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tumeur blanche (Obs. If, VI, XIX et XX) ; le diagnostic a aussi hésité entre ostéosarcome et ostéopériostite (Obs. IT), ostéopériostite syphilitique (Obs. V), enchondrome (Obs. VII).

Dans plusieurs cas (Ob. II, VI, XIX) on voit le diagnostic évsluer avec l'affection : celle-ci est prise d'abord pour du rhumatisme ou de l'arthrite, puis pour une tumeur blanche. Dans presque tous, l'erreur a été reconnue durant la période d'état par suite de l’évolution de la tumeur.

Les douleurs du début, quand elles ne s’accompagnent pas de tuméfaction, sont habituellement prises pour du rhumatisme ou de la sciatique, d'autant plus aisément que le malade est assez souvent un véritable rhumatisant. L'erreur paraît inévitable dans bien des cas. Pourtant en présence d’un sujet qui se plaint d’une douleur sourde, continue, localisée au niveau des condyles fémoraux et rebelle à tout traitement, on devra songer au sarcome. |

Si la douleur s'accompagne de tuméfaction osseuse, si elle est surtout nocturne, l'idée d'une ostéopériostite syphilitique se présentera tout naturellement à l'esprit: on interrogera le malade dans ce sens et l’épreuve du traitement spécifique lèvera les doutes.

Nous avons vu que le sarcome de l'extrémité inférieure du fémur prend souvent l'aspect d'une tumeur

articulaire ; aussi la confusion avec une affection de l'articulation du genou : hydarthrose, hémarthrose,

arthrite traumatique ou rhumatismale, tumeur blanche

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surtout, n'est-elle pas rare. L'évolution fera réformer le diagnostic.

A la période d'état, le sarcome du genou a été pris assez souvent pour une lésion inflammatoire des parties molles ou du squelette : phlegmon diffus, périostite, ostéite, ostéopériostite, surtout ostéomyélite. Dans tous ces Cas il y a un empâtement des parties molles et un envahissement de l'articulation qui n’existent pas habituellement dans le sarcome. La ponction exploratrice et la radiographie rendraient des services dans les cas difficiles.

De toutes les affections précédentes qui prêtent à confusion avec le sarcome, nous n'étudierons en détail que

l’ostéomyélite et la tumeur blanche : car ce sont elles, la seconde surtout, qui paraissent la source des erreurs les

plus fréquentes, principalement dans la région qui nous occupe.

Diagnostic avec l'ostéomyélite. — L'ostéomyélite siège souvent comme le sarcome à l'extrémité inférieure du fémur ; les traumatismes jouent aussi un rôle dans son étiologie ; les douleurs qu'elle provoque sont atténuées par le repos ; on a également signalé des fractures spontanées au cours de son évolution. Les antécédents scrofuleux seraient en faveur de l'ostéomyélite, le cancer des ascendants en faveur du sarcome. Dans l’ostéomyélite on trouve un point localisé où la pression provoque de la douleur ; ceci ne se rencontre pas dans le sarcome. Le gonflement osseux de l’ostéomyélite reproduit la forme de l'os, sa consistance est uniforme et dure, il siège sur la diaphyse : le sarcome proémine généralement en dedans

ou en dehors, sa consistance est inégale, il débute souvent par les condyles ou bien les envahit. La marche de l'ostéomyélite est moins rapide ; en revanche l’état général y est fréquemment altéré, tandis qu'il reste satisfaisant dans le sarcome jusqu'à une période avancée de la maladie. Enfin la ponction ou la trépanation de l'os ramènerait du pus en cas d'ostéomyélite, ce que ne donne jamais un sarcome ; si l'on avait recours à ce procédé. il faudrait se tenir prêt à intervenir immédiatement pour le cas où il s agirait de ce dernier.

Diagnostic avec la tumeur blanche. — C'est en étudiant quinze observations où un sarcome avait été pris pour une tumeur blanche,que Gillette,dans son Mémoire, a cherché à préciser le diagnostic différentiel de ces deux affections. D'après lui, il y a peu decompte à tenir des antécédentes scrofuleux du sujet, le sarcome n'étant pas rare chez les tuberculeux ; lestraumatismes exercent une influence dans les deux cas. Terrier a insisté sur la coïncidence d’un néoplasme avec le sarcosme, soit chez le sujet, soit chez ses ascendants : c’est une donnée précieuse mais rare.

