADIES DE L'APPAREIL HÉMATOPOIÉTIQUE

§ 1. AdÉNIE OU PSEUDO-LEUCÉMIE.

Dans Yadénie, le sang reste absolument normal, au moins au début. C'est un fait, aujourd'hui, parfaitement acquis. L'observation suivante, choisie parmi plusieurs autres analogues, en fournit une nouvelle preuve. Elle offre un certain intérêt parce que tous les éléments du sang ont été comptés. On remarquera aussi que l'arsenic n'a produit aucune modification sensible du sang.

Obs. I. — Le nommé Vignes (Jean), âgé de trente-cinq ans, journalier, entre le 18 avril 1883, salle Magendie, lit n° 25.

Antécédents. — Père mort à l'âge de quatre-vingt-quatre ans.

Mère morte à Page de soixante-dix-huit ans.

Deux frères et une sœur bien portants. Un frère mort de variole. Un frère mort de blessure.

Gourme dans le jeune âge. Main droite prise dans un engrenage en 1867. Même main blessée en 1871. Le médius, l'annulaire et le petit doigt de cette main manquent, le poignet est ankylosé, le pouce et l'index qui subsistent figurent assez bien une pince de homard.

Début. — H y a trois mois le malade a eu une douleur le long de la fesse et de la cuisse droite, probablement une douleur sciatique. Quelques jours après se déclarait une constipation opiniâtre qu'il dut combattre avec des lavements et des purgations.

Dans le même temps, à l'occasion d'un traumatisme peu violent du bras droit, il s'apercevait qu'il portait dans l'aisselle une grosseur des dimensions d'un œuf de poule. Peu après se serait formée au-dessous de la nuque, entre les deux épaules, une grosseur qui aurait disparu en huit jours.

État actuel. — Ganglions sous-occipitaux légèrement tuméfiés à droite.

Ganglions parotidiens, sous-maxillaires, sus-hyoïdiens, sterno-mastoïdiens, sus-claviculaires, engorgés et durs, présentant des dimensions qui varient de celles d'un pois à celles d'un œuf de pigeon.

Ganglions axillaires tuméfiés, à gauche où ils offrent le volume d'une noisette, à droite où il en existe un qui a le volume d'une belle orange.

ADÉNIE OU PSEUDO-LEUCÉMIE. 853

Ganglions épitrochléens gros comme des pois.

Ganglions de l'aine et ganglions qui accompagnent les vaisseaux iliaques gros comme des noisettes.

Ganglions du creux poplité légèrement tuméfiés.

Constitution robuste. Diminution considérable des forces depuis trois mois. Teinte pâle, anémique des téguments. Décoloration des conjonctives.

Appétit diminué. Pas de vomissements. Ventre non douloureux. Constipation opiniâtre. Le malade reste quatre ou cinq jours sans aller à la selle. Les matières rendues sont aplaties et rubanées.

Foie, rate sains. Rien dans les urines.

Douleur sciatique à droite. La douleur est surtout vive aujourd'hui au niveau du mollet. Hypéresthésie de la peau à la région externe du pied.

Pas de toux. Pas d'expectoration. Rien dans la poitrine.

Au cœur, aucun bruit morbide. Souffle continu dans les vaisseaux du cou.

Température normale.

Traitement. Bain sulfureux tous les deux jours.

21 avril. Sulfate de magnésie. ) ^ ,„

« ,- . , ", > aa 15 grammes.

Sulfate de soude )

24 avril. — Pas de selle depuis la purge du 21.

Tous les matins une cuillerée a soupe d'huile de ricin. Liqueur de Fowler V gouttes.

25 avril. — Liqueur de Fowler dans laquelle on remplace l'eau de mélisse par de l'eau de laurier-cerise. Injections sous-cutanées de V gouttes de cette solution. On augmentera tous les jours la dose de I goutte jusqu'à XXV gouttes.

3 mai. — La douleur sciatique s'est ravivée.

On soumet le malade à l'électricité. Courants continus.

8 mai. — La constipation persiste malgré l'administration quotidienne d'huile de ricin.

