er Procède de l'auteur

Quelques Chirurgiens de Paris n'ayant obtenu aucun succès de leur première tentative, il n'était plus guère question de ces opérations, lorsque m'étant mis à les essayer de mon côté en août et septembre 1840, à l'hôpital de la Charité, je consacrai mes leçons du 11 et du 12 septembre à les discuter, à montrer sur deux malades les avantages du procédé auquel je m'étais arrêté alors et dont il n'a été donné qu'une description incomplète dans la Gazette deshôpilaux (17 septembre 1840). Fondé sur une manœuvre qui me parut très simple, et que je n'avais entrevue dans aucun des procédés préalablement décrits , ce procédé s'exécute ainsi :

Assis sur une chaise, ayant les paupières écartées par l'élévateur de Pellier et un triple crochet mousse, le malade est engagé à tourner l'œil dévié autant que possible en dehors ; une petite érigne double, enfoncée jusque dans la sclérotique, comme le veut M. Cunier, est donnée à un aide si on opère sur l'œil gauche, ou tenue par l'opérateur, s'il s'agit de l'œil droit. Avec une autre érigne, de mêmes dimensions mais un peu moins courbe et plus mousse que l'érigne dont on se sert pour exciser les amygdales, je vais chercher le muscle à travers la conjonctive, de manière à le saisir de haut en bas aussi profondément que possible en contournant le globe de l'œil, pour le ramener en avant sous forme de corde avec la main droite dont j élève assez fortement le

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poignet. Arrivé à ce point, un petit couteau courbe, ayant de l'analogie avec une serpette ou un canif, me sert à diviser du même coup toute l'épaisseur de la corde soulevée par le crochet , et qui se trouve composée du muscle rétracté, de son enveloppe fibro-celluleuse et de la conjonctive.

En se comportant de la sorte, l'opération est extrêmement rapide, n'exige aucune espèce de dissection, et ne laisse qu'une très petite ouverture à la conjonctive ; aussi les malades furentils promptement guéris de leur plaie et à l'abri de toute réaction inflammatoire dans les yeux. Cependant, de dix malades que j'opérai ainsi en septembre, octobre et novembre, il n'y en eut que trois dont les yeux restèrent complètement droits. Chez quatre d'entre eux le strabisme se reproduisit bientôt aussi intense qu'auparavant; un des autres resta beaucoup mieux sans être parfaitement guéri, et l'amélioration des derniers laissait beaucoup à désirer. Nous verrons plus tard la cause de ces insuccès et les modifications que j'ai fait subir à mon procédé.

P. Procédé de M. Andrieux.

Pour rendre mon procédé encore plus simple, M. Andrieux {Gazette des Hôpitaux, 1840, p. 448, sept.), proposa de transformer mon érigne en un crochet tranchant, afin de couper les tissus en les soulevant et en les accrochant : une érigne double à pointes tranchantes, implantée dans la sclérotique lui sert à fixer l'œil.

Q. Deuxième procédé de l'auteur.

Voyant M. Phillips opérer sur le cadavre, je compris aussitôt qu'en l'imitant on pouvait espérer de réussir là où nous avions complètement échoué. En effet, remarquan

qu'il divisait la conjonctive et tous les tissus contenus dans l'orbite sur le tiers au moins de la surface du bulbe de l'œil, je devinai que, chez mes opérés , des lamelles nombreuses détruites par M. Phillips devaient être restées en place. Pour mon compte, je n'eusse jamais osé, de prime abord, dénuder aussi largement la sclérotique, et effectuer une dissection aussi étendue, aussi profonde dans l'orbite.

Par le procédé que j'ai indiquée plus haut , il m'eût été possible sans doute, ainsi que je l'ai souvent fait depuis, d'agir aussi largement; mais je m'en étais gardé avec un soin extrême ; je m'étais surtout attaché à ne trancher la conjonctive et les autres tissus que dans une fort petite étendue. La crainte de voir une inflammation phlegmoneuse s'établir dans l'orbite ne me permettait pas d'aller plus loin. M. Phillips nous ayant affirmé que les suites d'aussi vastes dénudations, d'un délabrement qui m'eût effrayé sur le vivant, étaient extrêmement simples , n'entraînaient aucun accident sérieux , ayant en outre bientôt démontré la vérité de ses assertions en opérant sur les malades, changea la direction des esprits parmi nous, et la question prit aussitôt une nouvelle face. "(V. Du bégaiement et dustrahisme, Paris, 1841.)

