ALTÉRATIONS DES ÉLÉMENTS FIGURÉS

Je suivrai l'ordre indiqué par la division naturelle du sang en deux parties, les éléments figurés, le plasma. Il est bon toutefois de faire immédiatement remarquer qu'il existe des rapports si étroits entre les éléments anatomiques et le liquide dans lequel ils baignent, qu'un certain nombre de modifications du plasma sont la conséquence directe de l'altération de ces éléments, et que, d'autre part, les changements dans la composition du plasma retentissent forcément sur l'état anatomique des corpuscules sanguins.

SOUS-CHAPITRE I

ALTÉRATIONS DES HÉMATIES.

Les globules rouges peuvent être atteints d'altérations nombreuses qui jusqu'à présent ont été très incomplètement décrites dans les traités d'anatomie pathologique. Je grouperai ces altérations en deux sections en m'appuyant, pour établir cette division, sur les procédés à l'aide desquels on les observe. La première comprendra les altérations directement constatables au microscope, la seconde celles qui exigent, pour être mises en évidence, le concours de procédés physico-chimiques spéciaux (chromomètres, spectroscopes, pompes à gaz, etc.).

§ 1. — Altérations morphologiques des glorules rouges.

A. Modifications numériques. — - Les variations numériques des globules rouges sont extraordinairement étendues.

L'augmentation de nombre est relativement rare. En dehors des cas de jeûne et d'inanition, elle ne se montre que dans les états morbides où le sang s'épaissit par suite de grandes déperditions aqueuses.

Ce sont les évacuations par la muqueuse des voies digestives qui déterminent le plus rapidement l'accumulation relative des éléments du sang, et il est certain que l'épaississement de ce liquide joue un rôle important dans la production de l'état morbide connu sous le nom d'état cholériforme algide. Dans les accidents gastro-intestinaux de nos contrées, j'ai trouvé jusqu'à 6 millions de globules chez des individus qui n'en avaient que 4 500 000 à l'état normal.

Dans le choléra, au moment de l'algidité asphyxique, l'épaississement du sang est encore plus prononcé. On compte alors de 6 200 000 à 6 500 000 hématies par millimètre cube, ce qui représente une réduction d'environ un quart dans la masse totale du sang.

Mais en dehors de ces cas dans lesquels le nombre des globules est augmenté par le fait de la déshydratation, existe-t-il une altération due à une production exagérée de globules rouges?

Les accidents qui ont été décrits sous le nom de pléthore vraie

sont-ils la conséquence d'une richesse anormale du sang en hématies ?

Chez un homme de vingt-cinq ans, j'ai compté 5 800 000 globules rouges et, chez un autre, près de 5 900 000. Tous deux étaient bien portants et ne présentaient aucun signe de pléthore. Au contraire, j'ai observé les symptômes attribués à cet état morbide chez des personnes qui n'avaient pas plus de 4 800 000 à 5 000 000 de globules rouges.

Je ne crois donc pas à l'existence d'un état pléthorique pouvant être rapporté à une richesse exagérée du sang en hématies. Le sang n'est probablement jamais trop bien constitué.

Mais que cette richesse puisse jouer un certain rôle dans l'intensité de certains phénomènes réactionnels, et qu'il faille en tenir compte dans quelques états morbides ; cela est possible.

Les individus les plus robustes et les plus riches en hématies ne sont pas à l'abri des accidents graves lorsqu'ils sont frappés de maladies générales, et la prédisposition que crée une grande richesse globulaire à la production de certains états morbides (l'éclampsie par exemple) peut être une des meilleures indications de la saignée.