Pilule de podophylle de 0,05 centig.

9 mai. — On est arrivé à injecter XXV gouttes de liqueur de Fowler.

10 mai. — On cesse les injections. On prescrit du beurre arsénié contenant 0,01 centig. d'acide arsénieux. On augmentera chaque jour la dose d'arsenic de 1 milligramme jusqu'à ce qu'on atteigne 0,02 centig.

17 mai. — Après huit séances d'électricité renouvelées tous les deux jours le malade se sent complètement guéri de sa sciatique.

21 mai. — Le malade prend 0,02 centig. d'acide arsénieux. Son état général est le même. Les tumeurs de l'aine sont moins grosses, mais la tumeur de l'aisselle est toujours aussi volumineuse et la peau qui la recouvre présente une turgescence considérable des veines.

Le malade sort de l'hôpital le 22 mai.

Résultats numériques des examens du sang.

19 avril 1883. 26 avril 1883.

Quand la maladie est plus avancée et que les malades sont devenus cachectiques, les caractères du sang- restent les mêmes que dans toute autre affection chronique cachectisante.

Obs. II. — Adénie avec envahissement du médiastin et compression trachéobronchique.

Etat cachectique. Examen du sang quelques semaines avant la mort :

On trouve dans un mélange fait avec le liquide A quelques plaques phlegmaso-cachectiques.

Pas d'altération sensible des éléments; les hématoblastes paraissent aussi abondants qu'à l'état normal.

Dans les cas de longue survie, il peut survenir une anémie très prononcée. Je n'ai pas encore eu l'occasion d'observer des faits de ce genre.

§ 2. — Leucocythémie.

Dans cette maladie, les éléments formés dans les organes hypertrophiés et dans les néoplasies du tissu lymphogène passent dans le sang-. Ces éléments sont des globules blancs et des hématoblastes nucléés provenant habituellement de la rate et probablement aussi, dans certains cas, de la moelle des os. On remarquera que ces hématoblastes nucléés, Join de perdre leur noyau, circulent intacts dans le sang général de l'adulte, absolument comme ils le font pendant la première phase du développement embryonnaire.

Il existe dans les organes hématopoïétiques, la rate, les ganglions lymphatiques, la moelle des os, des corpuscules brillants, sans structure propre, de dimensions très variables et d'une nature encore indéterminée. Ces corpuscules se multiplient dans les organes hypertrophiés des leucocythémiques et peuvent passer dans le sang avec les éléments anatomiques.

En même temps, l'évolution des globules rouges ordinaires est troublée ; peut-être sont-ils détruits en proportion trop grande par les organes malades dans lesquels il se fait une consommation exagérée de globules rouges. Toujours est-il que cette surabondance dans la production d'éléments blancs et de globules rouges embryonnaires, loin d'être favorable à la constitution du sang, entraîne une anémie chronique à marche progressive.

LEUCOCYTHÉMIE. 855

Les documents que j'ai réunis sur la leucocythémie — maladie, en somme, assez rare — sont trop peu nombreux pour que je tente d'en tracer un nouveau tableau.

Je me bornerai à donner un court résumé des observations que j'ai eu l'occasion de faire sur les altérations du sang.

Classiquement on divise la leucocytbémie en deux formes : la splénique, la ganglionnaire.

Cette division, critiquée par divers auteurs contemporains, me paraît devoir être maintenue quant à présent.

Sur six malades qui ont été soumis à mon examen, cinq étaient atteints de la forme splénique ; un seul, dont je rapporterai l'histoire (obs. III), présentait une leucocythémie ganglionnaire.

Occupons-nous d'abord des cinq premiers malades.

La leucocythémie étant essentiellement caractérisée par une augmentation dans le nombre des globules blancs, fixons notre attention sur les chiffres que nous ont révélés nos numérations.

Ces chiffres sont singulièrement élevés :

Dans un premier cas, la maladie étant encore peu avancée dans son évolution, on a compté 128 600 globules blancs.

Chez un autre malade dont l'affection était, au contraire, ancienne, on a trouvé 420 500 globules blancs.

