CHAPITRE IV

Quand on blesse un animal, si l'écoulement du sang par la plaie s'arrête rapidement, on dit que le sang est très coagulable ; qu'au contraire, la blessure soit la source d'une hémorragie de longue durée, difficile à arrêter, le sang est déclaré peu coagulable. Cependant la durée de l'écoulement du sang dépend non seulement de la coagulabilité de ce liquide, mais encore d'un grand nombre d'autres conditions, telles que nombre et nature des vaisseaux divisés, profondeur de ces vaisseaux, étendue et forme de la plaie, état du système nerveux, etc.

En cas de blessure, on ne peut donc en réalité apprécier les variations dans la coagulabilité du sang que si toutes les autres conditions de l'hémorragie sont aussi semblables que possible.

Reçoit-on le sang issu d'une plaie dans un vase, la coagulabilité sera encore appréciée d'après le temps qui s'écoulera avant la prise en gelée. Cet espace de temps dépendra également, dans ce cas, de conditions multiples : nature du sang (artériel, veineux ou capillaire), vitesse d'écoulement du sang, nature et forme du vase, température extérieure, repos ou agitation de la masse sanguine. Il faudra évidemment tenir compte de ces conditions si l'on veut donner une certaine valeur au terme coagulabilité.

Ces exemples montrent que cette expression sert à désigner deux propriétés différentes, celle que possède le sang de se coaguler in situ au niveau d'une plaie ou bien de se prendre en masse dans le vase où il est reçu. C'est donc une notion de temps relative au phénomène que nous venons d'étudier précédemment sous le nom de coagulation, mais une notion qui ne peut être précise, on le voit, que si l'on tient parfaitement compte des circonstances multiples dans lesquelles le phénomène coagulation se produit.

Nous avons distingué, à cet égard, la coagulation du sang dans la plaie et la coagulation du sang issu du corps dans un vase ; pour être complet, il faudrait encore envisager la coagulabilité du sang à l'intérieur même des vaisseaux, mais cette dernière pro-

priété est plutôt d'ordre anatomo-pathologique et peut être pour le moment laissée de côté.

Le médecin qui s'intéresse surtout à l'arrêt des hémorragies et aux divers moyens hémostatiques doit se préoccuper avant tout de la coagulabilité du sang dans les plaies. Les physiologistes, au contraire, en poursuivant l'étude des qualités du sang, se sont bornés à apprécier la coagulabilité du sang extrait des vaisseaux et reçu dans un vase.

Nous suivrons cet exemple en nous réservant de revenir sur l'hémostase dans le chapitre consacré à la physiologie pathologique du sang. Mais nous ferons remarquer dès à présent que la coagulabilité du sang telle que les physiologistes la comprennent est un des facteurs les plus importants parmi ceux qui interviennent dans le fait de l'arrêt de l'hémorragie.

Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, les animaux dont le sang se coagule le plus rapidement en dehors de l'organisme sont également ceux dont les hémorragies sont les moins redoutables.

Chez le cheval, par exemple, dont le sang se coagule avec une grande lenteur, les hémorragies sont d'un arrêt lent et difficile, tandis que nos animaux de laboratoire et les oiseaux saignent difficilement et ont un sang très coagulable.

Ce rapport étroit et évident entre ces deux sortes de coagulabilité, la coagulabilité du sang dans une plaie, la coagulabilité dans un vase, donne une importance indéniable aux recherches qui peuvent être faites sur cette dernière. Mais pour que ces recherches aient une valeur réelle, il faut qu'elles soient exécutées a l'aide d'une technique suffisamment rigoureuse.

En général, on reçoit le sang extrait des vaisseaux dans un vase et on calcule le temps qui s'écoule jusqu'au moment de la prise en gelée.

Voilà une opération qui semble des plus simples.

Cette simplicité n'est qu'apparente, à cause de la nécessité de se placer toujours dans des conditions aussi semblables que possible.

Après bien des tâtonnements, j'ai été conduit à abandonner tous les appareils spéciaux que j'ai fait construire et à m'en tenir à un procédé extrêmement simple.

Il consiste à recevoir le sang issu des vaisseaux divisés (veine, artère, capillaire) dans une éprouvette de verre, à fond plat, tou-

jours la même et qu'on laisse s'emplir jusqu'à un certain niveau, marqué à l'avance par un point de repère. La température du milieu est notée avec soin et le temps devant servir de mesure à la coagulabilité est compté d'une manière uniforme depuis l'issue de la première goutte de sang jusqu'au moment où l'on peut retourner le vase sans que la masse se déforme. Le point de départ est facile à saisir; il n'en est pas de même de la seconde limite. On sait, en effet, que la solidification du sang ne se fait pas brusquement, c'est-à-dire d'un seul coup, à un moment précis. Le phénomène évolue d'une manière progressive, à tel point que pendant une période relativement assez longue on reste dans l'hésitation en se demandant si la prise en gelée est effectuée ou n'est encore qu'imminente.

C'est pour vaincre cette difficulté que H. Vierordt (1J a imaginé le procédé du cheveu. Il consiste à remuer constamment un cheveu blanc plongeant dans du sang aspiré dans un tube et à considérer la coagulation comme effectuée au moment ou le cheveu se colore. Toute agitation du sang avec un corps étranger ayant pour effet de précipiter la coagulation ou mieux de provoquer la formation à la surface de ce corps d'un caillot par battage, ce procédé me paraît défectueux.

