CHAPITRE III

Le sang ne peut circuler et entretenir la vie qu'à la condition de rester parfaitement fluide. Cependant, dans certaines circons-

tances pathologiques, il forme à l'intérieur des conduits vasculaires des concrétions plus ou moins solides. D'autre part, quand les vaisseaux sont ouverts, l'arrêt de l'écoulement du sang est dû principalement à la production d'un bouchon obturateur. Le phénomène de la prise du sang en gelée ou coagulation offre donc un grand intérêt. C'est un de ceux, d'ailleurs, qui, de tout temps, ont le plus frappé les médecins et exercé leur sagacité.

Ils se préoccupaient particulièrement des modifications que présente le coagulum dans les maladies et, à toutes les périodes où la saignée fut en honneur, ils tiraient des caractères mêmes du caillot quelques-unes des indications de la phlébotomie. Mais, malgré toute l'attention qu'ils prêtaient à la coagulation, ce phénomène restait pour eux étrange et en quelque sorte impénétrable. La prise du sang en masse soulève, en effet, un des problèmes les plus compliques de la physiologie et de la chimie biologique et l'on peut dire qu'aujourd'hui encore, en dépit de nombreux et récents efforts, ce problème n'a pas reçu de solution définitive. Dans les questions qui s'y rattachent il en est quelques-unes du ressort de l'histologie et de l'expérimentation physiologique. Ce sont les seules qui se rattachent directement à mes études et dont je me sois occupé plus spécialement.

Lorsque le sang qui s'écoule d'une plaie est reçu dans un vase on voit s'y produire, dans l'espace de quelques minutes, des modifications qui ont été bien décrites par Nasse (1). Cet observateur distingue cinq temps dans la marche du phénomène : 1° formation d'une fine pellicule à la surface du liquide; 2° formation d'une enveloppe qui descend le long des parois du vase et enferme le sang comme dans un manchon; 3° transformation de toute la masse en une gelée ; 4° transformation du sang en un gâteau solide, et séparation du sérum; 5° expression complète de ce sérum.

On voit que ce sont les points où la masse liquide du sang se trouve en contact avec les objets extérieurs (air et parois du vase) qui tendent les premiers à se concréter. La solidification marche ensuite de la périphérie au centre, en partant surtout de la paroi du vase, jusqu'à ce que toute la masse du sang se transforme en une substance dont la consistance est analogue à celle d'une solution de gélatine venant de se prendre en gelée par refroidisse-

(1) Nasse, Blut. in Wagner' s Handworterbuch der Physiol, I, 1842.

ment. Les choses n'en restent pas là. A peine formée cette masse solide revient sur elle-même et on s'en aperçoit au bout d'un temps variable aux gouttelettes d'un liquide citrin, transparent, qui vient sourdre à la surface; c'est le sérum qui se sépare sous l'influence de la rétraction de la partie solide, cruorique. Cette rétraction faisant des progrès lents, mais incessants, le caillot se détache peu à peu de la partie supérieure du vase, en s'excavant légèrement et en prenant une forme conique à base inférieure. Comme il se raccourcit en même temps, il se trouve bientôt noyé dans une atmosphère de sérum qui déborde plus ou moins son extrémité supérieure lorsque son fond est resté adhérent. Au bout de 24 à 36 heures ce retrait est aussi complet que possible et le caillot est habituellement séparé dans toute sa hauteur de la paroi du vase.

Quand le sang se coagule rapidement, comme il le fait chez un grand nombre d'animaux, le caillot cruorique présente à peu près la même teinte rouge dans toutes ses parties. Cependant, en examinant avec soin sa surface, on reconnaît presque toujours qu'il offre dans l'étendue de quelques millimètres une coloration grisâtre ou rosée.

Au contraire, lorsque la coagulation est tardive, la partie supérieure du coagulum est d'autant plus étendue et décolorée que le sang a mis plus de temps à se solidifier. On peut alors distinguer dans le caillot deux couches nettement séparées ; une supérieure d'un blanc-jaunâtre ou verdâtre et une inférieure rouge. Les anciens ont désigné cette partie décolorée sous le nom de couenne, et comme elle apparaît dans le caillot humain lorsqu'on ouvre la veine d'un individu atteint d'une maladie inflammatoire, cette couenne est devenue dans le langage médical l'un des indices les plus certains de l'état inflammatoire (crusta phlogistica).

Toutes ces particularités révélées par le simple examen de la coagulation à l'œil nu ont reçu leur explication. Mais, pour le moment, j'indiquerai seulement le mécanisme de la formation de la couenne. Nous avons vu que le sang tient en suspension des éléments colorés, et des éléments incolores. Les premiers sont en même temps de beaucoup les plus lourds ; dès que le sang est abandonné à lui-même dans un vase ils tendent à gagner les parties profondes, tandis que les éléments incolores, les globules blancs et les hématoblastes restent flottants à la surface du liquide.