Trois autres malades avaient : l'un, 207 000 globules blancs ; l'autre, 582 800; le troisième, 400 000 en moyenne.

Ce dernier malade, dont M. Giraudeau a publié l'observation, a été examiné à diverses reprises (1). Les résultats ont été variables, ainsi qu'en témoignent les chiffres suivants, notés successivement à divers moments de l'évolution morbide :

Cette augmentation considérable des leucocytes se rapporte à la période d'état.

Il serait intéressant de connaître le chiffre minimum des globules blancs, permettant d'affirmer la leucémie. Il m'est d'autant plus difficile de répondre à cette question que dans un cas de leucocytose cancéreuse, qui sera publié plus loin, j'ai trouvé 70 000 globules blancs, chiffre énorme qui jusqu'alors n'avait été observé que dans la leucocythémie.

(1) C. Giraudeau, Sur un cas de leucocythémie splénique {Arch. depJtys., 3e série, t. IV, p. 535).

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SIXIEME PARTIE

PATHOLOGIE

Les globules blancs ne sont pas simplement beaucoup trop abondants; ils subissent, en outre, quelques modifications anatomiques plus ou moins saillantes.

On admet généralement, depuis les travaux de Virchow, que la forme spîénique est caractérisée par des globules blancs volumineux et que dans la forme ganglionnaire les leucocytes sont au contraire petits. Il ne faut pas prendre cette distinction dans un sens absolu. Mais, dans le seul cas de leucocythémie ganglionnaire que j'ai observé, les globules blancs petits étaient certainement

beaucoup plus abondants que chez les autres malades.

Quelle que soit la forme de la maladie, il existe toujours des globules blancs de toutes les dimensions : les uns très petits, plus petits parfois que les leucocytes ordinaires de la variété 1 ; les autres, volumineux, appartenant aux autres variétés, et enfin un certain nombre d'éléments hypertrophiés. Il en résulte que les diamètres des leucocvtes sont presque toujours plus variables que ceux du sang normal. Dans un cas, la détermination exacte des éléments des diverses variétés a donné les chiffres suivants : sur 407 globules blancs, 374 de la variété 2; 18 de la variété 1 ; 15 de la variété 3.

Chez un autre malade, les plus petits, rares, mesuraient de 8 p, 5 à 9 [x,5; la plupart des autres variaient de 10 y. à 14 (j.; les plus gros atteignaient un peu plus de 16 p.

Ces derniers, hypertrophiés, contenaient souvent d'énormes noyaux uniques ou multiples (voir fig. 70).

Divers auteurs ont remarqué que les globules blancs des leucocythémiques ne présentaient plus de mouvements amœboïdes.

Mon interne, M. Gilbert, a bien voulu examiner sous ce rapport le sang du malade que nous venons de citer. Il a trouvé que les globules blancs, dont le volume était normal, avaient une contractilité normale; seuls les globules gigantesques, manifestement hypertrophiés, restaient immobiles ainsi que ceux de la variété 1 qui, généralement, sont dépourvus de contractilité.

Fig. 121. — Leucocythémie. — Préparation sèche, colorée par l'eau iodo-iodurée.

a, a, hématies ordinaires, non nucléées. — Les autres éléments nucléés sont des globules rouges, à noyau, dont un (b) renferme un noyau divisé.

LEUCOCYTHÉMIE.

Enfin, j'ajouterai que les globules blancs contiennent, plus souvent que dans le sang normal, une certaine quantité d'hémoglobine.

Les globules rouges sont altérés comme dans toutes les anémies chroniques. Ils sont peu nombreux, déformés, inégaux et plus ou moins décolorés.

Lorsque l'anémie est de moyenne intensité, les petits éléments prédominent; lorsqu'elle est plus accentuée, on trouve habituellement un certain nombre de grands éléments et môme des globules géants. Il n'y a rien à cet égard de particulier. Les malades succombent d'ailleurs avant que l'anémie devienne extrême.

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Fig. 122. — Leucocythémie.