Rassuré sur les suites des grandes dénudations du globe de l'œil, par ce que je venais de voir du manuel de MM. Dieffenbach et Phillips, je me hasardai bientôt à modifier mon procédé primitif de la manière suivante :

Le malade, assis sur une chaise, a la tête maintenue par un aide elles paupières écartées par l'un des moyens connus, ou à l'aide d'un lléphareirgon. Debout et en face de l'œil à opérer, je saisis avec une pince à griffe un large pli de la conjonctive et Y attache du muscle lui-même à la sclérotique pour fixer l'œil et l'attirer en dehors.

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S'il s'agit de l'œil droit, je maintiens moi-même cette pince de la main gauche; puis, avec une autre pince plus forte, également armée de griffes, je vais embrasser plus profondément le corps du muscle et la conjonctive, afin de le soulever et de le tendre. Celle dernière pince est aussitôt confiée à un aide. Avec de petits ciseaux à pointe mousse, droits ou légèrement courbes sur le plat et tenus de la main droite, je divise toute la bride contenue entre les deux pinces. «

Si le muscle a été convenablement saisi et embrassé d'abord, l'opération peut être ainsi terminée d'un seul coup. Ordinairement néanmoins et avant de rien lâcher, il convient de reporter les ciseaux sur le fond de la première plaie, pour mettre nettement la sclérotique à nu. Il convient en outre de glisser l'une des lames de l'instrument entre la sclérotique et l'aponévrose oculaire pendant que l'autre reste sur la face externe de la conjonctive, afin de détruire toutes les adhérences de l'œil, d'abord par en haut, ensuite' par en bas, dans l'étendue d'environ deux centimètres. Tout cela se fait à l'aide de mouvemens de va et vient qui décollent les tissus avant de les diviser et sans abandonner les pinces qui tiennent toujours les deux points opposés de la plaie solidement tendus.

Le bec des ciseaux fermés, glissé en haut et en bas, d'arrière en avant, fait l'office du crochet mousse, permet de s'assurer qu'ft existe encore ou qu'il n'existe plus d'adhérences entre le globe de l'œil et les tissus voisins. On voit d'ailleurs à l'aspect lisse, blanc, régulier de la sclérotique, si cette membrane a été convenablement dénudée. Par un dernier coup de ciseaux, je termine ordinairement l'opération en excisant la portion de tissu saisie par la première pince, et

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qui est constituée par un lambeau de conjonctive joint au tendon du muscle rétracté.

R. Fartantes du 'procède.

Pour plus de sécurité, pour peu que l'on conserve quelques doutes, je glisse le petit crochet mousse à la surface de l'œil sur toute sa moitié interne, afin de montrer qu'aucune adhérence ne persiste de ce côté. Jusque-là le sang coule en si petite quantité que je me dispense généralement de faire laver, d'éponger, de nettoyer l'œil. Ayant lâché les paupières et enlevé les pinces , quelques lavages , une abstersion modérée deviennent au contraire d'un emploi presque inévitable.

Quand j'opère sur l'œil gauche, je place la première pince avec la main .droite, puis je la confie à un aide. Je liens moi-même au contraire de la main gauche, la pince qui embrasse et soulève profondément le corps du muscle, pendant qu'avec la main droite armée de ciseaux, je procède à la section des parties et au reste de la manœuvre opératoire.

Tel est le procédé que je mets à-peu-près exclusivement en pratique depuis le mois de décembre 1S&0, et que j'ai employé plus de deux cents fois.

Les instrumens dont j'ai besoin se réduisent rigoureusement à trois. Le ble'phareirgon en fil de fer, la pince à griffe et les. ciseaux mousses. Dans les cas ordinaires une demi-minute suffit pour l'opération. Ce procédé, d'une extrême simplicité, d'une certitude que je n'ai retrouvée dans aucun autre, offre d'ailleurs toute facilité, toute liberté pour opérer à droite, à gauche, en dedans, en dehors, en haut, en bas, pour diviser les tissus dans un aussi petit espace et

dans une aussi grande étendue qu'on peut le désirer, que les circonstances peuvent l'exiger. L'impuissance que lui attribue M. Boinet {Du strabisme, etc. p. 36-40), quand le muscle, couvert de tissu cellulaire, est enfoncé comme chez les enfans, quand le muscle n'est pas coupé d'abord, quand il y a récidive, n'est pas réelle.