G. Hayem. — Du Sang. 14

La prise du sang en gelée surprend le sang au moment où cette séparation s'effectue. Par conséquent celle-ci sera d'autant plus accentuée et complète que la solidification sera plus tardive. Que la coagulation soit ralentie, par suite de l'abaissement de la température extérieure ; que le sang soit par lui-même peu coagulable, comme chez certains animaux, le cheval, l'âne ; que l'individu dont le sang est extrait soit atteint d'une maladie qui diminue la coagulabilité du sang ; dans toutes ces circontances le caillot sera surmonté d'une couenne plus ou moins épaisse.

L'apparition de la couenne est donc la conséquence de la lenteur des premiers actes de la coagulation, ainsi que des propriétés physiques du sang.

La partie blanche et la partie rouge du coagulum sont, l'une et l'autre, constituées par une sorte de trame filamenteuse retenant dans ses mailles les éléments du sang, les éléments incolores dans la portion couenneuse, les globules rouges dans la cruorique. C'est cette trame filamenteuse qui constitue la fibrine et qui se présente au microscope sous la forme d'un réseau dont on connaît déjà la disposition. En soumettant le coagulum à l'action d'une presse qui en exprime tout le liquide et en fait sortir la presque totalité des éléments figurés, onenretire une masse pâteuse, semiélastique, d'un blanc rosé représentant la fibrine presque pure. On sait également depuis longtemps que la même substance peut être obtenue par le battage du sang frais et encore liquide. C'est une matière solide, albuminoïde qui présente des caractères physico-chimiques particuliers et qui diffère notablement des matières albuminoïdes du sang en circulation.

Comment prend-elle naissance, quelles sont les modifications subies par le sang pendant le processus de coagulation?

La fibrine est une matière albuminoïde concrète, issue du sein de substances albuminoïdes liquides ou solubles. La partie liquide du sang, le plasma, renferme certainement plusieurs de ces substances, renouvelées constamment par les albuminoses d'origine digestive et le déversement de la lymphe, qui est elle-même spontanément coagulable. Cette partie liquide du sang tient en suspension de nombreux éléments anatomiques d'une composition chimique complexe, à laquelle prennent part diverses matières albuminoïdes solubles pouvant se dissoudre dans le plasma.

Une altération même légère de ces éléments peut, par suite,

introduire dans le plasma de nouvelles matières albuminoïdes ou modifier la proportion de celles qui y sont normalement contenues. Et, par le même procédé, ce plasma albumineux peut être envahi par des produits de divers genres, capables d'exercer une action sur les métamorphoses des matières peu stables qui le constituent. En dernier lieu, il faut tenir compte de la présence dans le sang de sels ayant une influence sur la solubilité des albuminoïdes et même sur la forme chimique qu'ils revêtent, ainsi que sur le maintien à l'état normal des éléments anatomiques.

Ainsi constitué, le sang, cette chair coulante comme l'a appelé Bordeu, possède au plus haut degré les caractères de la vitalité, et entre autres cette excessive vulnérabilité qui est une des conséquences forcées de ses aptitudes à présider aux mutations de la matière pour accomplir son but physiologique. Rejeté brusquement hors de l'organisme il est profondément ébranlé par les conditions nouvelles dans lesquelles il se trouve, ses matériaux instables s'altèrent, sa vitalité s'affaiblit pour s'éteindre bientôt et un des premiers indices de cette agonie est précisément la coagulation fibrineuse, qu'on pourrait à bon droit comparer à la rigidité cadavérique annonçant la mort du muscle arraché tout palpitant encore à l'organisme vivant. A cet égard la coagulation du sang est un des phénomènes qui intéressent le plus la physiologie générale. C'est également un des plus complexes et des plus difficiles à analyser.

Il résulte des conditions multiples dans lesquelles il se produit que des origines très diverses ont été attribuées à la fibrine.

On a cru pendant longtemps avec J. Millier que cette matière préexiste dans le plasma sanguin, soit à l'état de dissolution, soit à l'état d'extrême division.

Mais on expliquait difficilement son changement de forme lorsque Buchanan, dans des recherches qui remontent à 1832, découvrit des faits très importants (1).

Il reconnut que certains liquides organiques, tels que ceux du péricarde, de Fhydrocèle, de l'ascite, se coagulent lorsqu'on y ajoute une certaine quantité de sérum sanguin ou une portion de caillot lavé. Il en conclut que la fibrine préexistait à l'état liquide dans

(1) Buchanan, Ou the coagulation of Blood and other fibriniferous liquids (London med. gaz., 1845).

le sang et dans diverses exsudations séreuses et que sa solidification était produite par un ferment soluble contenu dans le sérum du sang ou dans le caillot.