Sang pur dans la cellule à rigole. — Faible grossissement.

On trouve habituellement dans le sang des leucoeythémiques des globules rouges à noyau.

Sur cinq malades, j'en compte quatre chez lesquels il existait un certain nombre de ces éléments.

Comme le sang du cinquième n'a été examine qu'une fois, et cela à une époque peu éloignée du début de l'affection, je suis disposé à admettre que la présence de globules rouges à noyau dans le sang est un des caractères constants de la leucocythémie splénique, parvenue à une certaine phase évolutive. En tout cas, c'est la seule maladie où l'on en trouve longtemps avant que l'anémie soit extrême, la seule aussi où l'on puisse en rencontrer d'une manière soutenue et en quantité un peu notable.

Les globules rouges à noyau des leucocythémiques n'offrent rien de particulier. Ils sont analogues à ceux de la moelle des os et de la rate et d'un diamètre très variable, tantôt et rarement à peine égal à celui d'un globule rouge ordinaire, tantôt, au contraire, très volumineux (fig. 121).

Comme ils se distinguent difficilement dans le sang dilué préparé pour la numération, il m'a été impossible de les compter. Bien qu'ils soient plus nombreux que dans les cas d'anémie extrême, ils sont toujours cependant beaucoup moins abondants que les autres éléments du sang. J'estime que dans le cas où il y en avait le plus, leur nombre n'atteignait pas 1 000 par millimètre cube de sang.

Les hématoblastes subissent, comme les globules rouges, les mêmes modifications que dans l'anémie chronique : ils ont des dimensions très variables et paraissent être en voie d'évolution.

Ils ont été comptés chez deux malades. Le premier n'en avait que 128 650. Voici quelle était la constitution de son sang :

L'autre malade avait un nombre assez élevé et à peu près normal d'hématoblastes. Pendant le cours de la maladie, huit mois avant la termiuaison fatale, le sang était ainsi constitué :

J'ai remarqué dans ce cas un fait des plus intéressants. Le malade ayant eu plusieurs hémorragies, ces accidents furent suivis d'une crise hématique caractérisée, comme à l'ordinaire, par une poussée d'hématoblastes et par une augmentation dans la proportion des globules nains. Les globules rouges à noyau ne prirent aucune part à la régénération du sang, et cependant ils circulaient dans les vaisseaux en conservant leur noyau, comme ils le font chez l'embryon, et il eût été facile de constater leur multiplication. Évidemment, leur pénétration dans le sang a la même, origine que le passage dans le torrent circulatoire d'une proportion anormale de globules blancs ; ces deux faits sont, l'un et l'autre, la conséquence de la production pathologique de tissu lym-

LEUCOGYTHÉMIE. 859

phogène embryonnaire dans les divers organes lésés de l'appareil hématopoïétique.

Je dois enfin signaler pour terminer la description des altérations du sang des leucémiques la présence des corpuscules incolores qui ont déjà été décrits (p. 113 et 389).

On se souvient que ces corpuscules réfringents ressemblent à ceux qui existent normalement dans les tissus des organes hématopoïétiques : rate, moelle des os, ganglions lymphatiques. Je les ai constatés en nombre variable chez deux malades. Ils étaient surtout abondants chez celui de M. Giraudeau et l'autopsie en a fait voir une quantité considérable dans la rate, dans le foie et dans la moelle osseuse. Ils sont évidemment entraînés dans le sang en même temps que les globules rouges à noyau, formés dans ces organes.

Chez le même malade, j'ai constaté encore une autre variété curieuse de corpuscules incolores, qui se sont montrés en assez grand nombre à un certain moment de la maladie. Ces éléments avaient l'apparence de petits globules rouges non déformés, plus grands que les hématoblastes ordinaires, et d'une manière générale ils ressemblaient, au point de vue de la forme et de la réfringence, à des globules rouges; mais ils ne contenaient pas d'hémoglobine. Ce n'étaient plus des hématoblastes, car ils ne participaient pas au processus de coagulation; ce n'étaient pas non plus des globules rouges parfaits puisqu'ils étaient incolores.

