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qu'on puisse attendre quelque résultat d'opérations aussi conservatrices.

A mputation et désarticulation. — L'amputation est, à notre avis, l'opération de choix. Elle est au moins nécessaire, puisque nous venons de voir que les interventions moins mutilatrices ne donnent pas de garanties suffisantes; elle a l’avantage d'éviter le traumatisme considérable qu'est une désarticulation de la hanche avec la mauvaise prothèse qui s'ensuit; enfin elle n'est pas inférieure comme résultats à la désarticulation. L'étude de la récidive et de la généralisation post-opératoires va nous le montrer.

La récidive peut se faire par repullulation sur place ou être due à des noyaux sarcomateux qui se forment à distance dans l’os amputé ou dans l'os immédiatement supérieur. Les sarcomes périostiques récidivent dans presque la moitié des cas, tandis que pour les centraux le fait ne se produit qu'une fois Sur cinq, et même presque jamais pour la tumeur à myéloplaxes. Les périostiques récidivent aussi plus rapidement, et la récidive marche en général plus vite que le sarcome primitif.

Poinsot à rassemblé 27 observations de sarcomes des membres, sur lesquelles il y a eu 14 amputations dans la continuité et 13 désarticulations ou amputations pra-

.tiquées au-dessus de l'articulation supérieure.

Voici les résultats : dans la première catégorie 3 guérisons dont une douteuse, 11 infections dont une récidive dans le moignon (dans trois cas l'infection existait avant l'opération) ; dans la seconde, sur 10 malades

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suivis, 3 guérisons, 7 récidives locales et 7 généralisations.

Schwartz, se basant sur vingt-trois cas de sarcomes périostiques des membres opérés et suivis de mort, a établi la statistique suivante :

Dans la désarticulation et l'amputation à distance :

La généralisation a eu lieu dans 78 p. 100 des cas;

La récidive a eu lieu dans 42 p. 100 des cas.

Dans lamputation immédiatement au-dessus de la tumeur :

La généralisation a eu lieu dans 71 p. 100 des cas ;

La récidive à eu lieu dans 71 p. 100 des cas.

Un fait singulier ressort de ces deux statistiques : la récidive dans le moignon serait plus fréquente après l’amputation éloignée qu'après l'amputation dans la continuité. Il semble assez difficile d'expliquer ce résultat et même de l’admettre, car il est en désaccord avec les données généralement admises sur les récidives locales, considérées comme une véritable continuation de la maladie primitive.

Sur 11 malades atteints de sarcome périostique du fémur, Carrel à relevé les résultats suivants : sur 3 amputés, 1 à récidivé dans le moignon peu de temps après l'opération, 1 s'est généralisé au bout de 21 mois, 1 n’a pas été suivi ; sur 8 désarticulés, 1 a récidivé dans l'os iliaque, 5 se sont généralisés dans le délai de 3 à 14 mois après l'opération, 2 ont été constatés guéris après 8 mois et après 2 ans et 3 mois.

Ces faits sont trop peu nombreux pour permettre des déductions certaines. Il semblerait pourtant qu'ils té-

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moignent plutôt en faveur de la désarticulation. Mais la supériorité de cette opération radicale n'apparaît cependant pas bien nette: l’extirpation complète du fémur n'empêche même pas la récidive aux parties molles et au bassin ; surtout elle ne met pas à l'abri de la généralisation, elle n'en atténue pas même la fréquence : or, c'est la généralisation plus encore quela récidive qui est à craindre dans le sarcome.