Il me semble préférable de suivre avec soin des yeux, dans une éprouvette cylindrique à fond plat, la surface du sang recueilli. Dès qu'il s'y forme nettement une pellicule on incline doucement l'éprouvette. Si le sang n'est encore qu'imparfaitement solidifié, la masse sanguine se déforme et bombe ; on répète l'épreuve de minute en minute ou même plus fréquemment jusqu'à ce que le caillot ne puisse plus se déformer, alors même que l'éprouvette est complètement renversée. On n'arrive pas ainsi à une très grande approximation, car on peut se tromper de dix à quinze ou même vingt secondes ; mais on a l'avantage de pouvoir distinguer les coagulations incomplètes des normales et je crois pouvoir dire que les observateurs qui ont eu la prétention de mesurer la coagulabilité à quelques secondes près (deux à cinq) se sont fait complètement illusion.

Cela posé, on peut à l'aide de cette technique entreprendre des recherches variées. Tout d'abord, comme l'ont fait certains phy-

(I) H. Vierort, Die Gerinnungszeit des Blutes in gesunden u. kranken ZustâD den (Arch.d. Heilk. Bd. XIX, H. 3, s. 193, 1878).

siologistes, on peut se proposer de déterminer la coagulabilité des diverses sortes de sang- (veineux, artériel, capillaire) recueilli sur divers points du corps.

Dans l'application du procédé à cette étude relativement simple, on rencoutrera encore des difficultés. Pour que toutes les déterminations soient comparables entre elles, il faut qu'elles soient faites à une même température extérieure. Cette condition est d'une réalisation assez facile. Mais il importe aussi que le sang se refroidisse au dehors avec une rapidité égale dans tous les cas. Or, la petite quantité de sang qu'on recueille dans chaque expérience sera obtenue presque immédiatement lorsqu'on opérera sur une veine ou une artère, tandis qu'il faudra un temps assez long pour obtenir le sang capillaire. D'autre part les premières gouttes de ce sang seront depuis longtemps issues des vaisseaux et parfois même déjà coagulées lorsqu'on recevra celles qui viendront compléter la quantité de sang sur laquelle on opère.

Pour obvier à ces causes d'erreur, on réduira à un minimum ce volume de sang, et malgré cette précaution on reconnaîtra que la coagulabilité du sang des capillaires est d'une détermination très difficile.

Les vaisseaux seront ouverts nettement avec un instrument bien tranchant et le sang sera recueilli directement sans l'intermédiaire d'aucun instrument.

Supposons maintenant qu'il s'agisse de rechercher les variations dans la coagulabilité du sang dans diverses conditions relatives à l'individu ; on choisira une certaine espèce de sang et on opérera toutes les prises de sang exactement de la même manière et dans des conditions aussi identiques que possible.

En général, il vaut mieux employer, pour ce genre d'expériences, le sang veineux de l'oreille (chez le chien ou le lapin). Il sera toujours assez facile de pratiquer dans cette région une petite saignée veineuse, à écoulement rapide, et d'obtenir du sang veineux à peu près pur.

Mais on doit encore être prévenu que, pour obtenir des résultats valables il est indispensable, à chaque prise de sang, de se servir d'une veine fraîche.

Lorsqu'à un court intervalle on prend deux fois de suite (dans une même journée par exemple) du sang à une même veine, toutes les autres conditions restant les mêmes, la coagulabilité du sang

est modifiée. Le sang- de la seconde prise se coagule plus rapidement que celui de la première.

Malgré toutes ces précautions dans le manuel opératoire, l'étude des variations de la coagulabilité, à l'état physiologique, donne des résultats assez incertains. On observe, en effet, chez le même animal, des différences qui, en apparence, sont inexplicables. Ces différences sont encore bien plus marquées quand on opère sur divers animaux de la même espèce.

Ainsi, chez le chien, le sang de l'oreille met parfois vingt minutes à se coaguler; d'autres fois il se coagule en une seule minute. Quand cet écart s'observe entre le sang d'un chien et celui d'un autre chien, placés tous deux en apparence dans les mêmes conditions, on peut invoquer l'influence très probable des variations individuelles. Mais lorsque pareil fait est constaté chez le même animal à quelques jours de distance, les conditions de cette variabilité échappent. Bien plus, on trouve parfois sur le même animal, en faisant des prises de la même sorte de sang sur des régions différentes du corps, des résultats non concordants.

Voici, par exemple, un chien auquel on fait une saignée d'une des veines de l'oreille; le sang se coagule en neuf minutes. Immédiatement après on retire un peu de sang de la saphène externe, le sang ne met plus que deux minutes pour se prendre en masse.

Que dire, avec de pareils résultats, des différences rapportées au sexe, aux diverses espèces de sang (veineux, artériel, capillaire); de celles qu'on attribue à l'état de jeûne ou de digestion. Les seuls chiffres concordants qu'on puisse obtenir sont fournis par la détermination de la coagulabilité de la même espèce de sang, emprunté à une seule et même région et cela à d'assez courts intervalles. La nécessité d'opérer dans des conditions aussi restreintes rétrécit le champ des observations et rend difficile l'étude physiologique de la question.

Ces réserves faites, il serait inexact de croire que nous ne connaissons rien de précis sur les conditions capables d'influencer la coagulabilité du sang. Mais après avoir signalé la plupart de ces conditions dans le précédent chapitre, il nous paraît inutile d'y revenir.

Rappelons seulement que ce sont les injections intra-vasculaires qui produisent les effets les plus remarquables, en altérant la

constitution du plasma, soit directement, soit par l'intermédiaire de modifications plus ou moins profondes dans les éléments anatomiques.

Les injections de peptone sont particulièrement intéressantes au point de vue physiologique, à cause de la pénétration de peptones dans le sang- pendant le cours de la digestion. Théoriquement le sang devrait être moins coagulable pendant cette période. Cependant Wooldridge a trouvé, au contraire, qu'une riche alimentation accroît le contenu du sang en fibrinogène A et rend plus sensibles les effets des injections de la matière qu'il a désignée sous le nom de fibrinogène des tissus.