En un mot, ces éléments singuliers paraissaient être des globules rouges mais non teintés, ce qui semble montrer que l'hémoglobine doit être combinée dans le stroma avec une matière albuminoïde incolore, car ces éléments n'étaient certainement pas de simples stromas décolorés (voir p. 340).

Les altérations du sang dans la leucocythémie font prendre aux préparations, examinées dans la chambre humide, des caractères extrêmement particuliers.

Les globules rouges s'empilent comme dans le sang normal; mais ils sont peu nombreux, de sorte que les piles sont séparées par de vastes espaces plasmatiques.

Le fait le plus frappant consiste dans l'abondance énorme des globules blancs qui remplissent presque totalement ces espaces, en masquant, en général, les petits amas d'hématoblastes (fig. 122).

Malgré cette prodigieuse quantité de globules blancs, le pro-

cessus de coagulation est normal et la proportion de fibrine n'est pas augmentée tant qu'il n'existe pas de complication inflammatoire.

— Dans la leucocythémie ganglionnaire dont je n'ai encore rencontré qu'un exemple (obs. III), on trouve des globules blancs de toutes les variétés, mais ceux de la petite variété I sont relativement très abondants. Chez cet unique malade, le sang ne renfermait pas de globules rouges à noyau et les hématies étaient presque normales.

Sur les six malades que je viens d'utiliser pour cette rapide description, deux seulement ont séjourné pendant quelques jours dans mon service d'hôpital.

Je ne puis donc publier ici que deux observations, la première est un exemple de leucocythémie splénique, la seconde est un cas de leucocythémie dite ganglionnaire.

Obs. II. — La nommée D..., Augustine, âgée de cinquante-deux ans, marchande ambulante, entrée le 27 mai 1887, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Moiana, lit n° 10.

Antécédents. — Aucun antécédent héréditaire.

Fièvre typhoïde à l'âge de dix-huit ans. Bronchite et hémoptysie légère il y a quatre ans. Aucune autre maladie.

Début. — Vers le mois d'août de l'année 1886,1a malade s'est aperçue qu'elle maigrissait, que ses forces diminuaient, que ses jambes étaient enflées autour des malléoles le soir quand elle se couchait.

Au mois de novembre de la même année, le ventre a commencé à grossir en même temps que se déclaraient des points de côté, une douleur abdominale persistante et de la dyspnée.

Au mois de janvier 1887 la malade remarquait pour la première fois qu'elle avait une grosseur dure et volumineuse dans l'hypochondre gauche. Depuis deux mois la tumeur s'est accrue considérablement. Le décubitus latéral droit détermine de la douleur et des accès de toux. Il y a eu quelques épistaxis légères. Enfin depuis six semaines une diarrhée persistante.

État actuel. — Les téguments présentent une légère teinte jaune, terreuse. Pas de bouffissure de la face ni des paupières. OEdème des membres inférieurs, plus prononcé à gauche. Dilatations variqueuses au niveau des jambes et des cuisses.

Appétit bon. Digestion régulière. Pas de vomissements. Seulement un peu de tension au creux épigastrique après les repas. Constipation depuis quelques jours.

Pouls régulier. Au cœur dédoublement du premier temps. Faible quantité d'albumine dans les urines. Pas d'urobiline.

L'abdomen est tendu, très développé. L'ombilic n'est pas très saillant. Il n'y a pas de réseau veineux bien marqué.

LEUGOGYTHÉMIE. 861

La région hépatique n'est pas douloureuse à la pression. La matité hépatique mesure 17 centimètres de hauteur sur la ligne mamelonnaire.

A gauche il existe une matité absolue qui s'étend du mamelon à l'épine iliaque antérieure et supérieure, sur une étendue de 25 centimètres. Dans le sens transversal cette matité s'étend jusqu'à deux travers de doigt à gauche de l'ombilic.

Par la palpation on constate l'existence d'une tumeur lisse, dure, indolore, libre de toute adhérence avec la paroi. On sent nettement le bord antérieur de cette tumeur qui est tranchant, arrondi, et qui à partir de l'ombilic se dirige en haut et à gauche.