La diminution dans le nombre des globules ronges esc une altération d'une extrême fréquence. Lorsqu'elle se produit rapidement dans l'espace de quelques jours, par exemple à la suite d'hémorragies répétées (anémie aiguë), elle ne peut dépasser une certaine limite sans entraîner la mort. Les malades sont déjà dans un état très grave lorsque le nombre des globules rouges se rapproche d'un million. Cependant je l'ai vu descendre au-dessous de ce chiffre déjà très faible dans des cas qui se sont terminés par la guérison. Lorsque l'anémie est progressive, idiopathique ou symptomatique, l'organisme semble s'habituer peu à peu à la pauvreté du sang en hématies. Ce n'est pas sans un certain étonnement qu'on rencontre des personnes actives, travaillant pour vivre et dont le sang ne renferme que 2 millions de globules ou même moins encore. Ce fait est d'autant plus remarquable que souvent les éléments sont en même temps moins riches en hémoglobine que les globules sains.

J'ai cité comme exemple (1) l'observation d'un ancien militaire

(i) XXXIII.

qui resta anémique à la suite de voyages multiples dans les pays chauds où il fut à plusieurs reprises atteint de fièvre intermittente.

Au moment où je l'observai, six ans après son retour en France, on ne comptait dans son sang que 1 950 000 globules rouges ne représentant en hémoglobine que la valeur de 900 000 globules sains, et cependant il était dans un état de santé assez satisfaisant pour pouvoir faire, à l'hôpital temporaire, le métier d'infirmier. J'ai retrouvé depuis des faits analogues. Avec une richesse globulaire cinq fois moindre à peu près que la normale, les fonctions peuvent donc s'exécuter encore assez bien pour permetre une certaine activité et une existence relativement pénible.

C'est là évidemment un fait bien curieux au point de vue physiologique.

Mais il ne faut pas se dissimuler que lorsque l'anémie atteint ce degré, les individus sont en réalité sérieusement malades.

Il existe même à cet abaissement du chiffre des hématies une limite qui, lorsqu'elle est franchie, entraîne la déchéance des fonctions et condamne les malades à une mort prochaine. Je ne voudrais pas indiquer cette limite par un chiffre inexact ou plutôt prématuré. Je dirai donc simplement que, d'après mes observations, l'anémie peut encore être curable lorsque le nombre des globules rouges n'est pas inférieur à 500 000.

Dans les cas mortels d'anémie à marche progressive, ce nombre a pu descendre sensiblement au-dessous (1).

Il ne semble pas que la vie soit possible avec un nombre de globules inférieur à 3 ou 400 000, et on a même lieu d'être surpris que la déglobulisation du sang puisse atteindre un degré aussi élevé. A cet égard l'homme paraît présenter une résistance bien supérieure à celle des animaux de laboratoire. Ainsi, bien que le chien ait un pouvoir de réparation sanguine très remarquable, il m'a été impossible, par des saignées successives, de faire tomber chez cet animal le nombre des globules au-dessous d'environ 2 millions, sans amener la mort. Il est vrai que pour déterminer une semblable anémie dans nos expériences, nous sommes obligés de pratiquer de larges saignées. De petites hémorragies fréquemment répétées pendant un temps suffisam-

(î) Voir le chapitre consacré plus loin à l'anémie pernicieuse progressive. Quelques observateurs ont trouvé des chiffres inférieurs à 300 000.

ment long conduiraient peut-être les chiens à un état analogue à celui qui résulte de l'anémie extrême chez l'homme.

B. Modifications dans le diamètre et la forme des éléments. — Les fluctuations numériques des globules rouges et particulièrement leur diminution de nombre s'accompagnent presque toujours de modifications dans les dimensions et la forme des éléments.

Les hématies ne conservent en effet leurs caractères normaux, dans le cas où leur nombre est sensiblement abaissé, que dans l'anémie aiguë consécutive à une perte sanguine abondante ou à un petit nombre d'hémorragies survenues dans un court espace de temps.

Le diamètre moyen des éléments peut être diminué ou augmenté.

