XVIII

PROCESSUS HÉMORRAGIQUE. ' 483

Mais existe-t-il une modification des éléments du sang", quelque profonde qu'on la suppose, capable par elle-même de provoquer l'hémorragie, les vaisseaux restant intacts et la circulation libre? Il serait impossible d'en citer un exemple probant.

c. Au point de vue où nous nous sommes placé, il nous suffit de signaler les hémorragies & origine nerveuse. Nous n'avons pas à en discuter le mécanisme, encore fort obscur. Tout au plus y at-il lieu de se demander si, dans certains cas, les troubles vasomoteurs sont seuls en cause et si l'effusion de sang n'est pas facilitée par une altération de ce liquide.

Cette combinaison existe peut-être au début de certaines maladies infectieuses, au moment où se produisent les hémorragies nasales ou utérines dont la connaissance est devenue classique.

Mais s'il existe alors une dyscrasie quelconque, il est certain que, dans l'étatactueldenos connaissances, elle ne saurait être précisée.

B. Altérations du sang dans les maladies hémorragipares. — J'ai décrit en détail dans mes leçons sur les émissions sanguines, l'anémie posthémorragique. J'aurai encore l'occasion d'y revenir dans cet ouvrage. Il ne reste plus à indiquer ici que l'état anatomique du sang dépendant du processus hémorragique lui-même.

Ce processus se rapproche par certains côtés du processus inflammatoire, le trouble mécanique qui amène l'extra vasation du sang tenant pour ainsi dire le milieu entre la stase simple, en quelque sorte hydropigène, et la stase inflammatoire. D'autre part, la cause de l'obstacle au cours du sang est parfois de nature irritative, et il faut ajouter que parfois aussi la lésion hémorragique a un caractère mixte, soit que d'emblée elle s'associe à des phénomènes inflammatoires, soit qu'elle ne tarde pas à en provoquer par elle-même. Il résulte de ces particularités que dans les maladies hémorragipares le sang est assez fréquemment fibrineux. Habituellement l'augmentation de la fibrine est modérée (type atténué n° 2 ou n° 3); plus rarement le réticulum devient presque aussi prononcé que dans une phlegmasie franche (certains cas de scorbut).

Mais lorsqu'il s'agit de pertes sanguines d'origine traumatique ou liées à un processus non irritatif (métrorragie par corps fibreux par exemple), le réticulum fibrineux n'est pas épaissi, du moins au début; il ne le devient qu'après plusieurs hémorragies successives et abondantes.

Les expériences sur les animaux ont d'ailleurs fait voir que la

fibrine a une tendance à diminuer dans le cours d'une hémorragie unique, tandis que sa proportion augmente d'une manière très sensible à la suite d'hémorragies multipliées, séparées les unes des autres par un certain intervalle (1).

Outre ces modifications relatives à la proportion de la fibrine, le sang subit encore, après les hémorragies ou dans le cours des maladies hémorragipares, une altération plus intéressante au point de vue pratique, je veux parler d'une diminution plus ou moins notable de sa coagulabilité.

Cette altération dans les propriétés physiologiques du sang est habituellement un des principaux caractères des maladies hémorragipares d'origine dyscrasique. Elle est souvent temporaire, pour ainsi dire fugitive, et sensible seulement au moment de la poussée hémorragique. S'il se produit réellement dans ces cas, comme cela nous paraît probable, des concrétions par précipitation, la diminution dans la coagulabilité du sang doit être, tout au moins en partie, le résultat de l'altération des hématoblastes formant le noyau central de ces concrétions.

Une autre variété de diminution de la coagulabilité du sang se montre dans les hémorragies abondantes et répétées, pour constituer l'état hémophilique secondaire ou posthémorragique.

Lorsqu'un individu subit de fortes pertes de sang à des intervalles rapprochées, les hémorragies deviennent plus profuses et offrent plus de résistance à l'action des hémostatiques locaux. L'hémorragie appelle en quelque sorte l'hémorragie. C'est là un fait bien connu des praticiens et en particulier des chirurgiens. Cependant nous venons de voir que les expériences faites sur les animaux montrent, dans ces conditions, une augmentation du poids de la fibrine.

L'état hémophilique posthémorragique n'est donc pas dû à une diminution de la fibrine. Il résulte plutôt de l'altération du sang qui se traduit par une diminution de la coagulabilité et par une mo dification importante de la fibrine. M. Frémy et Cl. Bernard ont vu qu'après des hémorragies multipliées la fibrine devient plus lâche, plus molle, moins rétractile et que, chauffée longtemps avec de l'eau, elle se dissout comme du jaune d'œuf. Cette fibrine abondante n'est donc pas normale; elle provient de matières albuminoïdes non com-

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 485

plètement élaborées et ayant subi des modifications sur lesquelles nous sommes encore insuffisamment renseignés. En tout cas, en pareille circonstance, le sang devient plus aqueux, ses éléments anatomiques sont de moins en moins nombreux, et il est logique d'attribuer l'hémopbilie posthémorragique à cette dyscrasie indéniable. En est-il de même dans l'hémophilie dite constitutionnelle, chez les individus qui sont pris d'hémorragies abondantes à l'occasion des plaies les plus insignifiantes? Nous ne savons encore rien de précis sur cette singulière affection, dont les exemples parfaitement authentiques sont d'ailleurs très rares.

§ 5. — Ictère et urobilinurie.

On s'accorde à reconnaître que tous les pigments dérivent de la matière colorante du sang unie aux globules rouges, c'est-à-dire de l'hémoglobine.

Les uns restent fixés dans l'organisme et sont en quelque sorte des pigments de nutrition ou de rénovation. Les autres sont destinés à être éliminés au dehors et constituent les pigments d'excrétion. Ces derniers sont déversés par la bile dans l'intestin. Lorsqu'il survient des troubles dans cette fonction du foie, une partie des pigments, modifiés ou non, est éliminée par d'autres voies et principalement par les urines, en même temps qu'il se produit, lorsque les pigments ont des propriétés tinctoriales, une coloration anormale des tissus et des humeurs.

D'autre part, lorsque certains états pathologiques déterminent une augmentation notable des déchets globulaires, l'élimination des matières colorantes dérivées de l'hémoglobine peut également suivre, au moins partiellement, une voie anormale.

De ces déviations dans l'évolution et l'excrétion des pigments d'origine hématique résultent divers états pathologiques dont la pathogénie, à coup sûr fort intéressante, se rattache évidemment à nos études, car elle relève non pas uniquement des lésions des organes chargés de l'élaboration et de l'excrétion des pigments, mais aussi des variations dans la dénutrition du sang.

Avant tout, il est indispensable de passer rapidement en revue les principales données relatives aux pigments normaux et pathologiques d'origine hématique, et de bien définir les états morbides résultant du passage de ces pigments dans le sang.

A. Étude préliminaire. — 1° Pigments biliaires. — Les auteurs qui se sont occupés de chimie biologique décrivent sous le nom de pigments biliaires six matières colorantes différentes. Ce sont des corps quaternaires, dépourvus de fer; mais on ne connaît que que leurs formules brutes et non leur structure chimique.

Ces pigments biliaires sont la bilirubine, la biliverdine, la cholétéline, la bilifuscine, la biliprasine et l'hydrobilirubine ou urobiline.

La cholétéline, dérivée des deux premiers pigments, ne se rencontre pas dans l'organisme. La bilifuscine et la biliprasine n'ont été trouvées jusqu'à présent que dans les calculs biliaires. Yoilà donc trois pigments sur six qu'il nous est permis de négliger. La bilirubine peut être considérée comme le pigment de la bile normale ; elle existe en proportion relativement forte dans la bile fraîche, et on en a constaté la présence dans l'intestin et dans l'urine ictérique. Naumann l'aurait trouvée sous forme cristalline dans le sang d'un nouveau-né de trois jours, mort étouffé.

La biliverdine ne serait qu'un produit d'oxydation de la bilirubine. Son existence dans la bile normale est douteuse. En tout cas, elle» se forme facilement, et on en a trouvé sur le bord du placenta du chien, ainsi que dans les urines ictériques.

L'hydrobilirubine ou urobiline est une matière colorante qui a été découverte dans les urines pathologiques; elle n'existerait pas dans la bile. Elle proviendrait de la réduction de la bilirubine ou de la biliverdine et ne se trouverait normalement dans l'organisme que dans l'urine.

Mon préparateur, M. Winter, n'est pas d'accord sur ce point avec les chimistes modernes. Il a effectivement constaté une certaine proportion d'urobiline dans tous les échantillons de bile fraîche qu'il a examinés (bile de bœuf ou bile humaine).

Tous les pigments étant originaires du sang, on a cherché à caractériser les réactions chimiques qui les rattachent à l'hémoglobine, et on a essayé de les reproduire in vitro à l'aide de l'hémoglobine ou de ses dérivés.

Lorsque le sang est épanché depuis un certain temps, sa matière colorante subit une réduction, et divers pigments encore peu connus prennent naissance. Parmi eux, il en est un qui forme les beaux cristaux rouges décrits par Virchow sous le nom d'hématoïdine.

D'après les formules :

ICTÈRE ET (JROBILINURIE. 487

Hématoïdine = C30H3*Az*OG oa C^R^Az^O^ Bilirubine = C32H36Az406, Hématine = C32H34FeAz*06,

l'hématoïdine et la bilirubine seraient homologues ou isologues, et la bilirubine dériverait de l'hématine par le remplacement de Fe par deux atomes d'hydrogène.

Dans ses études sur les extravasations sanguines, Langhans a constaté dans les foyers hémorragiques anciens la présence de la bilirubine (1). Quincke a fait la même observation (2). Mes recherches personnelles se sont bornées à l'examen des pigments contenus dans les épanehements hémorragiques.

A côté de l'hémoglobine, on trouve dans les liquides de ces épanehements (pleuraux ou abdominaux) une certaine quantité d'urobiline dès que leur formation est assez ancienne; mais, à moins que le malade n'ait eu de l'ictère, il n'y a pas de pigments biliaires. La transformation de l'hémoglobine en urobiline paraît se faire, dans ces conditions, sans que la matière colorante passe par l'état de bilirubine.

En opérant in vitro sur l'hémoglobine, il a été jusqu'à présent impossible d'obtenir de la bilirubine, et malgré les analogies signalées précédemment d'après les formules, on n'a pas mieux réussi en se servant d'hématine. Cependant lorsqu'on traite cette dernière matière par l'hydrogène naissant, dégagé à l'aide du zinc et de l'acide chlorhydrique, elle se décolore par réduction et passe par une échelle complète de coloration qui va du rouge au jaune le plus clair.

Pendant cette destruction artificielle descendante de l'hématine, M. Winter n'a pu encore saisir et isoler soit la bilirubine, soit l'urobiline. On ne connaît donc pas encore les produits qui prennent ainsi naissance; il n'en est pas moins certain qu'ils doivent avoir des rapports étroits avec les pigments biliaires et leurs dérivés.

Mais si l'on échoue en cherchant à transformer l'hémoglobine en bilirubine, il est facile au contraire d'obtenir avec le pigment sanguin de l'urobiline et de reproduire ainsi ce qui se passe dans l'organisme.