19 mai. — Éruption d'urticaire. La malade aurait eu une éruption semblable l'année dernière à la même époque.

11 mai. — L'éruption persiste. Lotions vinaigrées. Bibromhydrate de quinine, 1 gramme.

4 juin. — L'éruption est en voie de disparition.

Arséniate de soude en solution à 1 p. 1000. Une cuillerée à café pour commencer.

6 juin. — Bibromhydrate de quinine, 0,50 centig.

5 juin. — Suppression du bibromhydrate. Potion extrait de quinquina 4 gr. Arséniate de soude 1 centigr.

15 juin. — Injections intra-spléniques de liqueur de Fowler. 18 juin. — Diarrhée. Suppression de l'arsenic.

20 juin. — La malade quitte l'hôpital.

État du sang.

1er juin. N = 2 666 000

Dans les préparations de sang pur et de sang sec on aperçoit un grand nombre de globules blancs de grandes dimensions. Les globules de la variété 4 sont assez nombreux. On voit également dans ces préparations des granulations colorées paraissant contenir de l'hémoglobine et des granulations brillantes, libres, analogues à celles des organes hématopoiétiques. Enfin on y remarque des hématoblastes de grande taille, atteignant le volume des globules nains et même des hématies moyennes mais conservant les caractères propres aux hématoblastes.

Sur les préparations de sang sec traitées par l'eau iodo-iodurée, on découvre quelques globules rouges à noyau dont le diamètre dépasse un peu celui des globules rouges moyens, mais qui ne sont pas très volumineux.

Obs. III. — Le nommé L..., Théodore, âgé de cinquante-cinq ans, horloger, entré le 10 décembre 1888, salle Bazin, lit n° 15.

Antécédents. — Père mort d'une attaque d'apoplexie. Mère morte de maladie inconnue. Trois frères bien portants.

Est marié à une femme bien portante. N'a pas d'enfants.

Fièvre typhoïde en 1856. Anthrax à la partie supérieure de la cuisse gauche il y a cinq ans. Pas d'impaludisme. Pas de sy hilis.

Début. — H y a deux ans le malade a remarqué qu'il avait à l'aine droite un ganglion de la grosseur d'un haricot. Ce ganglion augmenta peu à peu de volume et six mois plus tard un nouveau ganglion apparut dans le creux susclaviculaire gauche et insensiblement tout l'appareil ganglionnaire se développa.

C'est seulement à cette époque que le malade, dont la santé avait été parfaite jusqu'alors, vit ses forces décliner, son teint pâlir, et ressentit de l'essoufflement et des palpitations pendant la marche. Il y a un mois son état de faiblesse devint tel qu'il dut cesser son travail. L'abdomen se développa rapidement et une ponction donna issue à 20 litres de liquide. Il survint de l'œdème des membres inférieurs, de l'œdème des membres supérieurs et de la face. Il se déclara une dyspnée violente.

État actuel. — Décubitus latéral droit. Faciès pâle. OEdème assez prononcé de la paupière inférieure droite. OEdème des quatre membres et du tronc surtout prononcé au niveau des extrémités inférieures et au niveau de la région lombaire du côté du décubitus.

La région parotidienne du côté gauche est le siège d'une masse ganglionnaire qui occupe toute la hauteur de la branche montante du maxillaire inférieur et se continue en haut et en arrière avec la chaîne des ganglions carotidiens. Les ganglions sous-maxillaires forment une deuxième masse, séparée de la précédente par un sillon assez profond, et se confondent vers la ligne médiane avec les ganglions sous-mentaux dont les plus gros atteignent les dimensions d'une noisette.

Du côté droit l'hypertrophie des ganglions offre les mêmes caractères avec un développement moindre.

Les ganglions pré-laryngés sont intacts.