Nul doute que l'écartement des paupières ne puisse être opéré par le doigt des aides, par le spéculum de Lusardi, parles divers élévateurs antérieurement connus, par les élévateurs et abaisseurs à manche de MM. Dieffenbach ou autres, par les pinces plates de M. Liston, comme par les dilatateurs du coutelier Charrière et de M. Cunier. Mais le petit instrument imaginé par M. K. Snowden, et dont celui de M. Furnari diffère à peine, est sans contredit, tel que je l'ai modifié, ce qu'il y a de plus simple, de plus commode et de plus sûr. Cet instrument, en fil de fer élastique, se place sans difficulté et lient les paupières parfaitement écartées en occupant si peu de place qu'il laisse au chirurgien toute la liberté désirable pour agir sur l'œil.

A son aide, il est très facile de pratiquer seul l'opération du strabisme, puisque quand il est placé, le chirurgien peut embrasser, soulever la conjonctive et le muscle au moyen d'une bonne pince à griffe, puis couper le cordon isolé de la sorte avec les ciseaux que conduit l'autre main. On verra la preuve de ce fait dans le procédé de M. Daviers. On accuse à tort le bléphareirgon (Boinet, Du strabisme, p. 25) de pouvoir comprimer l'œil , et il ne cause pas plus de douleur que l'élévateur dePellier? On peut d'ailleurs l'appliquer sur la peau comme sur la conjonctive.

Les pinces sont infiniment préférables aux érignes. Celles dont je me sers sont fortes et courtes à-la-fois : elles se ter-

minent par des crochets de deux millimètres de longueur au nombre de deux pour l'une des branches et d'un seul pour l'autre. Ils sont disposés de manière à s'engrener solidement, et les branches qui les portent restent légèrement écartées en arrière, pour que la pression la plus forte ne puisse pas les ramener au contact, ne puisse pas détruire le croisement de leur bec, ni agir en mâchant sur, les tissus qu'elles embrassent.

Avec la première de ces pinces, conduite- à la surface de l'œil jusqu'au niveau du point où le tendon de chaque muscle vient se perdre dans la sclérotique, on embrasse après l'avoir ouverte et en. pressant un peu brusquement contre le globe de l'œil pendant qu'on la ferme, la conjonctive, l'aponévrose conjonctivale, l'aponévrose musculaire et le tendon lui-même d'une manière certaine. Maître de l'œil par cette manœuvre, on l'attire à soi, on le porte en dehors, en haut, en bas, selon le besoin, sans craindre l'indocilité, les mouvemens involontaires du malade, sans avoir à redouter les déchirures, les lacérations auxquelles exposent les petites érignes, soit simples, soit doubles, soit triples que d'autres praticiens implantent, soit dans la conjonctive seule, soit sur la conjonctive et la sclérotique en même temps.

La seconde pince, un peu plus forte et plus longue que la précédente, offre d'ailleurs exactement la même forme. Il importe d'en glisser les deux branches écartées dans le fond de la rainure oculo-palpébrale jusqu'au-delà de l'axe transversal de l'œil et en l'inclinant, comme si l'on voulait atteindre le nerf optique ; de cette manière, on est sur, en la fermant , en rasant la sclérotique , d'embrasser le muscle droit dans toute son épaisseur avec les différentes lames muqueuses ou cellulo-fibreuses qui l'enveloppent naturelle-

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ment, et cela, en refoulant d'un autre côté la caroncule lacrymale vers la racine du nez.

Ces pinces, qui donnent au reste de la manœuvre opératoire toute la fixité, toute la sécurité possibles, ont encore un avantage incontestable. Avec elles, les tissus sont si bien embrassés, que les vaisseaux qu'on divise se trouvent comprimés d'avance, et que toute la section des tissus s'effectue pour ainsi dire à sec, que le sang ne coule, à proprement parler, que quand on a retiré les pinces, c'est-à-dire quand l'opération est terminée.