Hoppe-Seyler, en soumettant l'hémoglobine à des agents ré-

(1) Langhans, Beobacht. liber Résorption der Extravasate {Virclwv's Archiv., Bd XLIX, 1870).

(2) H. Quincke, Beitràge zur Lehre vom Icterus [Arch. f. path. Anat. u. Phys,, Bd CXV, Heft 1, S. 125).

ducteurs, a pu obtenir de l'urobiline. M. Winter a vu s'opérer cette transformation dans des conditions d'une grande simplicité. En conservant du sérum de bœuf coloré par des hématies et de l'hémoglobine à l'abri de la putréfaction, soit à l'aide du sulfate de magnésie, soit, mieux encore, du sulfate d'ammoniaque, et en l'abandonnant à l'air, l'hémoglobine se décolore peu à peu et laisse apercevoir à l'analyse spectrale, à un certain moment de sa destruction, les caractères distinctifs de l'urobiline.

D'après ces observations, l'urobiline serait donc le pigment le plus facile à obtenir par réduction de l'hémoglobine.

Il importe encore, pour bien comprendre les faits pathologiques, de s'inquiéter des rapports qu'affectent entre elles ces diverses matières colorantes.

La bilirubine déversée avec la bile dans l'intestin ne tarde pas à y subir une réduction qui aboutit à la formation d'une grande quantité d'urobiline.

Gerhardt, Quincke, et plus récemment MM. Kiener et Engel, ont admis que la bilirubine déposée dans les tissus, pendant le cours de l'ictère ordinaire, subit sur place la même transformation, ce qui faciliterait la disparition de la coloration ictérique (1). Cette opinion n'est qu'une hypothèse, car on n'a pas donné la preuve directe de cette réduction. Cependant il est tout à fait rationnel d'admettre que le pigment biliaire peut éprouver, dans les tissus, et peut-être même dans le sang, un processus de réduction. Nous aurons plus tard à discuter la part qu'on a attribuée à cette transformation dans la production de l'urobilinurie.

Toujours est-il qu'on a pu obtenir in vitro la réduction du pigment biliaire.

R. Maly est parvenu à transformer la bilirubine et la biliverdine enurobiline en traitant ces matières, à l'abri de l'air, par l'amalgame de sodium. M. Winter, en conservant la biliverdine en solution alcoolique, a vu que le pigment s'altère spontanément et se transforme en urobiline. D'autre part, il a constaté que l'oxydation des solutions de bilirubine aussi pure que possible par l'acide nitrique, ne donne pas d'urobiline, tandis que les solutions de bile, traitées par le même procédé, se transforment et finissent par donner un spectre analogue à celui de l'urobiline.

(1) Kiener et Engel, Sur les conditions pathogéniques de l'ictère et ses rapports avec l'urobilinurie {Arch. de physiologie, 15 août 1887, n° 6).

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 489

Celle-ci ne serait pas le dernier terme de cette réduction. D'après Disque, lorsqu'on prolonge l'opération, les pigments biliaires et l'urobiline donnent naissance à une matière incolore, véritable chromogène, car, par une opération nouvelle, elle régénère l'urobiline, surtout en présence des acides. Cette matière est connue sous le nom de chromogène de l'urobiline (Jaffé) ou d'urobiline réduite (Disque) (1). L'urine normale fraîche en contiendrait presque constamment une petite proportion, par suite de la résorption intestinale.

Les mêmes phénomènes se produisent dans la bile conservée ; au fur et à mesure qu'elle vieillit, elle devient plus riche en urobiline.

De même dans l'urine ictérique, les pigments biliaires se modifient peu à peu et se transforment en urobiline en passant par divers états intermédiaires.

Mais il est très important de faire observer que ces matières colorantes peuvent, après réduction, remonter l'échelle à l'aide d'oxydations nouvelles. Certains faits pathologiques resteraient, sans cette particularité, tout à fait incompréhensibles. Ainsi le chromogène de Jaffé (urobiline réduite de Disque) reproduit au contact de l'air de l'urobiline ; de sorte que dans l'urine normale fraîche il est impossible d'observer, ainsi que le dit très justement Disque, trace d'urobiline au spectroscope, tandis que bien souvent l'urine conservée à l'air donne la réaction spectroscopique de ce corps. Et, de même, il suffit d'ajouter à l'urine un peu d'acide acétique ou d'eau iodée pour faire apparaître de l'urobiline par oxydation du chromo gène.

Dans les urines pathologiques renfermant une grande quantité d'urobiline, l'exposition à l'air développe d'autres pigments et en particulier du pigment rouge brun , analogue à celui qui prend naissance pendant le cours des phénomènes de réduction, quand on part de la bilirubine.

Lorsqu'on extrait l'urobiline de ces urines, les solutions de cette matière s'altèrent aussi très rapidement soit sous l'influence du contact de l'air, soit surtout lorsqu'on les soumet à l'évaporation à chaud.

Le résultat de cette altération est un pigment rouge brun im-

(1) Disque, Ueber Urobilin (Zeitschrift. f.phys. Chemie, Bd II, 1878).

pur, caractérisé par son insolubilité partielle dans l'eau et par sa faible décoloration en présence des agents réducteurs, tels que l'hydrogène naissant. M. Winter, qui a fait ces observations, a vainement tenté de séparer les divers produits formant ce mélange de pigments; mais il a également constaté la production d'un mélange semblable dans les solutions de pigment biliaire (bilirubine ou biliverdine) exposées pendant un certain temps au contact de l'air. Les produits pigmentaires ainsi mélangés seraient analogues à ceux qui proviennent de la réduction de l'hématine et qui existent dans certaines urines pathologiques.

En résumé, au point de vue chimique, les pigments excrémentitiels paraissent provenir de la destruction de l'hémoglobine dont le dernier terme serait un chromogène incolore. Les produits de cette destruction peuvent se compliquer de nouveau par oxydation. Mais nous ne connaissons qu'une faible partie de ces transformations, et, dans les états pathologiques, nous nous trouvons souvent en présence de principes non encore définis.

— La recherche des pigments biliaires dans les humeurs et dans l'urine est décrite dans tous les traités spéciaux. Elle doit être effectuée en clinique à la fois dans le sérum sanguin et dans l'urine. On obtient le sérum à l'aide du procédé décrit page 58 et on le soumet à l'examen spectroscopique, ainsi qu'à diverses réactions chimiques, en se servant particulièrement du procédé de Gmelin pour la recherche du pigment biliaire. L'urine peut être également examinée directement au spectroscope.

Pour rendre ces recherches rapides et parfaitement applicables aux besoins de la clinique, on peut utiliser un petit spectroscope à vision directe, donnant un spectre très suffisamment éclairé lorsqu'on regarde le ciel (1).

Yoici comment on procède pour les urines : on en verse une petite quantité dans un tube à essai (d'un diamètre choisi toujours le même) et on place ce tube devant la fente du spectroscope. Il va sans dire qu'on prendra toujours certaines précautions élémentaires. L'urine trouble sera soumise à la filtration; l'urine alcaline sera acidifiée avec un peu d'acide acétique, la réaction spectrale de l'urobiline étant toujours plus nette dans un milieu acide que dans un liquide alcalin. Cette addition d'acide acétique

(1) LXXXVII. On trouvera, chez M. Nachet, une petite trousse portative contenant les instruments appropriés à ces études.

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 491

suffit parfois pour oxyder le chromogène de l'urobiline, qui est souvent très abondant dans les urines pathologiques. Mais pour atteindre ce but, surtout lorsqu'il s'agit d'une urine déjà acide, on y ajoutera quelques gouttes d'eau iodo-iodurée. Dans nombre de cas, l'addition de ce réactif renforcera nettement la bande de l'urobiline ou la fera naître lorsqu'elle n'existe pas.

Je me suis assuré maintes fois qu'il est inutile pour les recherches cliniques de précipiter l'urobiline et de la recueillir. Dès que cette matière existe dans l'urine, même en faible proportion, elle est visible par l'examen direct au spectroscope. Ce procédé offre même l'avantage sur les procédés chimiques de permettre d'apprécier l'existence de l'urobiline libre et de son chromogène. Les moyens employés pour précipiter l'urobiline oxydent, en effet, ce dernier et donnent d'emblée à la fois l'urobiline et le produit de l'oxydation du chromogène.

En opérant toujours dans les mêmes conditions sur de l'urine fraîche, on arrive avec un peu d'habitude à faire un véritable dosage de l'urobiline par la simple détermination de l'intensité de la réaction spectrale de l'urine (1).

Dans la pratique on trouve des urines qui renferment exclusivement de l'urobiline, ou bien en même temps que cette matière colorante une certaine proportion de pigments biliaires.

Lorsque ces derniers sont à l'état modifié, ils ne donnent plus la réaction de Gmelin, tandis que l'analyse spectrale permet facilement de les reconnaître. C'est là encore un des avantages de la méthode.

Dans un spectre dont la raie D correspond au n° 100 de l'échelle micrométrique, la bande de l'urobiline en solution acide se trouve à peu près à cheval sur 140 (limite gauche du bleu). Elle s'étend à gauche et à droite de cette ligne, de 1 35 à 148, formant une bande d'absorption large et très nette, dont le maximum est situé entre 138 et 146, soit entre 500 et 485 longueurs d'onde (fig. 81,1).

Lorsque l'urobiline est en solution dans le chlorure de zincam-

(1) Pour constater chimiquement dans une urine la présence de l'urobiline, on peut suivre e procédé de Méhu. On précipite les pigments de l'urine par le sulfate d'ammoniaque en liqueur acide et, après filtration, on épuise le précipité par le chloroforme, qui dissout l'urobiline et permet d'en constater les caractères. Les deux plus importants sont la réaction spectrale et la fluorescence verte que prend cette matière colorante au contact du chlorure de zinc ammoniacal.

moniacal, la bande est refoulée un peu à gauche. Elle s'étend des divisions 128 à 137, etc., en s'entourant d'une ombre qui peut atteindre d'un côté 125, de l'autre 140. Le maximum d'absorption correspond à 130-135, soit à 518-505 longueurs d'onde (fig. 81, III).

Les pigments biliaires ne forment pas de spectre à proprement parler; à titre de matières colorantes, ils éteignent une certaine partie du spectre.

Tfï

TTTTTJTTTTTTTTTJTT

Fig. 81.

I. Spectre de l'urobiline dans l'urine acide; II. Spectre des pigments biliaires dans l'urine III. Spectre de l'urobiline en solution dans l'urine traitée par le chlorure de zinc ammoniacal.

dette action porte sur la portion droite. Lorsqu'ils ne sont pas très abondants dans l'urine, ils éteignent le violet et une partie seulement des rayons bleus. Dans ces conditions, lorsqu'il existe à la fois de l'urobiline et des pigments dans l'urine, on voit un fort renforcement de la bande d'absorption entre 140 et 145, et on aperçoit encore quelques rayons bleus entre cette bande et celle qui résulte à droite de la présence des pigments, que ceux-ci soient modifiés ou non.