Nous savons qu'à l'état sain, outre les globules grands, moyens et petits, il existe toujours quelques éléments d'une petitesse extrême auxquels j'ai réservé le nom de globules nains. La diminution dans le diamètre des globules rouges est souvent due à une augmentation dans la proportion de ces petits éléments. Les petits globules mesurent communément 6 pu Au-dessous de 6[a, ils deviennent nains, et leur diamètre peut alors descendre jusqu'à 3ja,5, mais les éléments ne dépassant pas 4[^ sont toujours très rares; de sorte que les globules nains mesurent en général de 3 p.,5 à 6 p.. Dans certains cas et particulièrement dans les anémies chroniques, la diminution dans le diamètre des éléments ste surtout la conséquence de l'abondance des petits globules.

L'augmentation du diamètre moyen résulte, au contraire, le plus souvent de l'abondance relative des grands éléments du sang normal. Mais il est des cas où quelques globules rouges atteignent un diamètre excessif. J'ai proposé de désigner ces éléments sous le nom de globules géants par opposition aux globules nains. On retrouve d'ailleurs leur analogue dans le sang normal, mais seulement dans le sang du nouveau-né (voir p. 179).

Les globules géants mesurent en général de 9^,5 à 12 [jl ; les plus nombreux sont ceux d'environ 1 0 jx ; ceux de 12 jx sont plus rares, j'en ai trouvé cependant, dans certains cas exceptionnels, qui atteignaient 14 ^ et même 16jx (1).

Lorsqu'il existe une lésion de dimension, il est rare que le dia-

(1) Je rappellerai ici que les plus grands globules du sang de l'adulte dépassent très rarement 9 p.

mètre des éléments ne soit pas très variable ; de sorte que si l'on veut se rendre exactement compte du diamètre moyen des hématies, il faut au préalable déterminer par le procédé décrit précédemment (p. 53) la quantité proportionnelle de chacun des types : globules nains — globules petits — moyens — grands — géants. Ce diamètre moyen ne sera abaissé que lorsque les petits et les nains serout prédominants ; de sorte qu'il pourra être normal ou presque normal dans des cas où le sang sera cependant très altéré, les globules grands et géants pouvant compenser l'abaissement produit par l'abondance des petits éléments. Enfin, le diamètre moyen des hématies pourra devenir supérieur au diamètre normal, et cela parfois dans une très notable proportion, lorsque les grands éléments seront nombreux. Mais on trouve toujours, même dans ces cas, à côté des types géants, une certaine proportion de petits éléments.

Quelques auteurs ont proposé de désigner la prédominance des grands éléments avec augmentation du diamètre moyen des hématies, sous le nom de macrocythémie. Il ne me paraît pas utile d'introduire cette expression dans la science. On pourrait croire qu'elle répond à un état opposé à la microcythémie, ce qui serait une erreur.

Il est rare que les altérations relatives au nombre et aux dimensions des éléments soient un peu prononcées sans qu'il y ait en même temps des modifications de forme. Mais il est extrêmement important de rappeler ici que l'examen microscopique du sang pur exige certaines précautions sans lesquelles on s'expose à confondre les altérations artificielles, dues au contact des corps étrangers et au traumatisme, avec de véritables altérations pathologiques. Bien des observateurs, même parmi les plus habiles, ont certainement commis sur ce point de fréquentes erreurs. Dans un grand nombre d'observations microscopiques du sang, il est, en effet, question de globules rouges déformés, crénelés, mùriformes, microcythiques ; de globules étirés, aplatis, fragmentés. Or, toutes ces modifications sont précisément celles qui surviennent sous l'influence de l'humidité, de la présence, dans la préparation, de corps étrangers, d'une compression trop forte par la lamelle ou du passage du sang dans un espace trop capillaire, enfin de chocs exercés sur la lamelle pour étaler la goutte de sang en couche mince. Quand on évite, par le procédé que j'ai décrit, ces

déformations artificielles ou bien quand on fixe les éléments du sang au moment même où ce liquide sort des vaisseaux, à l'aide du liquide A par exemple, on observe ce fait intéressant que les vraies modifications de forme, celles qui préexistent dans le sang en circulation, ne font pas perdre aux éléments leur biconcavité. Elles consistent essentiellement dans la perte de la forme discoïde régulière, compliquée ou non de la production de prolongements ou pointes partant du bord épais de l'élément.