Il compara ce phénomène à la précipitation de la caséine du lait par la présure et il vit même que le caillot sanguin lavé, additionné d'esprit-de-vin, peut conserver pendant des mois sa puissance coagulatrice. Buchanan est allé plus loin encore. Considérant que le caillot lavé est un mélange de fibrine et de globules blancs, que, d'autre part, les parties les plus riches en globules blancs (couenne, couches supérieures) sont les plus actives, il en conclut que le ferment dérivait des leucocytes du sang. Il a fait voir également que d'autres éléments (muscles, tissu connectif, tissu nerveux) présentent à un moindre degré le pouvoir de provoquer dans les mêmes liquides la formation d'un caillot.

Ces vues remarquables qui, pour la première fois, faisaient entrer la coagulation dans la classe des fermentations, passèrent inaperçues. On n'en trouve aucune trace dans les travaux essentiellement chimiques de Denis (de Commercy) qui fournirent les premières données un peu précises sur les albuminoïdes du sang (1). Pour cet habile observateur la fibrine, contrairement aux idées alors acceptées, ne préexisterait pas dans le sang. Elle proviendrait d'une substance albuminoïde, la plasmine qui se dédoublerait au moment de la coagulation en deux autres substances : l'une soluble, restant dans le sérum [fibrine dissoute), l'autre concrète [fibrine proprement dite ou concrète), formant la masse du caillot. Cette théorie du dédoublement a été fort discutée et combattue surtout par un professeur de Dorpat, A. Schmidt (2). Tout en admettant également que la fibrine est une substance nouvelle, ne préexistant pas dans le sang, cet auteur, au lieu de la faire provenir du dédoublement d'une des matières normales du plasma, la considère comme résultant, au contraire, d'une combinaison. L'une des deux matières génératrices, le fibrinogène, préexisterait seule dans le plasma, l'autre, la sérumglobuline, serait fournie par les éléments du sang.

(1) Denis (de Commercy), Mémoire sur le sang considéré quand il est fluide, pendant qu'il se coagule et lorsqu'il est coagulé. Paris, 1859.

(2) A. Schmidt, Die Lehre von den fermentativen Gerinnungsercheiuungen in den eiweissartigen thierischen Kôrperflûssigkeiten. Dorpat, 1876.

Cette opinion, savamment défendue, tendait à devenir classique, lorsqu'un chimiste distingué, 0. Hammarsten (1), chercha à démontrer l'inutilité de deux matières génératrices et substitua à la théorie de la combinaison celle du dédoublement dans laquelle le fibrinogène joue le rôle que Denis avait attribué à la plasmine. Le travail d'O. Hammarsten, vérifié de divers côtés, avait réussi à réunir à son tour la majorité des suffrages, lorsque, tout récemment, Wooldridge chercha à établir que le fibrinogène d'Hammarsten n'est pas un produit pur et que le sang contient 2 fibrinogènes pouvant concourir à la formation de la fibrine (2).

Pour Denis la coagulation annonce la mort du sang, le phénomène est qualifié sans être expliqué. A. Schmidt, entrant dans la voie ouverte par Buchanan, rattache la formation du coagulum à une sorte de fermentation et en fait provenir l'agent actif, le ferment, des globules blancs.

Aujourd'hui cette nécessité de l'intervention d'un ferment ou •plutôt d'un principe particulier provoquant la coagulation est admise par la majorité des auteurs. Il n'est cependant pas démontré qu'il s'agisse réellement d'un ferment chimique et que la coagulation soit, par suite, un phénomène de l'ordre des fermentations. Mais, pour la commodité des descriptions qui vont suivre, nous nous servirons du terme ferment de la fibrine pour désigner ce principe, quel qu'il soit, de la coagulation. Ce principe est-il un ferment?

Quelles sont les substances albuminoïdes génératrices de la fibrine ?

En existe-t-il une ou deux ; proviennent-elles uniquement de la partie liquide, ou, à la fois, de cette partie et des éléments anatomiques ; dans quelle mesure ces diverses parties constituantes du sang sont-elles impliquées dans le phénomène?

Telles sont les questions multiples soumises encore à l'étude. Le problème est assez compliqué pour nécessiter le concours de recherches anatomiques, expérimentales et chimiques.

Nous laisserons tout d'abord de côté toute explication pour nous en tenir à l'exposé pur et simple des faits et, pour acquérir toutes

(1) 0. Hammarsten, Ueber den Faserstoff u. seine Enstehung aus den Fibrinogen (Arch. f. die gesammte PhysioL, XXX, p. 437).

(2) L. C. Wooldridge, Uebersicht einer Théorie der Blutgerinnung (Cari Ludwig's Beitrâge zur Physiologie, s. 221, 1887.)

les notions qui pourront nous être utiles au moment où il sera temps de chercher à formuler une théorie, nous ne perdrons pas de vue que le sang n'est pas le seul liquide organique coagulable. Nous étudierons donc en même temps que lui les principaux d'entre eux. Commençons par établir le déterminisme du phénomène.

SOUS-CHAPITRE I