Mais, au fur et à mesure que la proportion des pigments biliaires augmente dans l'urine, la partie couverte du spectre s'étale vers la gauche ; elle envahit la région de la bande d'urobiline et peut même la dépasser notablement (fig. 81, II).

Pour faciliter, en pareil cas, la détermination de l'urobiline, on se fonde sur la propriété qu'elle possède de diffuser beaucoup plus facilement que les pigments biliaires.

On verse avec précaution au-dessus de l'urine une couche

ICTERE ET UROBILINURIE. 493

d'eau distillée de manière à éviter (grâce à la différence de densité) le mélange des deux liquides. Au bout de quelques minutes, l'urobiline diffuse dans l'eau et on en aperçoit la bande caractéristique dégagée de celle que produisent les pigments bi^ liaires.

L'examen du sérum se fera par le même procédé. Lorsque ce liquide sera faiblement coloré, il sera nécessaire de le recueillir dans une petite éprouvette à fond plat, analogue à celle qui sert à faire le mélange pour la numération des éléments du sang, afin qu'on puisse l'examiner sous une épaisseur suffisante ; quand, au contraire, il présentera une coloration très foncée, on en mettra une petite quantité dans un tube à essai étroit de 3 à 4 millimètres de diamètre, et on fera pénétrer doucement au-dessus de la couche de sérum une petite quantité d'eau distillée, acidulée avec de l'acide acétique ou additionnée d'une très petite quantité d'eau iodo-iodurée. On fera la recherche de l'urobiline en plaçant devant la fente du spectroscope la partie du tube où commence à s'effectuer le mélange des deux couches. Cette matière colorante ayant un faible pouvoir tinctorial n'altère pas la couleur ordinaire du sérum. Les pigments biliaires, même ceux qui ne donnent pas la réaction de Gmelin, font prendre, au contraire, au sérum, une coloration jaune verdâtre qui permet déjà d'affirmer la présence de ces pigments avant tout examen spectroscopique ou chimique.

2° Des ictères. — L'ictère est un symptôme caractérisé essentiellement par une coloration anormale jaune, plus ou moius intense, de la peau et des tissus. C'est le sang qui va porter dans toute l'économie la matière tinctoriale. A une certaine époque, on admettait que cette matière provenait tantôt du passage de la bile ou tout au moins d'une partie de ses matériaux dans le sang, tantôt d'une production directe de pigment dans le sang par destruction et transformation de l'hémoglobine, et on distinguait deux variétés d'ictère : un ictère biliaire ou biliphéique et un ictère sanguin ou hématogène. Sous l'influence des idées de Gubler, ce dernier a été désigné généralement sous le nom d'ictère hémaphéique. On a admis, en effet, l'existence d'un pigment (hémaphéine) qui proviendrait directement de l'hémoglobine et dont l'accumulation dans le sang provoquerait un ictère particulier.

Plus tard, les chimistes ayant trouvé dans ce genre d'ictère

une grande quantité d'urobiline dans les urines (Jaffé, Menu, etc.), l'ictère hémaphéique de Gubler devint pour certains médecins (Gerhardt, Kunkel) l'ictère urobilique (1). Mais Quincke émit bientôt des doutes sur les propriétés tinctoriales de l'urobiline, et il regarda le pigment biliaire comme la seule matière colorante capable de produire l'ictère. Ses vues furent confirmées récemment par MM. Kiener et Engel.

Je pense avec ces auteurs que l'urobiline n'a pas une puissance de coloration sensible, et j'en ai trouvé maintes fois une quantité relativement abondante dans le sang, bien qu'il n'y eût aucune coloration anormale des téguments. Cependant il ne me paraît pas encore démontré que la bilirubine soit la seule matière colorante de l'ictère.

Il est parfaitement exact, ainsi que le disent MM. Kiener et Engel, que l'hémaphéine n'est pas une substance bien définie. Mais nous avons vu qu'il existe entre la bilirubine et l'urobiline des pigments intermédiaires qui sont précisément aussi mal définis. Quelques-uns de ces pigments paraissent avoir des propriétés tinctoriales intenses, en particulier le pigment rouge brun dont la présence dans les urines répond le plus complètement aux caractères de l'iiémaphéine. Or, dans un certain nombre d'observations, on trouve à la fois dans le sérum et dans l'urine, à côté de l'urobiline, des pigments biliaires ne donnant pas la réaction de Gmelin. Ce sont ces cas qui correspondent surtout à l'ictère hémaphéique. Parfois, chez ces malades, il y a de petites poussées d'ictère ordinaire avec émission d'urine donnant la réaction de Gmelin; mais les urines conservent d'une manière habituelle leurs caractères particuliers. MM. Kiener et Engel ont pu reproduire ces caractères en mélangeant avec de l'urine normale très concentrée ou une urine urobilique une certaine quantité de solution de bilirubine ou d'urine donnant la réaction de Gmelin. Le mélange permettait d'obtenir une intense réaction hémaphéique, mais il n'était plus possible d'y déceler la matière colorante biliaire ni par la réaction de Gmelin ni par l'action de l'iode.

Cette intéressante observation prouve bien que la réaction hémaphéique des urines est le résultat de la présence dans le

(1) Gerhardt (Wien. med. Wochenschrift, 1877). — Kunkel, [Arch. f. pathol. Anat. u. Phys.y Bd LXXIX, 1880).

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 495

même liquide de plusieurs matières colorantes et chromatogènes. Mais il n'en est pas moins vrai que dans certains cas d'ictère biliphéique franc, on trouve à la fois de l'urobiline et du pigment biliaire dans des urines donnant la réaction de Gmelin, tandis que certaines urines ne contiennent le pigment biliaire que sous une forme modifiée et répondant ainsi tout spécialement au type décrit par Gubler.

Toujours est-il que la bilirubine et ses dérivés les plus immédiats, allant probablement jusqu'à ce pigment mal défini de coloration rouge brun, sont seuls capables de teindre les téguments ou les tissus de manière à produire l'ictère. Celui-ci est donc toujours d'origine biliaire et les anciennes dénominations d'ictère biliphéique , hématique ou hématogène, hémaphéique, ne doivent pas être conservées.

A côté de l'ictère biliaire, il y a lieu d'admettre un état morbide dans lequel la coloration de la peau et des tissus est due au sang iui-même ou plutôt à l'hémoglobine. Ce serait là l'ictère auquel on pourrait, à bon droit, donner le nom d'hématique si cette expression n'avait pas été employée pour désigner le prétendu ictère biliaire d'origine hématique. On peut lui réserver le nom d'ictère sanguin ou hémoglobique.

La coloration que prend la peau sous l'influence d'une dissolution massive de l'hémoglobine est faible et ne rappelle que de loin celle de l'ictère ; mais dans certains cas elle peut acquérir une assez grande intensité. En effet, les agents qui altèrent les hématies pour rendre l'hémoglobine soluble dans le plasma, déterminent souvent la transformation de cette matière en méthémoglobine dont le pouvoir tinctorial est plus considérable. L'ictère sanguin est alors méthémoglobique.

L'ictère sanguin paraît pouvoir se produire au moment de la résorption d'une grande quantité de sang diffusé dans des tissus sains. Le plus habituellement, il résulte de l'intoxication par un des agents destructeurs des hématies, et son histoire appartient presque en entier aux toxémies.

3° Urobilinurie. — À l'état normal les urines ne contenant pas d'urobiline libre, mais seulement des traces de chromogène, la présence d'une proportion notable de cette matière dans une urine fraîche constitue un fait pathologique. Ce fait se rencontre avec une fréquence extrême. Aussi trouve-t-on diverses variétés

d'urines urobiliques. Yoici rémunération des principales : a, urobiline avec pigments biliaires normaux, donnant la réaction de Gmelin (type fréquent) ; b, urobiline avec pigments modifiés, ne donnant pas la réaction de Gmelin, même lorsque l'urine est examinée à l'état frais (type de l'ictère hémaphéique) ; c, urobiline seule avec quantité variable d'urochrome.

Quand il n'existe pas de coloration anormale des téguments, l'urobilinurie est pure, c'est-à-dire dégagée de toute trace d'ictère. Cette forme est commune et peut acquérir dans certains cas une très grande intensité. Souvent l'urine paraît contenir alors à côté de l'urobiline d'autres matières colorantes. Lorsqu'elle est très concentrée, sa coloration foncée peut être due à une forte proportion d'urochrome ; mais il peut y avoir en outre des pigments mal définis, couvrant comme les pigments biliaires une portion de la partie droite du spectre et ne donnant ni réaction de Gmelin ni coloration ictérique aux téguments. Dans quelques cas ces pigments proviennent d'une oxydation à l'air de l'urobiline; ils n'existent pas lorsqu'on a soin d'examiner l'urine tout à fait fraîche. Dans d'autres, ils peuvent être constatés au moment même de l'émission des urines. Ou se trouve alors en présence de cas où les urines offrent la plus grande analogie avec celles de l'ictère hémaphéique, bien que les téguments et les tissus soient exempts de toute teinte ictérique.

On trouve doue, en clinique, entre l'ictère biliaire proprement dit et l'urobilinurie pure, toute une série d'états intermédiaires qui sont d'ailleurs parfaitement expliqués par les phénomènes de réduction et d'oxydation auxquels sont sujettes les matières colorantes dérivées de l'hémoglobine.

— Pour compléter ces renseignements, j'indiquerai ici sommairement les rapports qui existent entre l'état du sérum et des urines dans les cas d'urobilinurie simples ou complexes.

On rencontre à cet égard quatre combinaisons principales :

a. Urobiline seule dans le sérum et dans ï urine. — Le sérum est plutôt pâle que foncé, il présente une bande plus ou moins nette d'urobiline.

L'urine. est assez franchement urobilique, parfois faiblement colorée, mais très nettement urobilique quand on y ajoute de l'iode.

L'urobiline ne paraît donc pas s'accumuler dans le sérum; elle est très difîusible et, à ce titre, passe facilement dans les urines.

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 497

La peau ne présente habituellement pas de coloration ictérique ; à moins que la combinaison en question ne s'observe dans le décours d'un des autres états dont nous aurons à parler (ictère biliphéique ou ictère hémaphéique). Les garde-robes n'ont rien de caractéristique.

b. Urobiline et pigments biliaires dans le sérum, urobiline seule dans l'urine. — Dès qu'il y a des traces de pigments biliaires dans le sérum, ce liquide prend une coloration jaune-verdâtre caractéristique; mais dans cette seconde combinaison, il est relativement peu foncé, la proportion des pigments biliaires restant faible. Souvent même il s'agit de simples traces, appréciables seulement lorsque le sérum est examiné sous une épaisseur suffisante.

L'urine offre la même coloration que dans la combinaison précédente, ou bien elle est un peu plus foncée.

