PROCESSUS DANS LESQUELS SONT IMPLIQUÉES DES MODIFICATIONS DU SANG

§ 1. — Processus infectieux.

Les découvertes récentes et si remarquables de la bactériologie ont placé l'élément infection au premier rang des processus morbides. En faisant triompher la doctrine de la nature vivante desr agents infectieux, elles ont conduit à concevoir l'infection, considérée en général, comme le résultat de la pénétration et de la pullulation des germes pathogènes dans l'organisme.

Mais il ne faudrait pas croire que ces germes soient par euxmêmes la cause de tous les accidents morbides. La question est bien autrement complexe.

Dans la lutte pour l'existence, engagée entre ces innombrables petits organismes et les éléments anatomiques, de nombreux processus chimiques donnent naissance à des substances qui, charriées par le sang, produisent des intoxications plus ou moins violentes.

D'autre part, du moment où l'on fait entrer dans une même étude les désordres produits à la fois par le développement des germes et par l'action toxique des substances chimiques qui en proviennent, il faut être prévenu que l'organisme lui-même, en dehors de toute imprégnation par des germes, peut produire des agents analogues à ceux des infections pathogènes ; qu'il y a, en un mot, des auto-intoxications.

Pour le moment nous ne parlerons que des infections proprement dites.

La participation du sang à ces processus est considérable ; elle est à la fois d'ordre mécanique et chimique.

A. Rôle mécanique du sang. — Lorsqu'on considère uniquement le mode de pénétration des germes pathogènes dans l'organisme, les maladies infectieuses peuvent être distinguées en trois groupes : les maladies infectieuses locales ; les maladies primitivement locales se généralisant ou pouvant se généraliser; enfin les maladies d'emblée générales (1).

Dans les infections locales le processus est caractérisé par la pénétration des germes morbides dans l'épaisseur de certains tissus ou organes, où ils trouvent des conditions qui leur permettent de vivre et de se développer avec une énergie variable.

Cette pénétration se fait souvent par effraction, et il est probable que c'est dans le point même où a lieu leur introduction que les germes se fixent pour fructifier.

Aussi les infections locales siègent-elles dans les membranes de revêtement, la peau, les muqueuses, ou dans les organes en rapport avec l'extérieur, les cavités aériennes, le tube digestif.

Cependant la pénétration des germes à l'intérieur même des tissus ne paraît pas nécessaire pour qu'une maladie infectieuse soit constituée.

La pullulation de ces germes dans les cavités naturelles, leur accumulation dans ces cavités paraissent suffire à provoquer une maladie infectieuse bien caractérisée. Dans les diarrhées microbiennes, par exemple (telles que la diarrhée infantile), il ne paraît pas y avoir pénétration des germes dans la muqueuse du tube digestif.

Dans tous ces cas, le sang reste étranger au développement du processus. Il n'en est peut-être pas toujours ainsi. Certaines expériences qui ont consisté à introduire directement des germes pathogènes dans le torrent circulatoire ont été suivies de la production de lésions spécifiques au niveau de certains points d'élimination. L'absorption de germes morbides par le sang peut donc être l'origine de maladies infectieuses locales. C'est probablement ainsi, par exemple, que la méningite tuberculeuse apparaît souvent d'emblée comme première manifestation de la tuberculose.

Le sang joue donc parfois le rôle de vecteur des germes, même dans certaines maladies infectieuses localisées.

(1) On trouvera un exposé succinct de l'état de cette question dans mes leçons de thérapeutique de 1886 {Les grandes médications. Paris, Masson, 1887).

Dans un bon nombre de cas le processus morbide reste local et limité. Mais ce n'est pas là un fait régulier, et quelques maladies, d'abord localisées, vont parfois produire au loin des manifestations secondaires, connues sous le nom de métastases.

Ces métastases dont on a cité des exemples dans la dyssenterie, l'érysipèle, la pneumonie, etc., sont le résultat du transport des germes dans d'autres parties de l'économie.

Les microbes pathogènes développés au niveau du siège primitif de la maladie peuvent, en effet, pénétrer dans le torrent circulatoire.