Supposez qu'on prenne un disque mou, biconcave, à bord épais et malléable, qu'on le saississe à pleines mains, qu'on l'étiré de

manière à en altérer la forme circulaire, puis que sur divers points de ses bords on soulève des prolongements variables, on aura ainsi une idée des divers aspects que peuvent prendre les globules rouges. Tout en restant biconcave, le disque deviendra ovalaire, piriforme, fusiforme ou plus irrégulier encore, tandis que le bord portant un ou plusieurs prolongements formera, avec le corps de l'élément, l'image d'une raquette, d'une cornue, d'un marteau ou même d'un corps tellement irrégulier qu'il échappera à toute comparaison (%.60).

Ce sont les éléments intermédiaires entre les hématoblastes et les hématies, puis les globules nains, c'est-à-dire les plus jeunes globules rouges qui sont le plus souvent atteints; mais les hématies adultes ne sont pas exemptes de ces modifications de forme. Enfin les globules géants sont rarement parfaitement discoïdes: presque toujours ils sont un peu ovalaires ou piriformes.

Les prolongements du bord des éléments ont habituellement l'apparence de doigts de gant assez courts; ils atteignent cependant parfois la longueur de 5 à 6 \i.

Dans quelques cas ces déformations sont extrêmes, et comme elles s'accompagnent de modifications qualitatives des hématies, il est probable qu'elles sont exagérées par le contact avec l'air extérieur malgré le soin apporté dans la confection de la préparation.

Fig. 60. — Chlorose. Déformations et décoloration des hématies.

Préparation faite par dessiccation rapide. — Les plus petits éléments sont des globules nains ; il n'y a pas d'hématoblastes représentés dans cette figure.

On peut admettre alors qu'elles sont en partie le résultat d'une vulnérabilité anormale des globules rouges qui ont conservé quelque cliose de l'altérabilité des hématoblastes.

Pour donner une idée des formes bizarres et très variées que les globules rouges peuvent prendre, je vais transcrire ici les principales observations faites sur le sang d'un malade arrivé à la période ultime d'un cancer stomacal.

a. Examen du sang liquide pur dans la cellule à rigole. — Le malade étant extrêmement anémique, les globules rouges, peu nombreux, forment des piles éparses, de faibles dimensions ; beaucoup d'éléments restent isoles ou groupés par deux, trois, quatre au plus. Les piles ont un bord très sinueux à cause de la variabilité du diamètre des hématies. Dans les grandes mers plasmatiques les hématoblastes et les globules blancs paraissent plus abondants qu'à l'état normal. Pendant que le sang se coagule, les piles se rétractent sensiblement, les hématies semblent fortement comprimées les unes contre les autres, mais elles restent bien distinctes. La plupart des globules isolés sont profondément altérés : ils sont minces, pâles et presque tous découpés irrégulièrement; cependant ils ont conservé leur biconcavité. La déformation de ces éléments consiste surtout dans la production de saillies irrégulières, habituellement multiples, dont quelques-unes sont terminées par une petite sphère hémoglobique. La masse principale du globule n'a pas subi cependant la transformation sphérique. Pendant la coagulation, apparaît un réticulum fibrineux incomplètement visible; il n'y a pas d'augmentation de la fibrine. En pressant sur la lamelle couvre-objet au niveau de la rigole, on parvient assez difficilement à éparpiller les éléments des piles. Cependant on multiplie ainsi le nombre des globules isolés et ceux-ci sont tout à fait remarquables par l'extrême irrégularité de leur forme. Beaucoup d'entre eux sont crénelés ou mûriformes, ce qui est la conséquence du traumatisme ; les autres et, en général, les plus petits, sont irrégulièrement allongés et comme déchiquetés sur le bord; quelques-uns ont une forme de boudin ou de bâtonnet.

b. Examen du sang desséché. — La plupart des globules rouges sont déformés comme dans le sang humide. Les grands éléments sont simplement crénelés; les petits et les nains, qui sont très abondants, présentent presque tous les singuliers aspects que nous

G. Hayem, — Du Sang. 22

venons de décrire et dont quelques-uns sont reproduits dans notre dessin (fig. 61).