Mais la peau et les conjonctives présentent, en général, une légère coloration ictérique ou plutôt subictérique. Les garderobes ont des apparences variables ; el]es ne sont pas décolorées.

c. Pigments biliaires plus abondant} dans le sérum et traces d ' urobiline ; urobiline dans P urine, associée à des pigments biliaires modifiés. — Le sérum du sang présente une coloration ictérique bien manifeste et la réaction spectrale des pigments biliaires y est très nette, alors même qu'il est examiné en couche relativement mince. Dans beaucoup de cas il donne une légère réaction de Gmelin, alors que l'urine ne présente pas cette réaction. Dans ce dernier liquide on reconnaît au spectroscope, à côté de l'urobiline, une certaine quantité de pigments biliaires; ce sont les pigments modifiés, déjà plusieurs fois mentionnés.

Les malades sont plus ou moins nettement ictériques ; nous nous trouvons dans les conditions habituelles de l'ictère hémaphéique de Gubler. Ici encore les garde-robes n'ont rien de caractéristique.

d. Pigments biliaires dans le sérum et clans l'urine, avec ou sans urobiline. — Cette combinaison est celle qu'on rencontre dans l'ictère ordinaire confirmé. Le sérum du sang acquiert au plus haut degré la coloration jaune-verdâtre due à la pénétration dans le sang des pigments normaux de la bile. Il est parfois si foncé qu'on dirait une dissolution peu étendue de bile. Naturellement il donne aussi nettement que possible la réaction spectrale des pigments biliaires et la réaction de Gmelin ; mais souvent, et c'est

G. Hayem. — Du Sang. 32

là un fait important, il contient une certaine quantité d'urobiline lien est de même pour l'urine. On y trouve presque toujours, outre les pigments ordinaires de la bile, une certaine proportion d'urobiline. D'ailleurs, quand l'ictère est intense et surtout lorsque l'urine n'est pas tout à fait fraîche, on reconnaît dans ce liquide la présence des pigments modifiés.

L'ictère ordinaire est la seule circonstance pathologique dans laquelle les garde-robes soient régulièrement décolorées, bien qu'on puisse y déceler encore une certaine quantité d'urobiline.

4° Urohématinurie . — Les matières colorantes dont nous venons de parler ne sont pas les seules qui puissent exister dans l'urine. On sait d'abord qu'elles diffèrent de la matière colorante en quelque sorte spécifique de l'urine à laquelle Thudicum a donné le nom d'urochrome, et que cet urochrome peut fournir d'autres dérivés. A l'état pathologique la quantité d'urochrome est variable, elle peut augmenter très sensiblement et donner à l'urine une coloration foncée sans que celle-ci renferme de l'urobiline ou d'autres pigments biliaires. Ce serait donc une erreur de croire, comme on le dit dans certaines observations cliniques, que les urines foncées en couleur sont toujours des urines urobiliques. L'urochrome de Thudicum n'a ni les réactions spectrales ni les réactions chimiques de l'urobiline ou de son chromogène et Jaffé a fait voir qu'après l'avoir précipité, on peut retrouver dans le liquide qui passe le chromo gène de l'urobiline.

Dans d'autres cas, les urines sont d'une grande pauvreté en urochrome ; elles deviennent alors remarquablement pâles. Ce caractère n'est pas toujours la conséquence d'une augmentation d'eau, comme clans les diverses variétés de polyurie. Les urines peuvent être très pâles sans subir une augmentation de volume. Il n'est pas rare dans ces urines pâles de constater la présence d'un chromogène dont nous n'avons pas encore parlé. Traitées par un acide, notamment par l'acide chlorhydrique, elles fournissent une coloration rose violacée plus ou moins intense, bien différente de celle due à l'indican.

On a donné à ce chromogène le nom tfurohématine. Harley s'est servi le premier de cette expression; mais dans un sens vague, en comprenant sous cette dénomination tous les chromogènes faisant prendre, en s'oxydant, une coloration plus ou moins intense aux urines. Gubler a précisé la signification de ce terme.

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 499

Mais dans l'état actuel de nos connaissances il est impossible de dire à quel corps se rapporte le nom d'urohématine. Cette matière n'est actuellement caractérisée que par la réaction que nous venons de signaler.

Résulte-t-elle d'une modification de l'urochrome, ainsi que pourrait le faire croire la pâleur insolite des urines qui en renferment, ou bien provient-elle d'une réduction très avancée des pigments d'origine hépatique? Les auteurs les plus compétents ne donnent sur ce point aucun renseignement précis.

C'est une lacune regrettable, car l'urohématine paraît avoir une significetion pathologique assez importante, ainsi que nous aurons l'occasion de le voir à propos de l'étude des anémies et en particulier de la chlorose. Il existe, en effet, dans certaines maladies un état particulier, caractérisé par la présence habituelle ou fréquente d'urohématine en proportion variable dans l'urine. On pourrait, pour le distinguer de l'urobilinurie, lui donner le nom à'urohématinurie.

Dans les cas de ce genre l'urohématine existe seule comme chromogène anormal de l'urine, ou bien elle est associée avec l'urobiline et son chromogène ; d'autres fois encore les caractères de l'urine sont alternants, c'est-à-dire qu'après la présence de l'urobiline dans les urines pendant quelques jours, on constate celle de l'urohématine, et réciproquement. A l'analyse spectrale l'urohématine ne donnant aucune réaction se distinguera toujours aisément de l'urobiline ou de son chromogène.

B. Participation du sang à la production de ces différents états. — Après ce préambule, abordons la question qui se rattache directement à notre sujet, à savoir, celle de la part qui revient au sang dans la formation des pigments excrémentitiels. Nous avons dit, dès le début, que tous ces corps tirent leur origine du pigment sanguin. Mais il est clair que cette origine peut être directe ou indirecte, ou bien encore double, en partie directe, en partie indirecte. Or, au point de vue pathologique il est évidemment important de savoir quels sont les divers sièges de ces mutations du pigment sanguin; quelle est la part qu'on doit faire aux transformations que celui-ci peut éprouver dans le sang lui-même et celle qui revient aux organes d'élaboration et, en particulier, au foie. Cette question est depuis longtemps l'objet de discussions intéressantes. Comme elle soulève des problèmes assez obscurs

de chimie biologique, on conçoit aisément que ces discussions soient encore loin d'être terminées.

1° Ictère. — Nous savons maintenant que la coloration ictérique est due à la bilirubine ou à ses dérivés les plus directs ayant encore une certaine puissance tinctoriale.

La présence de ces matières colorantes dans le sang ne peut être expliquée que par deux hypothèses, celle de la formation dans le sang lui-même par transformation directe de l'hémoglobine, celle de la résorption après formation des pigments par le foie.

Un certain nombre de physiologistes, en s'appuyant sur les anciennes expériences de W. Kùhne et de L. Hermann, admettaient la transformation dans l'économie de l'hémoglobine en bilirubine, lorsque TarchanofF fit paraître d'intéressantes recherches qui semblèrent établir définitivement ce fait important (1).

Mais, en réalité, ces recherches prouvent uniquement que le foie excrète avec une grande activité les pigments préformés introduits dans la circulation et que son activité fonctionnelle est très augmentée, au point de vue de la fabrication des pigments, lorsqu'on adultère le sang de manière à rendre libre dans le plasma une certaine quantité d'hémoglobine. Plus récemment, Stadelmann ayant repris l'étude de cette question pense qu'il n'est pas encore permis de dire si l'augmentation de la matière colorante biliaire, observée après les destructions globulaires, est due à une formation directe dans le sang ou à une formation indirecte dans le foie (2). Si l'on veut bien se servir des documents fournis par la clinique, il est impossible de rester dans cette incertitude, car celle-ci réalise des expériences du plus haut intérêt.

Rien n'est plus fréquent, en effet, qu'une altération des cellules hépatiques entraînant une insuffisance de sécrétion biliaire, et notamment une grande diminution dans la proportion de la bilirubine. Or, dans les états pathologiques, la destruction des globules rouges continue à s'effectuer dans l'organisme, elle est même parfois sensiblement accrue, ainsi qu'en témoigne l'anémie progressive des malades, et cependant, dans nombre de cas, il ne survient

(1) J. Tarchanoff, Ueher die Bildung von Gallenpigment aus Blutfarbstoffim Thierkôrper (Pfluger's Arch. Bd. IX, S. 53 et 329, 1874).

(2) E. Stadelmann, Zur Kermtniss der Gallenfarbstoffbildungen (Arch. f. exper. Pathologie u. Pharmacologie. Bd. XV, S. 337).

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 501

pas d'ictère, ainsi que cela devrait se produire s'il y avait rétention dans le sang de bilirubine provenant de la transformation de l'hémoglobine.

D'autre part, j'ai constaté un grand nombre de fois que le sérum laqué, produit par la dissolution des globules rouges à la suite d'injections intra-vasculaires destructives de ces éléments, ne renferme pas habituellement de pigment biliaire.

Il peut donc exister une très forte dose d'hémoglobine en circulation dans le sang, sans que le plasma devienne ictérique. Chez les animaux, on peut pousser l'expérience jusqu'à l'apparition d'une hémoglobinurie. Chez l'homme, dans l'état morbide connu sous le nom d'ictère sanguin traumatique, on ne trouve pas de pigment biliaire (bilirubine ou biliverdine) dans les urines, bien que le sang renferme assez d'hémoglobine diffusée pour que les téguments prennent une coloration analogue à celle de l'ictère.

Le foie paraît donc bien fabriquer et non excréter un pigment, la bilirubine.

L'ictère biliaire ordinaire est par suite un ictère par résorption et non par rétention.

On sait que cette résorption est occasionnée par un obstacle au cours normal de la bile. Mais au point de vue des rapports qui nous préoccupent entre le sang et la fonction hépatique, nous devons nous demander si cette résorption ne peut pas résulter indirectement d'une déglobulisation exagérée.

— On ne sait pas encore si le foie emprunte les matériaux de la formation de la bilirubine directement aux globules rouges ou seulement à l'hémoglobine préalablement dissoute dans le plasma. Cependant certains faits d'ordre pathologique semblent démontrer que le foie peut détruire les hématies. On observe fréquemment, en effet, dans certaines formes d'anémie, une forte et rapide diminution du nombre des globules rouges, sans que la faible proportion d'hémoglobine dissoute normalement dans le sérum du sang augmente ; parfois même le sérum recueilli dans ces cas est beaucoup plus pâle que le sérum normal.

Quoi qu'il en soit, les expériences qui ont consisté à provoquer chez les animaux une active destruction globulaire produisent parfois un certain degré d'ictère.

Ces expériences ont été faites à l'aide de procédés très divers, et par conséquent les résultats qu'elles fournissent sont complexes.

On peut, en effet, introduire directement dans le torrent circulatoire de l'hémoglobine préalablement dissoute, ou bien provoquer la destruction des hématies de l'animal, soit à l'aide d'injections d'eau distillée simple, soit à l'aide de solutions d'agents toxiques, destructeurs des hématies.

Les solutions d'hémoglobine altèrent, on l'a vu, les propriétés physiologiques du sang et peuvent, par suite, déterminer des stases sanguines dans le foie. Quant aux injections de substances toxiques, la plupart d'entre elles, sinon toutes, sont capables d'altérer plus ou moins gravement le parenchyme hépatique, ainsi qu'Afanassiew l'a fait voir récemment pour quelques-unes d'entre elles (1).