Dans l'aisselle gauche existe une tumeur énorme, du volume d'une tête de fœtus, lobulée, de consistance molle, indolore à la pression, qui soulève la paroi antérieure de l'aisselle et fait saillie en haut jusque dans la région sousclaviculaire où elle se continue avec les ganglions sus et sous-claviculaires. Dans l'aisselle gauche, tumeur semblable, mais moins volumineuse, se prolongeant davantage en bas vers le mamelon.

Les ganglions épitrochléens sont indemnes.

Les ganglions inguinaux forment des chaînes transversales composées de petites tumeurs grosses comme des noisettes.

Le corps thyroïde est légèrement hypertrophié.

Les amygdales sont rouges, volumineuses.

Le ventre est très volumineux, globuleux. Les parois abdominales sont œdématiées, couvertes de quelques veinules dilatées. La distension paraît plus considérable en haut et à droite au niveau de la rate où l'on trouve une matité transversale de 12 centimètres environ, mais sans pouvoir sentir l'organe. L'ascite n'est pas très développée. La cicatrice ombilicale est effacée. Le liquide épanché est libre dans la cavité péritonéale.

Le foie est difficile à délimiter à cause du météorisme et de l'œdème; sa matité s'étend jusqu'à l'ombilic.

Le côté gauche de la poitrine est sonore dans toute son étendue. Il est le siège de râles sibilants et ronflants disséminés. Au niveau de l'espace interscapulaire existe du souffle à timbre amphorique.

Du côté droit, en arrière, on trouve une matité absolue dans toute la hau-

LEUCOCYTHÉMIE. 863

teur, avec abolition complète des vibrations thoraciques et disparition du murmure vésiculaire à partir de l'angle de l'omoplate. Résonnance de la voix et souffle amphorique au niveau de l'espace interscapulaire.

Dyspnée intense qui empêche le malade de dormir. Vingt-cinq respirations à la minute. Expiration prolongée, sifflante. Peu de toux. Quelques crachats muqueux.

La pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal sur la ligne maraelonnaire. Bruits sourds. Pas de souffle.

Pouls régulier, ample. 106 pulsations à la minute. Léger athérome des artères temporales et frontales.

La voix est rauque. La vue est bonne. Inégalité pupillaire, pupille rétrécie à droite. Appétit conservé et assez bon.

Urines peu abondantes, troubles. Ni sucre, ni albumine. Elles auraient antérieurement contenu un peu de sucre? Pas de fièvre.

11 décembre. — Même état.

Képhir. Liqueur de Fowler VIII gouttes.

13 décembre. — Thoracentèse du côté droit : 2 litres 500 d'un liquide trouble, légèrement teinté de rouge, d'aspect purulent. La plèvre n'est pas entièrement vidée, le malade ayant été pris d'une quinte de toux. Pendant la journée toux quinteuse, pénible, continuelle; expectoration albumineuse; 150 grammes environ d'un liquide contenant quelques globules rouges, un assez grand nombre de globules blancs, et un peu de fibrine qui forme un caillot au fond de l'éprouvette.

Le liquide pleural contient peu d'éléments figurés (95 globules rouges et blancs par millimètre cube). Il doit son aspect louche à une quantité assez considérable de graisse (aspect chyleux).

Traces d'urobiline dans les urines.

14 décembre. — Le malade est soulagé. La dyspnée est moins pénible. La nuit a été bonne.

15 décembre. — L'amélioration continue. L'œdème est moins considérable. Urines : 1 litre 500. Densité : 1023. Réaction acide. Urée 16&r,84. Chlorure 7&r,80. Acide phosphorique 2&r,619. Ni albumine, ni sucre.

Injections sous-cutanées de liqueur de Fowler. X gouttes le premier jour. On augmentera d'une goutte tous les jours. L'arsenic à l'intérieur est continué. Julep morphine. Suppression du képhir qui est mal supporté.

16 décembre. — Le liquidé ne s'est pas reproduit dans la poitrine. 18 décembre. — Exeat sur sa demande.

Ce malade est mort chez lui quelques jours après sa sortie de l'hôpital.

Examens du sang.

11 décembre.