Ces déformations ne se rencontrent que chez les anémiques, où elles ne représentent qu'un des caractères anatomo-pathologiqués de la lésion du sang. Il ne me paraît donc pas logique de les désigner par un nom spécial. Celui de poikilocytose pro-

Fig. 61. — Cancer de l'estomac (anémie très intense). — Préparation faite par dessiccation rapide. — «, un des globules adultes et non déformé. Les autres globules, pris dans divers points de la préparation, représentent les principaux types de déformation des hématies.

posé par Quincke a été cependant adopté par un certain nombre d'auteurs (1).

C'est ici que devrait être rangée l'altération décrite par Masius et Van Lair sous le nom de microcythémie (2).

Nous savons que les microcytes sont un des résultats des altérations artificielles des hématies. Mais il se pourrait cependant que dans certains cas pathologiques des microcytes pussent se former dans le sang en circulation. J'ai examiné avec soin cette question, à laquelle on a attaché une certaine importance en anatomie pathologique, et je dois déclarer que les microcytes me paraissent être des productions artificielles aussi bien dans le sang pathologique que dans le sang normal.

Toutes les fois que j'ai vu des microcytes, il m'a suffi de faire une nouvelle préparation de sang avec les précautions convenables pour empêcher l'apparition de ces prétendus éléments patholo-

(1) Quincke, Deuts. Archiv f. klin. Med. Bd. XX, 1877. Le nom de poikilocytose a été donné par cet auteur aux déformations des hématies que j'ai indiquées comme un des caractères du sang dans les anémies chroniques (n° XXX) (voir le chapitre de Y Anémie pernicieuse progressive).

('2) Masius et Van Laih, De la microcythémie (Bullet. de V Académie de Belgique, 515, 1871).

giques. Dès lors il est facile de comprendre les cas de microcythémie transitoire observés par quelques auteurs [Litten (1), Lépine (2)]. Les résultats de l'examen du sang variaient suivant le soin plus ou moins grand avec lequel les préparations avaient été faites. Je suis donc persuadé que toute l'histoire de la microcythémie repose sur des erreurs d'observation. Cependant, dans certains cas, malgré toutes les précautions prises pour l'examen du sang, on trouve quelques très rares globules rouges en boules ; parfois même, dans une enveloppe commune, le globule rouge est segmenté en deux ou trois boules contiguës ou séparées par un léger intervalle. C'est là une altération très profonde, exceptionnelle, qui n'atteint qu'un nombre très restreint d'éléments et qui par conséquent ne représente pas l'état dit microcythémique du sang. Je ne l'ai observé que dans l'anémie extrême chez des cancéreux sur le point de succomber.

G. Modifications dans la coloration. — A l'état normal le contenu des hématies en hémoglobine est à peu près proportionnel au volume des éléments (p. 167). Dans les cas pathologiques où les altérations dans les dimensions et dans la forme sont prononcées, il y a presque toujours, au contraire, un défaut de proportionnalité entre les deux facteurs : volume et richesse en hémoglobine. La diminution de coloration porte rarement sur tous les éléments, du moins à un degré égal ; elle atteint de préférence les globules déformés et ceux dont les dimensions sont anomales. Toutefois ce sont les petits globules qui sont presque toujours en même temps le plus décolorés. Les grands globules et les géants peuvent être également pâles, peu riches en hémoglobine. Mais dans certains cas, au contraire, ils renferment assez de matière colorante pour que la valeur individuelle des globules soit augmentée à peu près dans la même proportion que le diamètre.