Si donc on veut prendre connaissance des effets des destructions globulaires exagérées, dégagées de toute complication, il faut donner la préférence aux injections d'eau distillée. Tarchanoff a fait voir que ces sortes d'injections sont suivies d'une augmentation rapide et considérable des pigments biliaires dans la bile et de l'apparition dans les urines d'une certaine proportion de pigment biliaire.

Toutes les causes de destruction des globules rendent d'ailleurs la bile plus riche en matière colorante. Il est probable que cette bile épaissie s'écoule plus difficilement parles voies d'excrétion et qu'il en résulte un certain degré de résorption.

Dans les expériences de ce genre que j'ai faites sur un chien, avec le concours de M. Winter, chaque injection d'eau a été suivie d'une légère hémoglobinurie, puis d'une poussée passagère, mais très nette, d'urine ictérique.

Il n'est donc pas douteux qu'une destruction active des globules rouges puisse donner lieu, même en l'absence d'une altération du foie, à un ictère plus ou moins intense. Mais il est certain que ce processus est extrêmement rare en pathologie. Il n'offre guère qu'un intérêt théorique (2).

2° Urobilinurie. — L'urobiline diffère des vrais pigments biliaires par sa grande diffusibilité.

Il en résulte que lorsqu'il s'en forme dans un point de l'orga-

(1) M. Afanassiew, Ueber die pathologisch-anatorn. Verànderungen u. s. w. {Arch. f.path. Anat. u. Phys Bd. XCVIII, Heft 3, S. 460).

2) L'ictère dit hémaphéique étant complexe, nous en reportons l'étude pathogénique après celle de l'urobilinurie.

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 503

nisme, même circonscrit, on peut en retrouver immédiatement partout. Mais cette propriété lui donne surtout l'avantage d'être plus facilement et plus rapidement éliminée. Il faut tenir compte de ces particularités dans la discussion des hypothèses relatives à ses diverses origines.

Ces hypothèses sont assez nombreuses. On peut, en effet, faire provenir l'urobiline d'une ou de plusieurs des sources suivantes : résorption intestinale, transformation du pigment biliaire, transformation de l'hémoglobine, et enfin formation dans le foie.

a. Origine intestinale. — Nous savons qu'à l'état normal la bilirubine se réduit partiellement dans l'intestin et que les selles renferment toujours une assez forte proportion d'urobiline. En raison de la diffusibilité très grande de cette matière, on a admis que, dans certains cas, elle pouvait être résorbée dans l'intestin et éliminée plus tard par les reins, après son passage dans le sang.

Cette source d'urobilinurie n'est guère admissible, car à l'état physiologique, malgré la présence d'une très grande proportion d'urobiline dans les fèces, on ne trouve pas, nous l'avons vu, d'urobiline libre dans les urines ; on ne rencontre dans cette excrétion qu'une petite quantité de chromogène. D'autre part, chez les malades atteints d'urobilinurie, ce phénomène est indépendant des fonctions du tube digestif; il peut coexister avec de la diarrhée aussi bien qu'avec de la constipation, avec des selles décolorées ou, au contraire, très riches en matières colorantes.

b. Oing ine pigment aire. — Nous avons vu qu'un certain nombre d'auteurs admettent la réduction du pigment biliaire dans les tissus (p. 488). C'est cette source d'urobiline que nous rangeons ici sous l'épithète de pigmentaire. Quincke et après lui MM. Kiener et Engel ont établi que, pendant la période de décroissance de l'ictère ordinaire, les urines renferment de l'urobiline. Ces observations sont parfaitement exactes. Dans un grand nombre de cas d'ictère on trouve une petite proportion d'urobiline dans l'urine pendant la période d'état de la maladie ; puis plus tard et, en général, au moment où les téguments commencent à se décolorer, la proportion d'urobiline semble augmenter, en même temps que l'urine perd la propriété de donner la réaction de Gmelin. Souvent on se trouve ainsi en présence d'un véritable ictère hémaphéique de décroissance, se terminant parfois par une période d'urobilinurie pure. C'est en semblables cas que cette matière co-

îorante proviendrait de la transformation de la matière biliaire dans les tissus. Mais si les faits cliniques sont exacts, il n'en est peutêtre pas de même de leur interprétation.

MM. Kiener etEngel, qui se sont faits surtout les champions de cette opinion, n'ont pu en fournir une preuve convaincante. On ne trouve pas d'urobiline dans les tissus des ictériques. Je l'ai fait rechercher par M. Winter dans la peau très fortement colorée d'un malade atteint depuis plus de six mois d'ictère hémaphéique et ayant rendu pendant la vie de grandes quantités de pigments biliaires divers (bilirubine, pigments modifiés, urobiline). Cette peau finement hachée fut traitée par l'alcool légèrement acidulé par l'acide chlorhydrique. On obtint une solution jaune, verdissant rapidement à l'air et donnant la réaction de Gmelin; mais, soumise à l'examen spectroscopique, elle ne présenta aucune trace d'urobiline.

On peut objecter que cela ne prouve rien contre la transformation pendant, la vie du pigment biliaire en urobiline, car cette dernière matière, grâce à sa diffusibilité, peut être résorbée au fur et à mesure de sa formation. Mais on rencontre assez souvent dans des cas d'ictère très intense des urines dépourvues d'urobiline ou ne contenant que des traces de cette matière. J'ai observé plusieurs cas de ce genre. L'ictère dû à une obstruction des voies biliaires peut persister pendant des semaines ou même des mois sans urobilinurie. Gerhardt, Quincke et MM. Kiener et Engel euxmêmes ont cité des faits semblables. Ces derniers pensent que la matière colorante biliaire déposée dans les tissus ne se transforme pas nécessairement en urobiline ; qu'elle peut rentrer inaltérée dans la circulation et être reprise par le foie. Cependant, si les tissus possèdent une certaine activité réductrice, cette propriété doit s'exercer dans tous les cas et devenir évidente tout au moins dans les ictères chroniques, lorsque la matière biliaire imprègne les tissus depuis un temps relativement long. Il est illogique de supposer qu'elle puisse faire parfois totalement défaut et acquérir, au contraire, un haut développement dans d'autres circonstances. Ces considérations me conduisent à penser que ce n'est pas dans cette réduction du pigment biliaire par les tissus qu'il faut chercher la principale source de l'urobilinurie.

c. Origine hématique. — L'urobiline, avons-nous dit, est le seul pigment que l'on puisse obtenir directement in vitro à l'aide

ICTÈRE ET UROBILINURIE. ^05

de l'hémoglobine. On en peut conclure que cette transformation doit se produire facilement dans l'organisme. H y a lieu d'examiner sous ce rapport deux ordres de faits distincts : les transformations du sang- extravasé ; celles du sang circulant.

Les faits signalés par Langhans et Quincke (p. 487) relativement à la production de biliburine dans les foyers d'extravasation sanguine ne prouvent pas qu'il puisse y avoir un ictère de cette origine. On ne trouve, en tout cas, dans ces foyers que des traces de matière colorante biliaire. Mais les faits cliniques que j'ai rappelés touchant la présence d'urobiline en proportion notable dans les épanchements hémorragiques chez l'homme peuvent être mis au nombre des causes productrices d'urobilinurie. Et, en effet, on trouve, dans ces circonstances, une quantité plus ou moins grande d'urobiline dans l'urine, sans qu'il y ait habituellement trace d'ictère (pleurésie hémorragique par exemple).

Le processus paraît simple clans les faits de ce genre. L'hémoglobine dissoute dans le liquide épanché se transformerait au bout d'un certain temps en urobiline qui passerait de là dans le sang, puis dans l'urine. Il est possible que chez l'homme certains épanchements de sang (foyers hémorragiques du cerveau ou des méninges) puissent donner lieu à un certain degré d'urobilinurie par un procédé analogue. Toujours est-il que dans les expériences chez les animaux on n'obtient rien de semblable ; mais on remarquera que chez eux — que l'injection soit faite dans une séreuse ou dans le tissu cellulaire sous-cutané — la plus grande partie du sang disparaît complètement au bout de quarante-huit à soixante-dix heures, tandis que les épanchements pathologiques de sang sont beaucoup plus lents à se résorber.

— Dans les nombreuses expériences qui ont été faites sur l'ictère d'origine hématique ou hématogène, il n'est guère question d'urobilinurie. Cependant Gubler n'avait pas hésité à invoquer la destruction exagérée des globules rouges pour expliquer certains cas d'ictère hémaphéique, devenu depuis l'ictère urobilique de certains auteurs.

Il y a donc lieu de se demander si réellement la destruction exagérée des globules rouges peut produire l'urobilinurie indépendamment de toute autre circonstance pathologique. C'est là une question qui peut certainement être abordée à l'aide de l'expérimentation ; mais à la condition que les expériences soient faites,

comme pour l'ictère, dans des conditions simples, excluant toute altération du foie ou de la circulation hépatique.

A cet égard on ne peut guère utiliser que les injections souscutanées de sang ou bien encore les injections d'eau.

Les premières ont été employées par M. Poncet qui a eu l'idée de chercher à reproduire chez les animaux l'ictère sanguin traumatique dont il a fait une bonne étude clinique (1).

Nous trouvons dans ce travail 4 expériences.

Dans la première on a injecté sous la peau d'un chat du sang défibriné de chat ; les urines sont devenues plus foncées pendant la résorption du sang; elles ne contenaient pas de pigment biliaire, mais on n'y a pas recherché l'urobiline.

Mêmes remarques à faire à propos d'une seconde expérience reproduisant la première.

Dans les deux autres expériences, exécutées sur des chiens, on a trouvé de l'urobiline dans les urines, sans pigment biliaire. Mais ces expériences ne prouvent rien pour notre sujet, d'abord parce qu'on a omis de regarder si les urines étaient dépourvues d'urobiline avant d'opérer les animaux et ensuite parce qu'on a commis la faute grave de choisir, pour l'injection sous-cutanée, du sang d'une espèce étrangère. D'ailleurs les animaux sont morts rapidement comme s'ils avaient reçu le sang étranger directement dans les vaisseaux.

Pour arriver à un résultat d'une interprétation rion douteuse, il faut choisir des animaux n'ayant pas d'urobiline ou de pigments biliaires dans les urines, et après les avoir soumis pendant deux ou trois jours à un régime identique, peu riche en matières azotées, leur injecter sous la peau une certaine quantité de sang défibriné provenant d'un animal de la même espèce. J'ai fait sur des chiens des expériences de ce genre. Le sérum du sang est devenu hémoglobique, mais les urines n'ont présenté aucun pigment anormal : elles ont pris simplement une coloration plus foncée pendant les premières vingt-quatre heures.

Les injections d'eau dans les veines des chiens sont suivies de résultats plus manifestes. Les urines deviennent, en effet, successivement hémoglobinuriques, puis ictériques et urobiliques. Mais il faut pour atteindre ce résultat que les injections soient faites à

(I) A. Poncet, De l'ictère héniatique traumatique (Thèse de Paris, 1874).