Presque toujours les vaisseaux lymphatiques sont envahis et les germes sont conduits par eux dans les ganglions correspondants où ils rencontrent une barrière habituellement infranchissable. De là résulte l'engorgement ganglionnaire, bien connu des inflammations spécifiques (érysipèle, diphtérie, etc.). Mais il est fort probable que les vaisseaux sanguins livrent passage tout aussi aisément que les lymphatiques aux germes pathogènes. Fort heureusement ceux-ci rencontrent habituellement dans le sang un milieu où ils ne tardent pas à périr, ce qui assure d'une manière définitive la localisation du processus. Mais cette règle générale (dans les infections locales) souffre des exceptions. Les germes sont alors charriés par le sang et vont se fixer dans certains points d'élection où ils semblent trouver un milieu particulièrement approprié à leurs besoins. La blennorragie nous offre un des exemples les plus intéressants de manifestations de ce genre. En effet, cette maladie, qui reste localisée dans la majorité des cas, détermine parfois des inflammations particulières des gaines tendineuses et des séreuses articulaires, dans quelques cas même de l'endocarde. Gomment pourrait-on comprendre ces manifestations sans admettre un transport des germes par le sang?

Dans d'autres cas ces germes, au lieu de pénétrer à l'état isolé dans le sang, sont transportés à l'intérieur des globules blancs qui s'en sont pour ainsi dire imprégnés au niveau de la partie malade, ou bien encore à l'intérieur des caillots formés dans les veinules de cette même partie.

Les lésions éloignées se produisent ainsi par le mécanisme de l'embolie sans qu'il soit nécessaire d'admettre une infection générale de l'économie. Le siège des localisations secondaires ne dépend plus dans ces circonstances de l'affinité des germes charriés

par le sang pour certains tissus ; il résulte directement des conditions mécaniques de la circulation (par exemple, abcès du foie dans la dyssenterie).

Dans les maladies infectieuses locales se généralisant à une certaine époque de leur évolution (diphtérie, par exemple), il est difficile de déterminer le rôle respectif du sang et de la lymphe. Mais que les germes arrivent directement ou indirectement dans le sang, c'est toujours en définitive par l'intermédiaire de ce dernier liquide que se produit l'infection de tout l'organisme.

Quant au rôle évident du sang dans les infections d'emblée générales, il est trop indéniable pour qu'il soit utile d'y insister.

B. Dyscrasie sanguine. — Depuis longtemps, en médecine, le mot infection éveille l'idée d'une altération de tout l'organisme et en particulier du sang.

La plupart des maladies infectieuses, même chroniques, ont été considérées par les médecins et les malades eux-mêmes comme des maladies du sang. On a presque toujours dit des syphilitiques qu'ils avaient un sang vicié, et c'est probablement pour cette raison que dans le public les malades atteints de maladies de la peau, même locales, sont regardés comme entachés d'une altération du sang.

Ces croyances populaires ne sont pas toutes inexactes; elles contiennent une part de vérité. Le sang est, en effet, modifié non seulement dans les maladies infectieuses chroniques, mais aussi dans les maladies infectieuses aiguës. Malheureusement cette partie de l'histoire de ces maladies est d'une grande complexité et, dans l'état actuel de nos connaissances, il est impossible d'en tracer un tableau même imparfait. Je serai donc obligé de me borner à indiquer les causes d'altération du sang dans ce grand groupe de maladies, sans pouvoir entrer dans des détails précis.

Ces causes sont de divers ordres et me paraissent pouvoir être rapportées à quatre chefs principaux : 1° altération du sang par la présence de germes pouvant pulluler dans le sang lui-même ; 2° altération du sang par suite des modifications chimiques que les germes font éprouver à leur milieu de culture (sang ou tissus) ; 3° altération du sang par des produits cellulaires formés sous l'influence des processus infectieux, soit par les germes eux-mêmes, soit par les cellules de l'organisme ; enfin 4° altération par le fait de spoliations subies au niveau des parties malades.

Les beaux travaux de M. Pasteur ont fait voir que le sang est un milieu de culture peu favorable. Dans la plupart des maladies microbiennes générales ou généralisées, les germes morbides n'y séjournent que pour aller se fixer dans des points multiples de l'économie, où ils trouvent des habitats de prédilection, i^ussi les examens directs du sang ne font-ils reconnaître que dans un nombre relativement restreint de maladies la présence de microbes adultes ou à l'état de spores.