J'ajouterai que les extrémités de la bride saisies d'abord par les pinces, peuvent être excisées sans désemparer toutes les fois qu'on le tronve utile. C'est ainsi que l'excision d'une portion du corps du muscle adoptée, puis rejetée par M. Dieffenbach, recommandée depuis par M. Simonin, par M. Phillips, par M. Bonnet, serait extrêmement facile en cas qu'on la jugeât nécessaire. L'enlèvement du pli antérieur de la conjonctive et delà terminaison du muscle à la sclérotique, enlèvement que je pratique presque toujours pour éviter un boursouflement dans ce sens, est rendu par la pince antérieure aussi aisé, bien plus aisé même que si ce lambeau devait être soulevé par une érigne.

Les ciseaux que j'emploie ont des lames courtes et des branches longues. J'en ai fait émousser la pointe pour mettre la sclérotique à l'abri de toute lésion sérieuse. Les ciseaux droits m'ont paru préférables aux ciseaux courbes : 1° parce qu'ils coupent mieux; 2° parce qu'ils sont plus faciles à manier; 3° parce qu'il n'y a rien de si aisé, en inclinant diversement la main, que de leur faire suivre le plan du globe de l'œil dans les divers temps de l'opération. A leur aide et par des mouvemens de va et vient, soit de haut en bas, soit

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d'arrière en avant, soit de bas en haut, on isole ou décolle les feuillets aponévrotiques, les filamens, les feuillets celluleux tout aussi bien qu'avec le crochet mousse.

Avant de m'arrêter à l'emploi de ces instrumens, je me suis livré à de nombreux essais sur le cadavre pour m'assurer qu'ils n'exposaient ni à déchirer, ni à couper la coque de l'œil. Pour éviter sûrement cet inconvénient, j'ai fait disposer les crochets de la pince antérieure, de telle sorte qu'ils convergent un peu l'un vers l'autre au lieu d'affecter une direction divergente. Avec cette forme, même en le faisant exprès, je n'ai jamais pu pincer la sclérotique proprement dite. Pendant qu'on ferme la pince en pressant sur l'œil, les crochets glissent en raclant, en entraînant tous les tissus mobiles, et se rapprochent, sans être arrêté par la sclérotique. Les ciseaux, étant mousses, sont portés de manière à agir en pressant et par un coup sec, lorsqu'on les ferme, du côté de l'œil sans qu'ils puissent, par leur bec, atteindre la sclérotique. Il faut au surplus en diriger le sommet comme pour gagner l'entrée du nerf optique en suivant la surface de la coque oculaire. Rien n'empêche en outre, quand on n'est pas sûr de soi de ne pas aller du premier coup jusqu'à la surface interne du muscle et de ne couper les tissus que par degrés, que petit à petit, qu'au fur et à mesure qu'on les voit se dessiner sous les yeux , comme on le ferait avec un bistouri porté d'avant en arrière.

Comme il est plus facile de diviser les brides secondaires de bas en haut que de haut en bas, il suffit de pincer d'abord les tissus plutôt au-dessous qu'au-dessus de l'axe transversal de l'œil, c'est-à-dire un peu plus près de la paupière inférieure que de la paupière supérieure ; en s'y prenant de la sorte, on ouvre la conjonctive et les aponévroses de manière

à ce qu'il ne puisse échapper du musclCque par en haut. On est ainsi parfaitement à l'aise pour glisser la branche profonde des ciseaux entre la sclérotique et la couche fibromusculaire, afin de diviser le tout jusqu'au voisinage du muscle droit supérieur, si on le trouve nécessaire.

On peut, du reste, quand l'indication s'en présente et en élevant le poignet ou en se plaçant de l'autre côté du malade, couper aussi tous les tissus par en bas, jusqu'auprès du muscle droit inférieur. Des ciseaux courbes sur le bord offriraient peut-être quelques avantages sous ce rapport.

Il y a plus, c'est que, s'il Je fallait, on pourrait, sans lâcher les pinces, procéder immédiatement à la section du muscle droit inférieur, du muscle droit supérieur et même du grand oblique.