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 507

hautes doses, de façon à ce qu'elles mettent en liberté dans le plasma une grande quantité d'hémoglobine. Lorsque la proportion d'eau injectée est peu considérable, le sérum du sang peut devenir fortement laqué sans qu'il se produise de modification très nette des urines. L'hémoglobinurie fait défaut, une certaine quantité de pigment biliaire apparaît et en général l'urine devient très foncée. Mais l'urobilinurie manque souvent et, lorsqu'elle se montre, elle est peu accusée et très passagère.

J'ai maintes fois constaté les mêmes résultats à peu près négatifs à la suite d'injections de sang défibriné ou de sérum fortement coloré par de l'hémoglobine. Et cependant Tarchanoff a vu que dans des conditions analogues l'activité du foie est considérablement augmentée, et j'ai observé moi-même, chez tous les animaux qui avaient une grande quantité d'hémoglobine à détruire, un épaississement remarquable de la bile avec augmentation de la matière colorante normale, mais non de l'urobiline (1).

En somme il est difficile de provoquer expérimentalement de l'urobilinurie lorsqu'on se préoccupe de l'intégrité du foie et, de l'ensemble des expériences faites sur cette question, on peut conclure qu'un foie normal élimine habituellement l'hémoglobine en nature ou sous forme de pigment biliaire et n'a pas de tendance marquée à la transformer en urobiline.

Néanmoins l'urobilinurie ayant pour origine une dissolution habituelle de l'hémoglobine dans le plasma n'est théoriquement pas contestable, et l'on doit la considérer comme une des conséquences possibles de l'hémoglobinhémie. Mais jusqu'à présent je n'ai observé aucun fait de ce genre. Chez mes malades atteints d'urobilinurie pure, je n'ai observé qu'un seul cas d'hémoglobinhémie et encore était-il permis de rapporter ce phénomène à une dissolution de l'hémoglobine dans le sérum au fur et à mesure de la séparation de ce liquide. Il existait d'ailleurs peut-être chez la malade une altération du foie, et dans les cas cliniques il sera toujours très difficile de supposer cet organe parfaitement sain. Or, nous allons montrer maintenant que l'urobilinurie relève presque toujours d'une altération du foie.

d. Origine hépatique. — Rien n'est plus fréquent en clinique

(1) Les expériences faites avec le sang dissous donnent des résultats plus nets au sujet de la production de l'urobilinurie. Mais je ne crois pas devoir en tenir compte à cause de l'action du sang dissous sur la circulation.

que l'urobilinurie pure, sans trace d'ictère. Dans certains cas cet état, après avoir été passager, accidentel, intermittent, devient permanent. Les urines, examinées au spectroscope ou par les procédés chimiques, renferment constamment une certaine proportion d'urobiline libre. Cette proportion peut varier d'un jour à l'autre suivant diverses circonstances; mais elle ne devient jamais nulle.

Lorsque les malades qui présentent cette urobilinurie habituelle succombent, on trouve à l'autopsie une altération graisseuse ou atrophïque des cellules hépatiques et une bile altérée renfermant une notable proportion d'urobiline. Il est évident qu'en semblable cas, l'urobiline est fabriquée par le foie lui-même et non un simple produit d'excrétion, car on ne peut invoquer le plus souvent aucune autre origine à ce pigment. Impossible d'admettre une destruction globulaire, soit dans le sang, soit même dans le foie, car d'une part le sérum du sang est habituellement pâle et peu riche en hémoglobine dissoute, et d'autre part le chiffre des globules rouges reste sensiblement stationnaire. D'ailleurs, si la destruction des globules rouges était exagérée, on peut affirmer, d'après les expériences sur les animaux, que la bile serait très colorée et très épaisse, tandis qu'ordinairement elle est, au contraire, peu chargée en pigments, parfois même peu abondante et presque décolorée.

Il est vrai que certains malades atteints d'urobilinurie chronique s'anémient progressivement ; mais ce sont des cachectiques chez lesquels la rénovation du sangestentravée.L'anémien'estpaslaconséquence d'une usure exagérée du sang, mais bien d'un arrêt ou tout au moins d'un ralentissement dans la formation des hématies.

MM. Kiener et Engel n'admettent qu'une seule origine à l'urobiline : cette matière proviendrait dans tous les cas de la réduction de la bilirubine. Il y aurait toujours nécessairement, dans toutes les circonstances pathologiques où s'observe l'urobilinurie, un faible degré de stase biliaire et d'ictère. C'est là une hypothèse toute gratuite, car l'urobilinurie peut durer pendant des mois entiers sans que les téguments prennent la moindre teinte ictérique, sans que les urines renferment d'autres pigments biliaires. Cette opinion exclusive est la conséquence de la manière dont ils conçoivent les rapports qu'affectent les pigments d'origine hématique entre eux et avec l'hémoglobine. Ils pensent que l'hémoglobine doit nécessairement passer par l'état de bilirubine avant de

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 509

devenir de l'urobiline et que le foie ne forme pas d'autre pigment que la bilirubine. Nous avons déjà montré que la première de ces propositions est inexacte (p. 486) et que l'hémoglobine paraît, au contraire, se transformer plus facilement en urobiline qu'en bilirubine. Quant à la formation d'urobiline directement par le foie, elle est repoussée par ces deux habiles observateurs précisément en raison de leur vue théorique sur la formation de l'urobiline et aussi parce qu'ils n'ont pu trouver cette matière colorante dans la bile. Or, nous avons vu que la bile fraîche et normale en contient toujours des traces, et qu'à l'état pathologique elle peut en renfermer de très fortes proportions.

Cette altération de la bile coïncidant avec un état anatomopathologique du foie qui indique un affaiblissement dans les fonctions de la cellule hépatique, il nous paraît très probable que l'hémoglobine se transforme plus facilement dans le foie, aussi bien qu'm vitro , en urobiline qu'en bilirubine.

En d'autres termes l'urobiline est en quelque sorte le pigment du foie dégénéré.

Les nombreuses observations cliniques que j'ai recueillies sur ce sujet dans ces dernières années ne peuvent me laisser aucun doute sur ce point.

— L'urobilinurie habituelle peut s'observer dans un grand nombre de maladies. Toutes ces maladies ont pour caractère commun de provoquer une dégénérescence graisseuse ou une atrophie des cellules hépatiques.

Le phénomène urobilinurie chronique correspond donc à l'état gras ou à l'insuffisance fonctionnelle du foie; il a sous ce rapport une grande importance, tant au point de vue du diagnostic que du pronostic.

Il est probable que c'est grâce à sa diffusibilité que ce pigment passe dans le sang pendant sa formation intra-liépatique sans être accompagné parla bilirubine.

La proportion d'urobiline formée par le foie et par suite l'intensité de l'urobilinurie ne dépendent pas uniquement du développement plus ou moins avancé de la dégénérescence du foie ; elles sont également influencées par l'activité variable de la destruction globulaire. Ainsi, dans l'alcoolisme chronique avec altération du foie ou dans la tuberculose, on observe souvent une urobilinurie habituelle, modérée. Survienne la plus petite cause

de destruction globulaire, un léger mouvement de fièvre, une simple fatigue et immédiatement l'urobilinurie s'accentue. Les matériaux qui, par un foie sain, seraient transformés uniquement en bilirubine, forment en partie de l'urobiline.

L'apparition de grandes quantités d'urobiline dans l'urine sous des influences peu actives de déglobulisation indique dpnc déjà un mauvais état du foie.

Comme ce point offre un réel intérêt pratique, citons ici une observation clinique et une expérience de laboratoire. Un malade entre à l'hôpital avec une fièvre typhoïde confirmée; ses urines contiennent une forte proportion d'urobiline sans pigment biliaire, ce qui est assez rare dans cette maladie. La fièvre tombe, le malade entre en convalescence, et cependant les urines continuent à déceler chaque jour de l'urobiline en quantité notable, mais plus faible que pendant la période fébrile. Or, ce malade est un buveur; il fait depuis longtemps des excès de boissons qui ont dû très certainement altérer la nutrition du foie.

Dans le cours de mes recherches sur les effets produits par les injections d'eau distillée, j'eus l'occasion d'opérer un chien malade.

Exp. : Chien vieux n'ayant plus de dents, obèse, mangeant bien ; au laboratoire depuis quelques jours ; mais n'ayant pas encore subi d'expérience.

Poids, 24kil.,o00. Temp. rect. 38°,9.

L'urine est très limpide, légèrement ambrée, faiblement acide, nettement albumineuse, non urobilique, mais renfermant des traces de pigment biliaire.

16 janvier 1888, à 9 heures du matin. — On injecte par la saphène 230 grammes d'eau distilllée, stérilisée à l'aide de l'autoclave.

Après l'opération l'animal est affaibli ; il reste couché et est pris de frissons forts et fréquents; la température monte à 39°, 9 et on compte seize inspirations par minute.

La première urine recueillie à 2 heures de l'après-midi est fortement urobilique ; elle renferme une plus grande quantité de pigment biliaire (réaction de Gmelin), de l'albumine et des traces manifestes d'hémoglobine.

Le lendemain 17, l'animal est bien remis ; il mange avec appétit; température 39°,2. L'urine est neutre ; elle contient moins d'urobiline et de pigment biliaire ; elle reste albumineuse comme avant l'expérience, mais ne renferme plus d'hémoglobine.

Le 18. — Temp. 39°, 1 ; bon état général; bon appétit; urine neutre, assez fortement urobilique, trace de pigment biliaire comme avant l'expérience, toujours albumineuse.

Le 19. — Temp. 39°, 3. Urine neutre, urobiline, traces non douteuses d'hémoglobine, pas de pigment biliaire.

Le 20. — La température monte à 40°, 7 bien que l'état général paraisse

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 511

satisfaisant; urine alcaline, renfermant des traces manifestes d'urobiline et d'hémoglobine.

Les 21, 22, 23, 24 et 25. — L'urine ne contient plus d'hémoglobine, mais renferme encore une quantité plus ou moins manifeste d'urobiline.

A l'autopsie du chien faite environ un mois plus tard, on a trouvé les reins dégénérés (gros reins blancs) et un état gras assez avancé du foie.

Pour bien montrer l'intérêt de cette expérience, il faut rappeler que les injections d'eau distillée faites à la même dose sur des chiens sains sont incapables de déterminer une urobilinurie notable.

Les traces d'hémoglobine trouvées dans l'urine à diverses reprises après l'expérience doivent être rapportées à l'affection rénale plutôt qu'aux effets de l'injection.

Les altérations du foie jouent, on le voit, un rôle considérable dans la production de l'urobilinurie. Mais ce phénomène ne peut avoir, à cet égard, une valeur diagnostique précise qu'à la condition d'être constant, habituel. Lorsqu'il persistera, sans présenter de grandes variations d'un jour à l'autre, dans des conditions où il sera impossible d'invoquer une augmentation dans la destruction des globules rouges, il indiquera, avec plus de précision que dans toute autre circonstance, une altération avancée du foie.