Cependant certains germes paraissent vivre exclusivement dans le sang, ou tout au moins s'y multiplier d'une manière particulière, tout en envahissant d'autres organes.

Les deux types principaux de maladies microbiennes hématiques sont représentés par la fièvre récurrente et la fièvre paludéenne, où jusqu'à présent les parasites pathologiques ont été trouvés exclusivement dans le sang.

Comme exemple de microbes se mutipliant en grand nombre dans ce liquide, tout en pullulant dans les autres organes de l'économie, on peut citer le charbon bactéridien, le vibrion sep-tique, etc.

Mais il faut encore mentionner les cas dans lesquels le sang peut contenir fréquemment des germes morbides, tout en n'étant pas l'habitat principal ou ordinaire de ces germes. La syphilis, dont le microbe pathogène n'est pas encore nettement défini, est un exemple de ce genre. La preuve en a été trop souvent donnée par la syphilis d'origine vaccinale.

Il serait extrêmement intéressant de connaître exactement les divers microbes et organismes inférieurs capables de vivre dans le sang ou tout au moins d'y déposer une certaine proportion de spores.

La science bactériologique fait depuis quelques années des progrès si rapides que nous sommes en droit d'espérer prochainement, sur ce point, des renseignements nouveaux d'une grande valeur.

— Lorsqu'on cultive des microbes, en dehors de l'organisme dans des milieux appropriés, on voit que ces infiniment petits ont, comme tous les êtres vivants, la propriété de faire éprouver à ces milieux de profondes modifications. Ces altérations étant le résultat de la nutrition des germes ont une double origine : fixation, dans les microbes en voie de développement, de principes puisés G. Hayem. — Du Sang. 29

dans le milieu nutritif, et rejet au dehors de principes élaborés dans ces organismes (1).

Dans un milieu aussi complexe que le sang-, les altérations auxquelles peuvent donner naissance les microbes pathogènes, tous différents les uns des autres, doivent être extrêmement variables.

Des modifications du même genre, plus complexes encore peutêtre, peuvent et doivent prendre naissance dans les organes où pullulent les germes morbides et provoquer la formation de principes qui, repris par résorption, passent alors dans la circulation. De là résultent diverses altérations secondaires du sang, s'observant non seulement dans les infections générales, mais encore dans un grand nombre de processus locaux, qui retentissent ainsi sur tout l'organisme.

La multiplicité des phénomènes chimiques qui se produisent parfois dans un liquide de culture relativement simple, purement minéral, par exemple, montre assez clairement combien est complexe le problème chimique soulevé par le processus infectieux. C'est un des plus difficiles que puisse aborder la biologie.

Jusqu'à présent nous ne possédons à cet égard quelques renseignements précis que sur la question des ptomaïnes.

L'hypothèse de poisons morbides de nature chimique, fixes ou volatils, est fort ancienne. Mais de bonne heure aussi on sut distinguer les intoxications morbides des véritables empoisonnements. Cependant, à l'époque où l'on ne connaissait encore que les ferments chimiques, on crut pouvoir rapporter à des substances de cet ordre les phénomènes morbides dits « de putridité ».

Dès que les ferments organisés furent découverts, on se demanda s'ils n'étaient pas eux-mêmes la conséquence et non la cause de la putridité. Pendant que M. Pasteur déterminait leur véritable rôle comme agents des fermentations en dehors et au sein de l'organisme, quelques pathologistes s'efforçaient de faire intervenir dans la genèse des phénomènes morbides les produits solubles formés pendant la putréfaction. C'est ainsi que Panum eut le mérite d'isoler le premier un poison putréfactif auquel il donna le nom de sepsine, parce qu'il lui attribuait la principale part dans la production des accidents de la septicémie.

(1) Voir principalement sur la physiologie des organismes inférieurs l'ouvrage de E. Duglaux, Le microbe et la maladie (Paris, Masson, 1886).

La question importante soulevée par ces 'premières recherches est restée à peu près stationnaire, jusqu'au moment où les travaux de M. Gautier, de Selmi, de Nencki, firent voir que la fermentation putride s'accompagne de l'apparition de bases alcaloïdiques analogues à celles qui sont fabriquées par les végétaux.