On peut, en outre, se borner d'abord aune petite incision de la bride tendue entre les deux pinces, puis décoller la conjonctive de l'aponévrose et du muscle, soit avec le crochet mousse, soit avec la pointe des ciseaux fermés ; décoller ensuite l'aponévrose oculaire de la sclérotique, et soulever le muscle pour couper tous les tissus fibro-celluleux ou musculaires qui séparent l'œil de la conjonctive, sans agrandir la division de celte dernière membrane. On aurait ainsi une variété de la méthode sous-conjonctivale dontj'aurai à dire un mot plus loin.

Dans quelques circonstances j'ai encore essayé &' autres variantes de ce procédé général. Ainsi la conjonctive et le muscle étant soulevés comme il a été dit, je me suis quelquefois servi d'une sorte de canif ou de petit couteau concave pour couper toute la bride en raclant la surface de l'œil, soit de haut en bas, soit de bas en haut. Dans d'autres cas, après avoir incisé la partie saillante du pli avec

les ciseaux, j'ai employé le même couteau à pointe émoussée pour débrider, pour compléter la division , d'abord par en bas, ensuite par en haut , en donnant un peu moins d'étendue à la plaie de la conjonctive qu'à celle des autres lamelles. On a de la sorte un peu plus de facilité qu'avec les ciseaux pour raser la face interne et inférieure de l'œil, mais il en résulte un peu moins de solidité, de fermeté dans la manœuvre opératoire.

J'ai vu, enfin, qu'en portant une érigne légèrement émoussée profondément dans la rainure oculo-palpébrale pendant que l'œil est fixé par la pince antérieure , on accroche parfaitement le muscle, qu'un aide est dès-lors chargé de maintenir pendant que le chirurgien le divise, soit avec les ciseaux, soit avec le petit bistouri concave, comme je le pratiquais dans mon premier procédé , mais avec la précaution de débrider après coup , beaucoup plus largement que je ne le faisais alors, toutes les dépendances du muscle par en haut et par en bas.

Q. Procédé de M. Daviers.

Un chirurgien de l'Hô tel-Dieu d'Angers, M. Daviers, suit depuis un an un procédé qui se rapproche beaucoup du mien, et qu'il décrit ainsi dans la lettre que j'ai reçue de lui le 20 avril 1842 :

« Les paupières étant écartées par un des moyens connus, je saisis, dit-il, avec une pince-érigne, à quatre crochets, tenue de la main gauche, un large pli de la conjonctive, en ayant soin de comprendre l'aponévrose sous-conjonctivale, l'aponévrose musculaire et même quelques fibres tendineuses. Devenu maître de l'œil par cette manœuvre, je l'attire en

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dehors ou en dedans, selon l'espèce de strabisme, en soulevant autant que possible les parties embrassées, qui sont ensuite divisées d'un coup de ciseaux, perpendiculairement à la direction du muscle, de telle sorte que la pince reste implantée dans la lèvre antérieure ou cornéale de la division et continue à fixer l'œil. Le crochet mousse tenu de la main droite est passé sous le muscle; puis la pince, devenue inutile, ayant été enlevée, le crochet passe à la main gauche, et la main droite, armée de ciseaux, opère la section du muscle.

ce Les pinces dont je me sers sont assez fortes; leurs crochets-érignes sont recourbés de manière qu'il soit impossible d'accrocher la sclérotique, même en le faisant exprès. Le crochet-mousse ne diffère en rien de celui de Dieffenbach. Mes ciseaux sont droits ou courbes sur le plat ; les lames sont courtes et leurs pointes sont émoussées.

« Ce procédé que j'emploie depuis plus d'un an est d'une exécution rapide et sûre, quelques soient l'œil sur lequel on opère et le muscle dont on se propose de faire la section. Il faut se placer à gauche du malade pour couper le droit externe de l'œil gauche; on peut également se placer en face. D'ailleurs l'opérateur trouve de suite la place qu'A doit prendre pour êlre à son aise.

ce Le principal avantage de Ce procédé est de permettre d'opérer sans aide, si l'on se sert de votre bléphareirgon en fil de fer, ou avec un seul aide si l'on emploie un abaisseur et un élévateur des paupières. »

§ 2. Procédés de M. Giiérin.