La désarticulation d'emblée n'est pas néanmoins une mauvaise opération. Elle est justifiée par la crainte de laisser dans le moignon une partie d'os déjà envahi par le néoplasme. Dans le sarcome périostique qui est souvent à marche rapide on sera peut-être tenté d'y recourir de préférence ; on devrait même le faire dans le cas de sarcome remontant très haut dans l'os, ou ayant envahi les parties molles à une grande hauteur. Mais elle a contre elle sa gravité opératoire, sa mortalité encore élevée, la difficulté de la prothèse dans l'avenir. Aussi Gillette terminait-il son Mémoire à la Société de Chirurgie en disant : « Si j'avais un ostéosarcome limité du genou, je regarderais à deux fois avant de me laisser désarticuler la cuisse. »

En somme, l'amputation haute, au tiers supérieur ou sous trochantérienne, conseillée par Tillaux, nous paraît unesolution moyenne convenant bien à la majorité des cas. On se mettra ainsi à l'abri de la récidive dans la mesure où cela est possible, on soumettra le malade à une opération moins grave, enfin on aura un moignon résistant pour poser un appareil prothétique. La malade de notre observation personnelle, qui avait subi l’ampu-

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tation sous-trochantérienne, est morte il est vrai : mais par généralisation pulmonaire, et à l’autopsie le moignon et l'extrémité supérieure du fémur furent trouvés indemnes de toute récidive.

Bien entendu on devra surveiller le moignon au point de vue d'une récidive possible, et se tenir prêt. le cas échéant, soit à une nouvelle amputation, soit à une désarticulation. Gillette prétend d’ailleurs que les désarticulations pratiquées après une première amputation sont moins graves que celles faites primitivement. Delaunay (Soc. anat. 1889, p. 397), cite un sarcome du fémur qui récidiva six fois et n'entraîna la mort par généralisation que quatorze ans après.

Du moment de l'intervention. — Dans toutes les thèses sur l’ostéosarcome on retrouve cette phrase de Virchow : « Chaque sarcome a une période de localisation pendant laquelle il se prête à l'opération ». Cette période est évidemment la plus rapprochée du début. Quelle durée peut-on lui assigner? Schwartz déclare qu’il est impossible de rien préciser : en effet, des sarcomes enlevés dans les trois premiers mois de leur

évolution ont récidivé et se sont généralisés : d’autres

malades ont guéri bien qu’opérés beaucoup plus tard.

Il est bien évident toutefois qu'il y à intérêt à intervenir le plus tôt possible : c’est ainsi qu'on aura Île plus de chances de se mettre à l’abri de la généralisation. |

Mais une double difficulté se présente. D'abord, nous l'avons vu. le diagnostic n'est presque jamais fait au début ; méme à la période d'état les erreurs sont fré-

quentes ; bien souvent aussi le diagnostic est hésitant. Or. le chirurgien ne peut prendre la responsabilité de proposer au patient une mutilation grave. tant que des doutes subsistent dans son esprit. D autre part, l’opération proposée sera très souvent refusée tout d’abord par le malade : ce refus est noté dans six de nos observations; dans l'observation IX la malade s'oppose d'abord

- à l’amputation et plus tard à la désarticulation. Cette

attitude est d’ailleurs toute naturelle : le' malade ne

comprend pas qu’une simple grosseur, qui n’est même pas toujonrs très douloureuse, puisse être pour lui la source d'un malheur inévitable : il ne se résigne pas à un sacrifice qu'il Juge excessif, disproportionné à son mal ; quelquefois la lenteur de l'évolution semble même pendant quelque temps lui donner raison.

Des contre-indications à l'intervention. — Nous ne voyons guère de contre-indications tirées de l’étatlocal. Il n’est pas à présumer que la tumeur, au moment où le malade vient consulter, ait déjà pris un développement tel que même la désarticulation de la hanche soit devenue manifestement inutile. La nature histologique de la tumeur ne saurait être un obstacle à l'opération: le sarcome périostique. même dans ses variétés les plus malignes, ne se présente pas toujours avec sa marche rapide habituelle ; et d'ailleurs cette rapidité d'évolution n'est qu'une raison de plus de se hâter. L’envahissement des parties molles peut dicter une opération plus étendue, mais non l’abstention. Enfin l’engorgement ganglionnaire est souvent, nous l'avons vu, d'ordre

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