On observe d'ailleurs à cet égard des combinaisons assez diverses, si bien que le pouvoir colorant moyen d'un globule rouge peut égaler la normale ou s'en rapprocher malgré l'existence de grandes altérations globulaires. Nous avons déjà noté le même fait à propos du diamètre moyen des éléments. On n'aura donc

(1) Litten, Ueber einige Verânderungen rother Blutkôrperchen (Berlin, klin. Wochenschrift, n° 1, S. 1, 1877).

(2) R. Lépiise et U. Germont, Note relative à l'influence des saignées sur l'apparition dans le sang humain des petits globules rouges (microcytes) (Soc. de biologie; Gaz. méd. de Paris, p. 296, 1877).

une connaissance exacte de l'état du sang qu'en relevant tous les caractères relatifs au nombre, aux dimensions, à la forme et à la coloration des éléments.

Il résulte de la forme des globules rouges que la raréfaction de l'hémoglobine fait naître une tache pâle centrale au niveau de la concavité de l'élément. Cette partie décolorée est en général peu étendue dans les hématies du sang pur, baignant dans le plasma ; elle devient, au contraire, remarquablement visible dans les préparations faites par dessiccation. C'est dans ces conditions qu'on observe le mieux le bouton nucléiforme des hématies, au niveau duquel il reste souvent une certaine quantité d'hémoglobine.

— La décoloration pathologique des hématies n'a aucun rapport avec la dissolution de l'hémoglobine. Nous nous souvenons que cette dernière altération réduit peu à peu l'élément au stroma; dans le cas actuel, les éléments conservent leur aspect spécial et leurs propriétés caractéristiques : réfringence, aspect velouté, viscosité, élasticité, etc. Il est de toute évidence que la matière colorante fait seule défaut et qu'elle est combinée dans l'hématie avec une autre matière albuminoïde, formant pour ainsi dire le corps de l'élément et pouvant retenir une proportion variable d'hémoglobine. Quand les éléments se dissolvent, cette matière albuminoïde se répand hors de l'élément en même temps que l'hémoglobine, tandis que les fluctuations de richesse en hémoglobine d'origine pathologique sont le résultat d'une fixation de matière colorante, en proportions variables, par la substance albuminoïde globulaire. Cela est si vrai que, dans certains cas pathologiques, on peut trouver dans le sang des corpuscules incolores, totalement dépourvus d'hémoglobine et présentant cependant tous les caractères physico-chimiques des hématies.

— Il est rare de constater au microscope une coloration anormale des globules rouges.

Cette éventualité ne se réalise que dans la cyanose et certaines intoxications.

Dans tous les états asphyxiques, lorsqu'une préparation de sang pur est faite rapidement, l'hémoglobine, réduite presque entièrement, n'a pas le temps de s'oxygéner et les globules conservent la coloration sombre de l'hémoglobine. L'assombrissement des éléments colorés du sang est naturellement beaucoup plus sensible, au niveau des piles que dans les globules isolés, vus à plat.

Manasseïn a prétendu que les globules rouges pouvaient être tuméfiés par une surcharge en acide carbonique et présenter alors une augmentation de diamètre (1). Je n'ai pu vérifier ce fait sur des animaux asphyxiés. Chez les malades il est clair que le diamètre des hématies dépendra avant tout des conditions morbides dans lesquelles l'asphyxie sera survenue.

La présence de l'oxyde de carbone ne peut être reconnue au microscope, l'hémoglobine oxycarbonée ayant la même coloration que l'oxyhémoglobine.

Il n'en est pas de même de la combinaison de l'hémoglobine avec l'oxygène à laquelle on a donné le nom de métahémoglobine ou méthémoglobine. Nous aurons l'occasion de revenir plus loin sur cette importante question. Notons seulement ici que les globules rouges dans lesquels l'hémoglobine s'est transformée en méthémoglobine offrent au microscope une coloration légèrement brunâtre, terne, caractéristique.