Mais nous ne croyons pas à l'origine exclusive de Furobiline et nous avons déjà dit qu'en cas d'activé destruction des globules rouges une partie de l'hémoglobine détruite forme de l'urobiline, même lorsque le foie paraît parfaitement sain. J'ai rencontré des cas de ce genre (nous en citerons des exemples à propos de la chlorose) dans lesquels l'urobilinurie était peu accentuée, mais parfois assez persistante, sans qu'il y eut en apparence la moindre altération du foie. Il est donc probable que lorsqu'un foie sain se trouve en présence d'une quantité considérable d'hémoglobine à transformer, il est incapable de la mener tout entière à l'état de bilirubine; il est pour ainsi dire insuffisant et ce défaut d'activité se traduit par une formation plus ou moins abondante d'urobiline. Toujours est-il que l'urobilinurie d'origine indirectement hématique ne paraît pas pouvoir atteindre l'intensité de celle qui est due à l'altération des cellules du foie. Il résulte, en effet, de mes observations cliniques que lorsque l'urobilinurie est très accentuée, alors même qu'il existe une cause de déglobulisation, on trouve à l'autopsie un foie dégénéré ou atrophié. •

D'ailleurs, les expériences faites sur les animaux montrent qu'un foie parfaitement sain fabrique surtout de la bilirubine lorsqu'on lui livre un excès de pigment sanguin à transformer.

Si l'urobilinurie est si fréquente chez l'homme et probablement beaucoup plus facile à réaliser que chez les animaux, cette différence doit donc tenir surtout à l'état du foie. Nos animaux de laboratoire ont un foie remarquablement sain et actif, tandis que chez l'homme il est bien rare, en raison de la fréquence des écarts de régime, de ne pas rencontrer dans le foie des lésions cellulaires diminuant l'activité de cet important organe (1).

Il suffit, du reste, qu'il survienne des troubles dans la circulation hépatique, des stases sanguines plus ou moins étendues, pour que le fonctionnement du foie soit amoindri et que la production et la résorption de l'urobiline soient facilitées. .

Ce sont ces conditions multiples qui nous permettront maintenant de comprendre les faits d'urobilinurie transitoire, si communément observés chez l'homme. Dans la majorité des cas, on peut invoquer à la fois une destruction exagérée des globules rouges et une lésion hépatique, si petite soit-elle.

Ainsi, par exemple, dans l'urobilinurie aiguë, passagère, des maladies fébriles (rhumatisme, pneumonie, grippe, etc. ), ne peut-on pas admettre qu'à la destruction globulaire et à la congestion hépatique s'ajoute une modification nutritive des cellules du foie, produite par le passage dans l'organe de matières pyrétogènes et peut-être d'organismes pathogènes. Dans la fièvre intermittente l'urobilinurie apparaît surtout quelques heures après la cessation de l'accès, au moment de la plus forte élimination des globules rouges altérés ; mais la nutrition du foie est loin d'être normale dans cette maladie.

Dans l'urobilinurie des maladies du cœur, la destruction exagérée des globules rouges n'est plus que sur un plan effacé ; ce sont les troubles circulatoires et les dégénérescences cellulaires qui dominent.

Il est plus difficile d'expliquer l'urobilinurie tout à fait passagère, d'une durée de vingt-quatre à quarante-huit heures au plus,

(1) Théoriquement l'urobiline peut provenir de l'insuffisance fonctionnelle du foie ou bien de la réduction de la bilirubine en présence de la graisse contenue dans les cellules hépatiques. Le premier processus paraît plus vraisemblable en raison de la production de l'urobilinurie par destruction exagérée des globules rouges dans des cas où le foie parait tout à fait sain. Mais au point de vue chimique l'un et l'autre de ces processus sont parfaitement soutenables.

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 513

survenant à l'occasion d'une fièvre éphémère, d'une courbaiure ou même simplement d'une sudation excessive.

Le processus doit toujours être le même : troubles dans la circulation hépatique et destruction exagérée de globules rouges; mais les faits de ce genre montrent bien avec quelle extrême facilité l'urobilinurie se produit chez l'homme. On remarquera toutefois que dans ces derniers exemples les urines sont rares, condensées, et que par suite les plus faibles traces d'urobiline y deviennent très apparentes.

3° Ictère hémaphéique. — Il va maintenant nous être très facile de comprendre la pathogénie de cet ictère. Nous admettons avec Quincke que toute coloration ictérique des téguments indique une résorption de pigment biliaire ; mais lorsque le même auteur conclut de ses recherches que l'ictère hémaphéique ou urobilique est simplement une forme atténuée de l'ictère ordinaire (biliphéique), nous croyons qu'il donne ainsi une idée tout à fait inexacte de l'ictère connu en France, depuis les travaux de Gubler, sous le nom d'ictère hémaphéique.

Cet ingénieux clinicien ne s'y était pas trompé. L'hémaphéisme indiquait pour lui une déviation fonctionnelle du foie ; l'hémaphéine était le pigment de l'insuffisance hépatique.

C'est exactement ce que nous venons de dire de l'urobiline, comme conclusion de nos recherches. Toutefois, Gubler croyait que rhémaphéine était préformée dans le sang ; d'après lui, c'est à titre d'organe d'excrétion que le foie était insuffisant, tandis que nous pensons que la glande hépatique fabrique elle-même les pigments biliaires, modifiés ou non. D'après ses vues personnelles, Gubler admettait qu'une intense destruction globulaire était suivie d'une accumulation d'hémaphéine formée dans le sang par transformation de l'hémoglobine, et qu'il pouvait en résulter une variété d'ictère qui devenait ainsi le type de l'ictère sanguin ou hématogène. Dans cette conception, l'insuffisance hépatique était relative : le foie ne parvenait pas à éliminer tout le pigment qui lui était amené par le sang.

Nous pensons, au contraire, que c'est le foie lui-même qui produit les pigments provenant de la destruction des globules rouges et par suite nous attachons plus d'importance que Gubler à l'état de la glande hépatique.

Aussi dirons-nous, en un mot, pour bien faire saisir notre opi-

G. Hayem. — Du Sang. 33

nion : l'ictère hémaphéique de Gubler est l'ictère des malades dont le foie est altéré. C'est l'ictère particulier aux individus ayant habituellement de l'urobiline dans l'urine.

Qu'aux conditions de l'urobilinurie que nous venons d'étudier précédemment se joigne la plus petite cause de résorption biliaire, l'ictère hémaphéique sera constitué.

Il indique donc au même titre que l'urobilinurie chronique un mauvais état du foie et, par conséquent, il a une signification particulière des plus intéressantes.

Aussi le voit-on survenir dans tous les cas où la cellule du foie est lésée, non pas comme phénomène contingent; mais bien nécessaire. Du moment où l'ictère se produit, il ne peut être qu'hémaphéique, vu l'état du foie.

Citons comme circonstances pathologiques les cirrhoses, l'ictère grave, les intoxications (phosphore, plomb, alcool), les maladies infectieuses avec altération du foie et forte déglobulisation, les cachexies avec dégénérescence du foie (tuberculose, cancer), les maladies du cœur, etc.

Si nous comprenons bien la part prise par le foie dans la production de cette forme morbide, l'ictère hémaphéique, signalé pendant le décours de l'ictère ordinaire, résultera des désordres circulatoires et nutritifs qui auront pu se produire dans le foie pendant le cours même de l'ictère. Pour la même raison, certains malades, après avoir présenté pendant un temps variable les signes d'un ictère biliaire ordinaire, pourront être pris d'ictère hémaphéique lorsqu'à un certain moment de la maladie, le parenchyme hépatique, d'abord sain ou à peu près, aura subi un désordre nutritif plus accusé.

Nous devons nous rappeler qu'une des modifications les plus fréquentes de la bilirubine est représentée par un pigment rougebrun dont la nature chimique n'est pas encore bien déterminée. Ce pigment est souvent le seul qu'on trouve dans le sérum du sang des malades atteints d'ictère hémaphéique et le seul aussi qu'on rencontre dans l'urine lorsqu'il existe dans ce liquide des proportions plus ou moins notables de pigment biliaire à côté de l'urobiline. Comme les téguments prennent, en semblables cas, une coloration ictérique, il est difficile de nier la puissance tinctoriale de ce pigment rouge-brun, de sorte que le type le plus net de l'ictère hémaphéique paraît être constitué par la résorption

ICTÈRE ET UROBILINURIE. 515

d'une bile pauvre en bilirubine et riche, au contraire, en pigment rouge-brun. C'est le mélange dans l'urine de ce dernier pigment, ne donnant pas la réaction de Ginelin, avec une proportion variable d'urobiline qui constitue le type de l'urine hémaphéique. Il serait donc inexact de désigner, avec certains auteurs, l'ictère hémaphéique sous le nom d'ictère urobilique.

L'hémaphéine de Gubler est en somme un mélange de pigments biliaires modifiés avec une certaine proportion d'urobiline, pigments capables de colorer les tissus, tandis que l'urobiline n'a aucune puissance tinctoriale.

Pour bien fixer les idées sur ce point, je vais rapporter brièvement un exemple d'ictère hémaphéique typique.

Jeune homme de dix-huit ans, atteint depuis plusieurs années d'insuffifisance aortique, consécutive à une endocardite d'origine rhumatismale. Foie tuméfié, urine renfermant habituellement une petite proportion d'urobiline. Ce malade après avoir fait quelques excès de boissons et s'être fatigué en travaillant (il est terrassier) entre dans notre service en état d'asystolie.

Cœur très hypertrophié; foie volumineux; urine peu abondante, urobilique; dyspnée, infiltration légère des membres inférieurs.

L'état asystolique s'aggrave rapidement et il survient une teinte ictérique légère, généralisée. Les urines deviennent hémaphéiques : coloration rougebrun, pas de réaction de Gmelin; elles renferment des pigments modifiés et de l'urobiline.

Au bout de deux jours, bien que l'ictère n'ait pas disparu, l'urine ne renferme plus que de l'urobiline.

Le sérum du sang est ictérique, mais moins foncé que dans l'ictère ordinaire; on y reconnaît au spectroscope la présence de pigments biliaires ne donnant pas la réaction de Gmelin et une proportion très faible (douteuse même) d'urobiline.

Le malade succombe bientôt aux progrès rapides de l'asystolie cardiaque.

A l'autopsie : cœur hypertrophié, énorme, orifice aortique insuffisant, foie assez volumineux, ayant très nettement les caractères du foie muscade.

Bile abondante, épaisse, brunâtre, filante ; elle renferme une très petite proportion d'urobiline et de bilirubine; mais au contraire, une grande quantité de pigment rouge-brun. (Analyse faite par M. Winter.)

Voici donc un fait dans lequel la coloration ictérique des téguments s'est produite en l'absence de toute résorption appréciable de bilirubine. Dans d'autres cas, il peut y avoir passage dans le sang à la fois de pigment normal et de pigments modifiés, du moins à certains moments de l'évolution morbide. C'est ce qu'on

observe habituellement lorsque la coloration ictérique est très intense (1).

Les urines de notre malade ayant présenté exclusivement de l'urobiline au moment où le sérum renfermait des pigments modifiés, ne donnant pas la réaction de Gmelin, on peut en conclure que ces pigments se transforment facilement dans l'organisme en urobiline. Ce fait n'est pas en contradiction avec les considérations développées précédemment (p. 503) à propos de l'origine pigmentaire de l'urobiline, les pigments modifiés s'éliminant par l'urine sous forme d'urobiline étant produits, comme cette dernière matière, par un foie plus ou moins profondément altéré.