Ce fait important avait été observé pour la première fois par M. Gautier, en 1870, dans une étude faite sur la putréfaction de la fibrine, lorsque Selmi, dans des recherches médico-légales, trouva des bases auxquelles il donna le nom d'alcaloïdes des cadavres. Nencki eut le mérite d'obtenir le premier une de ces bases à l'état pur. Depuis cette époque un grand nombre de ces corps, connus actuellement sous le nom de ptomaïnes, ont été isolés et définis.

On en a trouvé dans le sang, dans les urines, dans diverses sécrétions, dans les tissus pathologiques (1).

Un certain nombre de ces ptomaïnes obtenues à l'état de pureté ont pu faire l'objet d'expériences sur les animaux. Plusieurs d'entre elles sont toxiques et agissent sur l'organisme à la façon des alcaloïdes végétaux vénéneux, la muscarine par exemple. Il est donc parfaitement logique de leur réserver un rôle important dans la production des accidents généraux des maladies infectieuses. Et il est certain, en effet, comme l'avaient déjà remarqué les anciens, que nombre de ces accidents ressemblent à ceux des intoxications.

Les ptomaïnes pouvant se former au sein des tissus malades ou même dans les cavités envahies par des fermentations microbiennes, aussi bien que dans le sang lui-même, l'intoxication secondaire par ces produits peut, par suite, appartenir à l'une quelconque des maladies infectieuses, quel que soit le rang qu'elle occupe dans les groupes précédemment admis.

— Les ptomaïnes ne sont certainement pas les seules matières capables d'adultérer le sang pendant l'évolution des microbes dans l'organisme. Les éléments anatomiques du sang, les matières albuminoïdes doivent évidemment, d'une manière directe ou indirecte, être le siège de modifications importantes.

(I) A. Gautier, Ptomaïnes et leucornaïnes {Bull, de CAcad. de méd. et broch. Paris, 18G6. — Brieger, Microbes, ptomaïnes et maladies (traduct. franc, par Roussy et Winter, 1887).

Nous aurons à signaler celles qui se traduisent par des altérations morphologiques à propos des principaux résultats secondaires de l'infection : la fièvre et l'inflammation. Mais combien d'autres, de nature chimique, nous échappent encore !

En tout cas, dans les processus aigus, l'examen des urines démontre que maintes fois la nutrition des éléments anatomiques est troublée par le fait de l'infection et que les déchets organiques produits par les éléments anatomiques sont une nouvelle source d'adultération du sang.

Comme M. Gautier le dit avec raison dans son intéressant travail, on attribuera peut-être un jour aux matières extractives provenant de cette origine plus d'importance encore qu'aux ptomaïnes sur lesquelles l'attention est actuellement fixée.

Ces matières extractives sont en effet souvent très abondantes et leur toxicité est incontestable. Déjà, en 1871, j'ai cru pouvoir, à titre d'hypothèse admissible, leur faire jouer un rôle dans la production des hémorragies scorbutiques (1).

— Enfin il existe encore une autre source d'altération du sang. C'est celle qui résulte, au niveau de la partie malade, de l'extravasation, de l'issue au dehors des vaisseaux, des éléments anatomiques ou seulement des parties liquides du sang. Quelques-uns des processus infectieux provoquent l'issue du sang en nature et viennent prendre place parmi les maladies hémorragipares. Mais le plus souvent ils sont simplement l'origine, de la part des tissus malades, d'une réaction inflammatoire, et font sortir des vaisseaux une partie seulement des éléments constitutifs du sang pour former les divers exsudats dans lesquels on trouve en proportions variables des éléments figurés nageant dans un plasma plus ou moins modifié. Dans certains processus, cette spoliation sanguine acquiert une importance considérable et joue, par suite, un très grand rôle dans la symptomatologie morbide.

Le choléra nous offre un des exemples les plus remarquables à cet égard. Le microbe se développe dans l'intestin et, tout en y restant souvent localisé, il provoque une transsudation intestinale tellement abondante que le sang ne tarde pas à être très épaissi et profondément altéré. Il en résulte un proccessus complexe aboutissant au collapsus algide, sans qu'il soit nécessaire d'admettre,