D. Modifications diverses de nature qualitative. — 1° Défaut de résistance. — Dans un certain nombre de cas, malgré le soin avec lequel la préparation a été faite, on voit dans le sang pur des éléments en voie de dissolution, les uns incomplètement décolorés (chlorocytes), les autres tout à fait réduits au stroma (achromacytes) (fig. 19). Pour que cette constatation ait une certaine valeur, il faut que la cellule à rigole ait été nettoyée et séchée complètement. Lorsqu'on se contente de la laver à l'alcool, il suffit qu'il reste quelques traces d'alcool sur le verre, par exemple au fond de la rigole, pour qu'un certain nombre d'éléments se décolorent dans la préparation. C'est pourquoi je recommande d'employer de préférence l'éther pour ce nettoyage. On se mettra d'ailleurs à l'abri de toute cause d'erreur en flambant la lame de verre avant de s'en servir.

Dans la plupart des cas; lorsqu'on aura aperçu des éléments en voie de dissolution dans le sang pur, une préparation faite avec un liquide fixant bien les globules rouges, tel que le liquide A, donnera un résultat négatif. On pourra se convaincre ainsi qu'il s'agit de modifications artificielles dues au contact des agents extérieurs. Mais la facilité avec laquelle ces altérations surviennent parfois

(1) Manasseïn, Ueber die Dimensionen der rothen Blutkôrperchen miter verschiedenen Einflussen. Tubingen, 1872.

paraît être anormale, et on est ainsi conduit à admettre une lésion caractérisée par une vulnérabilité excessive des globules rouges. Elle s'observe surtout dans les maladies infectieuses : fièvre typhoïde adynamique, variole hémorragique, pneumonie typhoïde, etc. Il est probable que, dans certains cas, la dissolution de l'hémoglobine a lieu dans le sang circulant. Nous verrons, en effet, à propos des altérations du plasma ou plutôt du sérum, que dans diverses maladies le sérum renferme une proportion assez forte d'hémoglobine dissoute. Mais on doit faire des réserves sur ce point intéressant, l'hémoglobine pouvant se dissoudre dans le sérum après l'issue du sang hors des vaisseaux.

Quoi qu'il en soit, l'altération particulière que je signale en ce moment est certainement une des causes de l'état cadavérique du sang connu sous le nom de sang dissous, état signalé depuis longtemps dans diverses maladies infectieuses.

2° Augmentation de la viscosité et de la cohérence des hématies. — L'altération que je vais maintenant essayer de décrire s'est présentée à mon observation dans des maladies très différentes les unes des autres. Récemment, j'ai eu l'occasion de la constater dans le sang d'un malade atteint de cirrhose hypertrophique avec ictère, et dans ce cas elle avait acquis un haut degré de développement. Aussi ne saurais- je faire mieux, pour en donner une idée exacte, que de reproduire en détail les observations faites sur le sang de ce malade.

Examen du sang pur fait à l'aide de la cellule à rigole. — Dans une préparation de sang pur, convenablement exécutée, les hématies se rassemblent presque toutes sous la forme de piles de monnaie, laissant entre elles des espaces plasmatiques. Lorsque ces espaces communiquent entre eux, ils forment des mers et les piles de monnaie, dont l'étendue varie avec la richesse globulaire du sang, représentent des sortes iïîlots. Le sang du malade n'étant pas très riche en globules rouges, ces îlots sont relativement peu volumineux. Dans les mers qui sont, par suite, très spacieuses, on remarque une augmentation sensible des globules blancs. Les hématoblastes, au contraire, sont peu nombreux; quelques-uns sont volumineux comme dans les anémies. Ces premières constatations faites, il importe maintenant de suivre avec soin ce qui va se passer dans les piles de globules rouges.