— Notre but est atteint si nous avons réussi à établir que l'urobiline et les pigments modifiés (particulièrement le pigment rouge-brun) ont pour origine principale l'élaboration imparfaite de la bile, résultant d'une altération des cellules hépatiques et notamment de la dégénérescence graisseuse de ces éléments.

Que l'ictère soit biliphéique ou hémaphéique, il est dû au passage dans le sang des matières colorantes de la bile, et ces matières se retrouvent dans le sang telles qu'elles ont été. fabriquées par le foie. Il est donc naturel que la forme sous laquelle se trouvent ces matières dans le sérum et par suite dans l'urine soit dans un rapport étroit avec l'état de l'organe qui les forme.

Ce même rapport existe, dans la grande majorité des cas, en ce qui concerne l'excrétion par les urines de l'urobiline seule, de telle sorte que les éliminations de pigments anormaux d'origine hépatique (pigments ne donnant pas la réaction de Gmelin et urobiline) permettent défaire des déductions importantes touchant l'état du foie et ont, à cet égard, une haute signification pathologique.

A. Altérations anatomiques du sang dues à la présence des pigments biliaires. — On sait que la bile attaque les globules rouges et les dissout, on pourrait donc s'attendre à trouver dans le sérum ictérique une forte proportion d'hémoglobine. Cependant, lorsque le sang a été recueilli avec les précautions convenables, le sérum ictérique ne renferme pas sensiblement plus de pigment sanguin qu'à l'état normal. J'ai constaté cette résistance des glo-

(1) Tout ce chapitre de l'ictère et de l'urobilinurie n'est que le résumé d'un grand nombre d'observations dans lesquelles nous avons fait parallèlement l'étude des urines, du sérum du sang et, à l'occasion, celle de la bile. Nous avons dû, pour ne pas l'allonger outre mesure, nous abstenir de publier ces observations cliniques.

bules rouges dans des ictères chroniques et même dans des cas où les urines contenaient des sels biliaires, c'est-à-dire où tous les éléments de la bile passaient dans le sang.

Lors donc que, dans un ictère chronique, on voit le sang s'appauvrir en hématies, il est impossible d'en conclure avec certitude que ce fait est la conséquence directe de l'action de la bile sur le sang. Il faut tenir compte, en effet, d'un grand nombre d'autres facteurs.

On peut en dire autant de toutes les autres altérations du sang, soit dans les diverses variétés d'ictère, soit dans l'urobilinurie. Ces états ne peuvent être considérés indépendamment des causes qui les produisent et dont la plupart sont capables par elles-mêmes d'altérer le sang.

Ainsi, on trouve souvent dans les ictères les caractères du sang fibrineux. Mais le fait n'est pas constant et on en arrive à rapporter l'augmentation de la fibrine à la cause productrice de l'ictère.

En un mot, il est impossible de dire quelles sont les altérations qui dépendent directement de l'adultération du sang par le passage dans ce liquide des pigments d'origine hépatique.

La présence de la bile en nature dans le sang, c'est-à-dire à la fois de matières colorantes et de sels biliaires est certainement plus nocive. Cet état tend à détruire les globules rouges ou à les rendre tout au moins plus vulnérables. Mais pareil fait se retrouve également dans les ictères chroniques légers, liés à une affection grave du foie, sans qu'il y ait passage de sels biliaires dans le sang.

Nous ne pouvons donc séparer la description des altérations anatomiques du sang dans les ictères et l'urobilinurie, des faits se rattachant aux maladies du foie dans lesquelles on rencontre ces états pathologiques.

§ 6. — Albuminurie.

A. Rôle des altérations du sang dans la production de l'albuminurie. — La sécrétion urinaire est certainement celle qui tient le rang le plus important dans la dépuration incessante du sang. Le rein a pour fonction d'arrêter au passage avec une extrême vigilance tous les principes apportés par le sang et pouvant nuire

à l'organisme. Pendant ce travail actif et incessant l'organe rencontre assez souvent des matériaux qui l'irritent, l'enflamment à un certain degré et pour un temps qui varie avec la nature des substances et la durée de leur élimination. De là l'origine dyscrasique de certaines néphrites. Le plus souvent les matériaux nuisibles, destinés à être rejetés au dehors, sont accidentellement de passage dans le sang, de sorte que la plupart de ces néphrites, sont temporaires ; mais dans certains cas les matières sont formées par l'organisme lui-même et renouvelées au fur et à mesure de leur élimination. La néphrite peut alors devenir permanente et incurable.

Nous devons donc distinguer dans les altérations du sang, capables de produire l'albuminurie, celles qui résultent du passage dans le sang de substances étrangères à l'organisme et celles qui proviennent d'une altération proprement dite du sang, relevant le plus souvent d'une déviation de la nutrition générale.

1° Altérations du sang par des matières étrangères. — Les albuminuries ayant cette origine sont nombreuses et incontestables. Elles forment plusieurs groupes distincts.

Dans une première catégorie de faits on peut ranger celles qui résultent de l'élimination de certaines matières toxiques ou médicamenteuses, qui ont la propriété d'irriter le rein en le traversant. Un des types bien connus de ces substances est représenté par le cantharidate de sodium provenant de l'absorption de la cantharidine au niveau d'une ampoule de vésicatoire. Ces faits sont bien établis et relativement simples.

On sait également que certaines matières d'origine alimentaire peuvent, en pénétrant dans le sang en proportion excessive, se comporter comme les matières toxiques précédentes et provoquer une albuminurie. Cl. Bernard et depuis d'autres expérimentateurs ont vu survenir, par exemple, une albuminurie passagère après l'ingestion d'une certaine quantité de blancs d'œuf.

Les faits de ce genre sont déjà moins simples, car l'albuminurie paraît avoir dans ce cas une double origine. Elle provient, en effet, d'abord de l'élimination de l'albumine d'œuf en nature et en second lieu d'une perte d'albumine subie par le sang lui-même, en raison de l'irritation rénale déterminée par ce travail d'élimination.

Dans un autre groupe de faits l'albuminurie paraît être provoquée parla présence dans le sang de certains produits morbides

qui doivent être rapprochés des substances étrangères destinées à être éliminées par les reins. Klebs et M. Bouchard ont admis que, dans les maladies infectieuses, les bacilles peuvent irriter les reins et déterminer par leur passage à travers ces organes une néphrite particulière désignée actuellement sous le nom de néphrite infectieuse. Mais la dyscrasie sanguine est tellement complexe dans les maladies infectieuses qu'il serait prématuré de rapporter toutes les albuminuries qui en dépendent à une seule cause. A côté de la néphrite bacillaire dont l'existence paraît incontestable, il peut y avoir des albuminuries provoquées par l'élimination de substances chimiques d'origine pathologique. Cette question est encore à l'étude.

2° Altérations des principes normaux du sang. — A côté de l'albuminurie produite par la présence dans le sang de corps ou de principes habituellement étrangers à ce liquide, viennent se placer des faits dans lesquels il est permis d'invoquer, pour expliquer le passage de l'albumine dans l'urine, une modification quantitative ou qualitative des principes constitutifs du sang lui-même. C'est à ce genre d'albuminurie qu'il faut réserver l'expression iïhémalogène, improprement appliqué aussi à quelques-unes des albuminuries précédemment signalées.

Nous trouvons dans cette espèce d'albuminurie, comme dans la précédente, des faits bien distincts les uns des autres.

Sans entrer dans de grands détails, il nous paraît évident qu'il faut considérer à part les cas dans lesquels les altérations du sang portent sur les matières salines ou extractives et d'autre part sur les substances albuminoïdes.

La plus fréquente et la mieux connue des albuminuries du premier groupe est celle qui résulte de l'élimination de l'acide urique (néphrite goutteuse) (1). Elle se rapproche à bien des égards des albuminuries d'origine toxique ou médicamenteuse. Quant

(1) Ultzrnann a signalé l'albuminurie produite, chez l'homme, par un état dyscrasique, caractérisé par la présence d'une quantité exagérée d'acides urique, oxalique, etc., dans l'urine. M. Lépine a publié un fait de ce genre [Revue de médecine, 1881), et Riunicutt en a rapporté plusieurs [Arch. of medicine, 1882, febr. vol. II, et Revue de médecine, 1882, p. 626). (Citation empruntée aux notes de la traduction des Maladies des reins de Bar tels, Paris, 1884.) J'observe en ce moment un goutteux qui rend des urines habituellement chargées, au moment même de l'émission, de cristaux d'acide urique et renfermant une petite quantité d'albumine. Quand les urines cessent d'être troubles et sédimentaires pendant quelques jours, l'albumine devient indosable.

o20 QUATRIÈME PARTIE. — ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES.

aux albuminuries pouvant résulter d'une modification des sels du plasma, nous n'avons rien de précis à en dire. Si, dans un état morbide quelconque, on venait à démontrer une modification importante des matériaux salins du plasma, du chlorure de sodium notamment, et qu'il existât de l'albuminurie, il serait difficile d'attribuer ce phénomène à la composition saline du plasma plutôt qu'à une modification dans les qualités des matières albuminoïdes, qui certainement peuvent être influencées dans leur solubilité, leur difïusibilité et même dans la forme où elles existent dans le sang, par la proportion des matériaux salins du plasma (1 ).

Le glycose en s'éliminant par les reins détermine assez souvent de l'albuminurie. Or, on sait que dans le cours du diabète les épithéliums des canalicules peuvent subir une sorte de dégénérescence qui a été signalée par Armanni et attribuée par Ehrlich et notre collègue, M. Straus, à une infiltration de matière glycogène (2).

Enfin tout récemment M. Gaucher a attiré l'attention sur la possibilité de provoquer expérimentalement une dégénérescence épithéliale des reins, analogue à celle du gros rein blanc, en injectant sous la peau des animaux des solutions de matières extractives (leucine, tyrosine , créatine, créatinine, xanthine, hypoxanthine) (3). Il est donc permis de penser que les irritations des reins par accumulation dans le sang de produits provenant de troubles divers de la nutrition occupent un rang très important dans la pathogénie des néphrites.

Cependant dans ces dernières années on s'est surtout préoccupé des altérations que pouvaient subir les principes albuminoïdes eux-mêmes, et c'est sur ce point qu'ont porté plus particulièrement mes recherches (4).

— Dans les albuminuries chroniques, avec altération des reins, la lésion de ces organes est considérée par une certaine école comme primitive. Le passage de l'albumine dans l'urine proviendrait,

(1) M. Lépine a vu qu'une injection intra -veineuse de chlorure de sodium à la dose de 1 gramme par kilogramme de chien est toujours suivie d'une albuminurie de très courte durée (loco cit.).

(2) I. Straus, Contribution à l'étude des lésions histologiques du rein dans le diabète sucré {Arch. de physiol., t. II, p. 323-350, et Comptes rendus de la Soc. de biologie, p. 541, 1885).

(3) E. Gaucher, Pathogénie du mal de Bright (Bull, et mêm. de la Soc. des hôpitaux, p. 7, 1888).