La douleur persistante, tenace, localisé en un point, la forme globuleuse ou en massue appartiennent au sarcome ; mais Ces signes peuvent manquer; une de nos observations (obs. XIX) précise que la sensation était absolument celle des fongosités de de l’ostéoarthrite tuberculeuse. Un bon signe difiérentiel et l'intégrité des surfaces articulaires dans le sarcome, intégrité qu’on pourra vérifier par la radiographie; 1l y à malheureusement des exceptions. |

A mesure que l'affection arrive à un degré plus avancé, la distinction devient moins malaisée. C’est ainsi que l’absence de suppuration est très caractéristique, car 1l est rare que la tumeur blanche ne finisse pas par suppurer, et il est exceptionnel au contraire que le sarcome en vienne là. Sans attendre que le pus se soit fait jour à l'extérieur, on pourra recourir à une ponction : dans un sarcome, ou bien il ne viendra rien, ou bien on retirera du sang ou un liquide séreux. Une incision donnerait le même résultat et permettrait de plus une biopsie : l’examen histologique devrait alors être faits extemporanément, de ma-

nière à permettre l'amputation immédiate s’il s agissait.

d’un sarcome.

Le mode d'évolution d'ailleurs est différent : le sarcome a une marche rapide, il arrive vite à un gros volume, tandis que la tumeur blanche est une affection chronique à marche lente ; maisici encore la différence ne convient qu'à la majorité des cas.

Le traitement sera souvent une pierre de touche, tous les moyens qui Soulagent la tumeur blanche étant inefficaces dans le sarcome. M. Tillaux insiste beaucoup sur ce

point que, en particulier, l’immobilisation et la compres-

sion ouatée, si utiles contre les douleurs de la tuberculose dugenou, ne font qu'exaspérer celles du'sarcome si bien que les malades réclament impérieusement la suppression de l'appareil. Le faitest noté en effet dans plusieurs observationset il a mis plusieurs fois sur la voie du diagnostic. Dans l'une d'elles, néanmoins (Obs. XIX), on fait remarquer que la malade fut au contraire très soulagée par le

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plâtre ; cependant les douleurs reparurent au bout d’un certain temps.

il y a donc de nombreux signes pouvant servir à distinguer la tumeur blanche de l’ostéosarcome péri-articulaire ; mais, comme le fait remarquer Poinsot dans son Mémoire, « ancun d'eux n’est constant ni certain : non seulement ils font isolément défaut dans les différents Cas. mais encore ils peuvent manquer dans leur ensemble. » Et il faut bien qu'il en soit ainsi, puisque l'erreur est souvent commise aujourd'hui encore par des chirurgiens éminents.

Le sarcome périostique prête-t-il plus ou moins que le central à la confusion précédente ? Il y prête plutôt moins, semble-t-il : d'abord parce qu’il a plus souvent une consistance dure et osseuse : ensuite parce qu il naît à la périphérie de l'os, ce qui lui donne davantage au début les apparences d’une périostose. Néanmoins dans quatre de nos observations (If, VI, XIX, XX) un sarcome sous-périostique a été pris pour une tumeur blanche,

Nous étudierons moins longuement le diagnostic différentiel entre le sarcome du genou et les autres tumeurs osseuses on périosseuses de la région: car, dans la plupart des cas, la différenciation, plus difficile à faire, est aussi moins utile, le traitement ne se trouvant pas modifié.

Un mot d'abord sur le diagnostic avec le sarcome parostéal, celui qui, né dans les parties molles au vOISinage de l'os, finit souvent par atteindre celui-ci. La différence essentielle réside en ce fait que l'ostéosarcome est immobile sur l'os, tandis que le sarcome parostéal est

mobilisable. Mais une double difficulté se présente. Dans un sarcome de l'os, quelques bourgeons peuvent franchir la capsule, s’individualiser et devenir isolément mobiles : ‘toutefois la masse principale de la tumeur continue à faire corps avec l'os,et un peu d'attention permettra d'éviter la confusion. Au contraire, unsarcome primitivement né dans les parties molles peut, dans la suite, adhérer intimement au périoste et donner l'illusion d’une tumeur d'origine osseuse, si on ne voit le malade qu'à ce moment, l'erreur sera difficile à éviter. Ajoutons qu'il est question dans le mémoire de Gillette, d'un sarcome de la rotule qui fut d’abord pris pour une tumeur blanche.

Le fibrome, le chondromeé, le kyste hydatique sont des raretés dans l'os ; leur marche est lente ; la consistance dans les deux premiers est d'une dureté élastique ; dans le kyste, la ponction avec examen microscopique du liquide fixerait le diagnostic. L'épithéliome est toujours secondaire dans l'os. et le carcinome presque toujours. L'actinomycose n’a jamais été signalée, croyons-nous, au ntveau de l'extrémité inférieure du fémur : on la reconnaîtrait à ses grains jaunes et à l'examen microscopique. Le périchondrome n’est pas rare : sa marche est plus lente que celle du sarcome, il est beaucoup moins douloureux, sa consistance est dure et sa surface bosselée. Il est multiple une fois sur trois ; en revanche il infecte rarement les viscères.

À propos des erreurs de diagnostic, il nous faut dire aussi un mot de celles que font naître les fractures spontanées. Celles-ci sont un élément de diagnostic :