Lorsque le sang est normal, pendant que la coagulation

s'effectue, les globules qui composent ces piles et qui sont vus de champ se tassent fortement les uns contre les autres, la pile entière se rétracte légèrement, son bord, découpé irrégulièrement, devient moins sinueux; les lignes sombres qui marquent la séparation des globules se rapprochent un peu les unes des autres, mais ne disparaissent pas et les éléments restent, en somme, individuellement distincts. Dans le sang soumis à l'examen, quelques minutes après que la préparation vient d'être faite, les hématies s'accolent avec force les unes contre les autres et les piles subissent, en conséquence, une rétraction très notable; en même temps les saillies du bord découpé s'émoussent et rentrent, pour ainsi dire, dans la masse commune; les lignes de séparation des globules tendent à disparaître, et bientôt ce processus s'accen tuant de plus en plus, la pile est transformée en un îlot irrégulier, à bord mousse, à peine sinueux, à surface bosselée, formant dans son ensemble une masse hémoglobique, parfois lobulée, dans laquelle il est impossible de distinguer les uns des autres les éléments composants (fig. 62). Toutes les piles ne sont pas aussi fortement rétractées et aussi complètement transformées en une masse rouge commune ; parfois on peut encore distinguer quelques-uns des globules rouges qui les composent.

Il ressort déjà de ces premières observations un fait qui peut être caractérisé en disant que les globules rouges deviennent, hors de l'organisme, pendant la coagulation, plus cohérents qu'à l'état normal.

Continuons notre examen. Lorsque, dans une préparation de sang pur, coagulé, on exerce sur la lamelle couvre-objet une pression, — et il est important de pratiquer cette pression avec une aiguille, au niveau seulement de la portion de la lamelle qui correspond à la rigole, — les globules ne tardent pas à se dissocier et les piles sont alors désagrégées, au moins partiellement.

Dans le cas actuel, en appuyant assez fortement sur la lamelle, les piles de globules rouges se déforment comme une masse pâteuse et semi-élastique, mais elles ne se désagrègent pas, môme lorsque le sang est coagulé depuis longtemps.

En multipliant les pressions sur la lamelle, on parvient à fragmenter quelques-uns des îlots et à en détacher de petits amas de globules ou même des globules isolés qui prennent immédiatement un aspect mûriforme. Les éléments qui se dessoudent

restent, en général, reliés un moment entre eux par des fils fins, disposition qui se voit d'ailleurs, mais à un moindre degré, dans le sang normal.

En un mot, les globules rouges de ce sang sont remarquablement visqueux, adhésifs, et lorsqu'ils sont empilés, ils ont une grande tendance à se souder intimement entre eux de manière à former une masse commune. Ce n'est là que l'exagération d'une propriété normale ; mais cet état constitue bien une altération pathologique, car il paraît résulter d'une modification dans la composition de l'élément et non d'une circonstance étrangère au sang lui-même. En effet, en multipliant les préparations et en les

exécutant avec le plus grand soin, les mêmes faits se reproduisent invariablement dans toutes. Il coïncide d'ailleurs avec une vulnérabilité très grande des hématies, qui prennent l'apparence connue sous le nom d'état mûriforme.

„. , L'état particulier des hématies qui vient

lig. 62. — Cirrhose hyper- , . , . .

trophique avec ictère. — d être décrit n'est pas toujours aussi pro-

Préparation de sang pur. nonce. Il est parfois uniquement caracté-

Pile de globules rouges • , n i i i

rétractée sous l'influence rise Par une mollesse plus grande des

d'une exagération de la éléments, une diminution de leur élas-

viscosite et de la cohe- ticité, d'où résultent des déformations rence des éléments. . .

multiples et plus ou moins bizarres des

hématies au moment où l'on s'efforce à rompre les piles. Chez les anémiques et dans les maladies cachectisantes, cet état coïncide souvent avec une diminution sensible de la charge en hémoglobine (1).

3° Formation de matière cristalline dans le sang desséché. — On sait que dans les préparations de sang normal, faites par dessiccation rapide, les hématies et les hématoblastes se conservent indéfiniment sans s'altérer.

Lorsque les malades auxquels le sang est emprunté sont atteints d'aglobulie, on voit assez souvent des globules rouges et des hématoblastes s'entourer de petits blocs anguleux qui restent d'abord isolés, puis se réunissent pour former une arborisation plus ou moins étendue et élégante (fig. 63).