CHAPITRE IV

Diagnostic

Diagnostic différentiel. — Si le sarcome de l’amygdale en pleine évolution est en général facile à reconnaître, il n’en est pas de même au début, où il a pu être confondu avec une suppuration amygdalienne ou péri-amygdalienne, et plus souvent encore avec l’hypertrophie simple.

Ce n’est pas une amygdalite aiguë, très douloureuse et accompagnée de trismus, de fièvre, qui donnera le change, mais bien les inflammations subaiguës ou chroniques, et les suppurations enkystées simulant parfaitement une tumeur solide. Mais alors le malade a manifesté des poussées successives d’amygdalite, et il y a toujours un engorgement ganglionnaire sous-maxillaire correspondant au côté atteint.

Les calculs cryptiques peuvent également donner lieu à une erreur.

L'hypertrophie simple est la cause la plus fréquente de méprises fâcheuses. On sait combien elle est

. —fi— commune chez l'enfant. Ses caractères ont été bien étudiés dans une revue générale des tumeurs de l’amygdale, publiée par MM. A. Guépin et M. Ripault dans la Gazette des Hôpitaux (23 juin 1894). Nous les résumerons en quelques mots :

L'hypertrophie simple est bilatérale, régulière, non accompagnée d’ulcérations ; de consistance également ferme ; sans adhérence avec les parties voisines ; coexistence de catarrhe chronique du rhino-pharynx, de granulations et de végétations adénoïdes ; fixité remarquable des troubles fonctionnels, bilatéralité de l’engorgement ganglionnaire.

Quoi qu’il en soit, Q {toute hypertrophie limitée à un seul côté doit être tenue pour suspecte et examinée avec an soin particulier », l'enfant ou l’adolescent étant exposés tout aussi bien aux tumeurs malignes qu'aux simples inflammations. De même, il importe de revoir le malade à intervalles rapprochés & pour étudier la marche prise par l'affection, son extension, l’envahissement de voisinage, l’apparition d’une petite ulcération, ou pour constater au contraire des symptômes négatifs ».

Mais, contrairement à ces auteurs, nous croyons, avec M. Moizard, que la ressource précieuse, au point de vus diagnostic, de l’ablation d’un fragment d’amygdale pour en faire l'examen histologique, doit être systématiquement rejetée. Tout le monde est d’accord pour reconnaître, et les derniers faits observés justifient pleinement cette manière de voir, que tout traumatisme, quel qu’il soit, incision,

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excision, pointes de feu, extirpation, produit les effets les plus fâcheux sur l’évolution ultérieure du néoplasme. |

Mieux vaut donc s’en tenir à un examen attentif et répété.

Les chancres ou gommes syphilitiques seront plus facilement distingués par l'étude approfondie des antécédents, de la tumeur et des ganglions sous-occipitaux. On pourrait faire l'épreuve du traitement spécifique. Mais, si elle a réussi une fois chez un enfant porteur d’une gomme qui guérit en vingt jours (thèse d’Ardenne, Bordeaux, 1896-1897), il ne faut pas oublier qu’elle peut être néfaste : témoins le cas de lymphome rapporté par MM. Josias et Tollemer, où le traitement donna un coup de fouet à la tumeur. On ne devra donc l’'employer qu'après mûr examen et avec une extrême circonspection.

Quant aux tumeurs bénignes : polypes, fibromes, papillomes, elles sont en général facilement reconnaissables d'emblée.

Diagnostic de la nature.— Le diagnostic de tumeur maligne de l’amygdale étant bien établi, il reste à se demander si l’on est bien en présence d’un sarcome véritable. Or, le problème n’est pas facile à résoudre.

Nous avons vu déjà que les tumeurs amygdaliennes de la série conjonctive sont des types très divers et

forment un groupe assez confus, suivant la remar-

que de MM. Delbet et Sebileau.

Le fait qu’elles s’attaquent au tissu lymphoïde modifie leur physionomie et contribue encore à la

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confusion. La coïncidence constatée d'une infection généralisée, de purpura, d'une part, d’hypertrophie folliculaire de l’appendice avec augmentation de volume de la rate, d'autre part, élargit le problème sans l’éclairer.

S'agit-il d’un lymphadénome, de lymphome ? Estce du sarcome ou du lymphosarcome ? Quelle est la raleur respective de ces diverses dénominations, et peut-il être établi entre elles une ligne de démarcation bien nette ?

Sans doute, dans le cas de sarcome, il y a discordance entre les signes locaux et l'état général. L’engorgement ganglionnaire apparait tardivement, surtout à la phase d'ulcération, formant bloc avec la tumeur elle-même, et demeure localisé à la région sous-maxillaire.

Dans le Iymphadénome au contraire, on trouve les ganglions du cou, de l’aine et de l’aisselle envahis, et des deux côtés simultanément. Le foie, la rate sont augmentés de volume, alors qu'ils seraient normaux dans des cas de sarcome.

De même l'examen du sang serait négatif pour le sarcome et donnerait, pour le lymphadénome, une diminution du nombre des hématies et une augmentation de celui des globules blanes.

Mais la distinction est loin d'être aussi marquée dans toutes les observations. |

On à vu, en effet, un sarcome de l’amygdale succéder à une hypertrophie appendiculaire et une augmentation de volume de la rate avec un sang de leu-

ET

cémique, sans engorgement ganglionnaire autre que celui de la région sous-maxillaire.

On a vu également le sarcome de l’amygdale reconnu histologiquement coexister avec un purpura généralisé, gros foie, grosse rate, mais cette fois encore sans ganglions aux aines ni aux aisselles.

Quant à ja division d’espèce en sarcome ou lymphosarcome, elle n’est guère plus facile à établir. Ainsi que le font remarquer MM. Brockært et Laroy dans le travail déjà cité sur le lymphosarcome, «la grande majorité des anatomo-pathologistes sont d'accord pour admettre combien il est difficile de reconnaître un sarcome à petites cellules d’un lymphosarcome ; le stroma réticulé, qu’on ne doit pas regarder comme un élément néoplasique, mais plutôt comme une réaction des tissus environnants qui

fournissent le substratum à la tumeur, n’est pas un

élément de diagnostic différentiel. Aussi, plusieurs auteurs ne distinguent plus le lymphosarcome du sarcome à petites cellules, car il est certain qu’un sarcome à petites cellules, se développant primitivement au niveau d’un tissu lymphoïde préexistant, sera presque sûrement un lymphosarcome. La voie des métastases peut aussi fournir quelques renseignements, le sarcome métastasant de préférence par les veines, le lymphosarcome par les lymphatiques ».

Le sarcome de l’amygdale serait donc le plus souvent, sinon toujours, comme l’émettait M. Josias, du lymphosarcome ou maladie avec néoformation

de tissu lymphatique. I serait dès lors important de rechercher, dans tous les cas de sarcome de l'amygdale, la néoformation de tissu lymphoïde dans les organes qui, macroscopiquement, paraissent sains et au microscope montreraient peut-être des lésions lymphoïdes. De même, un examen attentif

du foie, de la rate est nécessaire, ainsi qu’une recher-

che minutieuse et complète des métastases.