12 décembre. — Sang pur. — Pas de réticulum fibrineux. Augmentation considérable des globules blancs. Volume variable de ces éléments; les globules blancs de petites dimensions sont nombreux. Globules rouges normaux.

15 décembre. — La numération des globules blancs montre qu'il y a environ quarante globules blancs de petites dimensions (var. 1) et soixante de grandes dimensions pour cent (var. 2 et 3).

Sa?ig sec. — Des préparations traitées par l'eau iodo-iodurée ne font découvrir aucun globule rouge à noyau. Quelques globules blancs renferment de l'hémoglobine. Les globules rouges sont normaux et les hématoblastes ne présentent rien de particulier.

Leucémie des nouveau-nés. — Le 4 mars dernier, mon collègue, M. Cadet de Gassicourt, m'adressait un petit malade âgé de dix mois, en me priant d'examiner son sang. Cet enfant assez développé, mais très pâle, présentait une hypertrophie prononcée du foie et de la rate.

L'étude du sang de ce nouveau-né a fourni des renseignements très intéressants.

Sang pur dans la cellule à rigole. — Piles des globules rouges petites, séparées par de grandes mers plasmatiques. Les globules isolés sont un peu pâles, quelques-uns fortement excavés, non déformés sur les bords.

Les globules blancs paraissent abondants, mais pas plus que dans un cas de phlegmasie. Ils sont d'un volume très variable : les uns très petits (var. 1), les autres très volumineux (var. 2 et 3) et d'une manière générale hypertrophiés. Ces éléments possèdent une contractilité amœboïde normale.

Les hématoblastes peu abondants ne forment que de petits amas. Au bout d'environ un quart d'heure on voit apparaître un réticulum incomplet à fibrilles assez grosses (pas d'augmentation de la fibrine).

La numération des éléments du sang donne les résultats suivants :

Sang desséché. — Les globules rouges sont pâles, de diamètre irrégulier, peu déformés, inégalement colorés.

Parmi les globules blancs, les éléments à grosses granulations sont relativement abondants. Les hématoblastes de grande taille sont nombreux. La préparation contient quelques corpuscules arrondis à bord réfringent comme ceux qui ont été signalés dans la leucocythémie de l'adulte. Sans réactif, on aperçoit quelques globules rouges à noyau à disque pâle. Ces éléments deviennent nettement apparents dans les préparations traitées par l'eau iodo-iodurée forte. Ils sont relativement abondants, car on en compte assez régulièrement deux ou trois par champ microscopique dans les points de la préparation où la couche de sang est assez mince pour que tous les éléments soient bien isolés.

Les globules rouges à noyau du sang de ce petit malade présentaient des particularités intéressantes qu'on ne retrouve pas dans ces mêmes éléments étudiés chez l'adulte.

Dans les préparations traitées par l'iode, quelques noyaux avaient

LEUCOGYTHÉMIE.

une forme bi ou trilobée; mais les apparences dues à la karyokinèse se voyaient beaucoup plus nettement sur les préparations diversement colorées faites par mon interne, M. Luzet.

Après fixation des éléments à l'aide des vapeurs d'acide osmique, quelques-unes des préparations ont été traitées par le procédé de Cole (p. 20) ; d'autres ont été colorées à l'aide de l'éosine et de l'hématoxyline ; enfin quelques-unes ont été soumises à l'action du réactif de Loffler modifié (solution à 1 p. 100 de carbonate d'ammoniaque à laquelle on ajoute assez de solution alcoolique saturée de bleu de méthylène pour la rendre fortement opaque). Toutes les préparations ont été montées dans le baume du Canada après lavage et dessiccation.

Ce sont les préparations faites par le dernier procédé qui se sont le mieux prêtées à l'étude du noyau. On a pu voir ainsi divers types d'éléments distincts les uns des autres, tant par les caractères du noyau que par les apparences variables du disque protoplasmique.

Je vais décrire sommairement les principaux d'entre eux, en commençant par les éléments paraissant les moins avancés dans leur évolution :

1° Divers types observés dans les préparations faites avec le bleu de méthylène. — a. Eléments assez volumineux arrondis ou ova-

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