Sous le titre de Méthode $ous-conjonctivale,M. Jules Guérin, qui, comme on sait, s'occupe avec fruit du traitement

des difformités , a institué deux procédés que je dois mentionner actuellement.

A. Premier procédé.

Vers la fin d'octobre 1840, M. Guérin avait pratiqué cinq fois l'opéraiion du strabisme, en s'y prenant de la manière suivante :

Le malade est étendu sur un lit ou sur une table matelassée. Après lui avoir fait écarter les paupières par des aides armés d'instrumens convenables, le chirurgien accroche la conjonctive près de la cornée avec une petite érigne, simple ou double, qu'il confie sur-le-champ à un autre aide, chargé ainsi de tirer l'œil en dehors. Saisissant ensuite la conjonctive près de la caroncule, entre les mors d'une large pince, il incise cette membrane , en dissèque un lambeau qu'il écarte en dedans , et met de la sorte le muscle à découvert. Soulevé avec une autre pince, le muscle est aussitôt embrassé et divisé avec des ciseaux courbes et mousses ; on réapplique sur-le-champ le lambeau de conjonctive disséquée, sur la plaie, et l'opération est terminée.

Ce procédé, qui diffère à peine du procédé de M. Ferrall, de M. Lucas, ou du procédé de M. Simonin, ne donna que des résultats peu satisfaisans. Par lui , M. Guérin n'obtint que deux guérisons tout au plus sur cinq opérés. On devine, en effet, qu'il doit entraîner les mêmes inconvéniens sans avoir tous les avantages des autres nuances de la méthode Stromeyer. Ce ne peut être, en outre, que par suite d'une préoccupation difficile à comprendre, que l'auteur ait essayé de le ranger dans la catégorie des incisions sous-tégumentaires, car, ainsi qu'on le lui a fait remarr-

quer (1), aucune autre méthode n'exige une plus large dénudaiion du muscle, une plus vaste incision de la conjonctive que celle-ci.

B. Deuxième procède.

Tourmenté par le besoin de débrider les tissus sous la conjonctive , d'ailleurs peu satisfait de ses premiers essais, M. Guérin s'y est pris d'une manière toute différente à partir du mois d'octobre 1840 (Lettre à l'Académie des sciences, 26 octobre 1840).

Dans ce procédé nouveau, dont le procédé de M. Andrieux et le mien, ou celui de M. Lucas, semblent contenir le germe, dont le procédé sous-cutané de M. Ammon (2) au» rait donné la pensée, M. Guérin continue de faire coucher le malade ; il maintient les paupières écartées et l'œil fixé de la même manière, avec les mêmes inslrumens que dans le cas précédent. Cela fait, il pratique en dedans ou en dehors selon qu'il s'agit d'un strabisme convergent ou d'un strabisme divergent, une ponction de la conjonctive avec la pointe d'une lancette au-dessous du muscle à diviser. Un petit couteau convexe sur le tranchant, et coudé sur sa lige à angle presque droit sur deux points en forme de Z, est aussitôt porté par cette ponction dans la cavité de l'orbite. On s'en sert en pénétrant d'avant en arrière, et un peu de la circonférence au centre d'abord, puis de bas en haut, d'arrière en avant , et un peu du centre à la circonférence pour décoller de l'œil et l'aponévrose oculaire et le muscle raccourci lui-même. Dans un troisième temps le chirurgien présente le tranchant du petit couteau à la face interne du

(i) Boinet, Du strabisme, page 3g.

(2) Cunier, Myot. ocul., p. 107, 1840.

muscle qu'il presse et divise de dedans en dehors ou du globe de l'œil à la paroi de l'orbite pendant que la conjonctive est tirée en avant et un peu sur le côté, c'est-à-dire dans la direction même du muscle à diviser pour tendre ce dernier et faciliter l'action de l'instrument tranchant.

Un petit craquement, le sentiment d'une résistance vaincue, un petit mouvement de l'œil qui semble céder à la traction exercée sur lui, annoncent, dit l'auteur, que la section du muscle est effectuée. On retire alors le petit couteau par la piqûre de la conjonctive et l'opération est terminée sans laisser de plaie apparente entre les paupières (Gaz. méd. 1842, p. 148).