VALEUR COMPARATIVE DES MÉTHODES OPÉRATOIRES

Sous le litre de méthodes on ne peut opposer ici que la méthode usuelle , la méthode par dissection , ou de Stromeyer, et la méthode sous-conjonctivale.

§ 1 . Méthode sous-conjonctivale .

Disons d'abord un mot de cette dernière. Matériellement, je l'ai déjà dit, elle diffère peu du procédé de M. Lucas. L'intention de l'auteur en imaginant le nom de méthode sous-conjonctivalene m'a pas semblé répondre à un besoin réel. Son but, en effet, paraît être de mettre à l'abri de toute inflammation, de toute suppuration, les parties qu'il faut diviser pour remédier au strabisme , et cela en opérant de manière à ne point laisser l'air se mettre en contact avec la surface traumatique. Or, il est maintenant démontré que l'opération du strabisme par les procédés ordinaires ne provoque aucune inflammation redoutable : elle n'est pas suivie non plus de suppura-

tion sérieuse. En second lieu, l'inflammation, la suppuration, quand'elles surviennent, ne doivent être ici le sujet d'aucune inquiétude véritable. On se tromperait enfin, si Ton s'imaginait que par cette méthode l'air ne pénètre pas dans la caverne créée, labourée parle petit couteau chargé de diviser les organes rétractés.

Pour ce qui concerne les suites de la méthode sous-conjonctivale, il faut bien convenir, en outre, que, si elle ne laisse point de plaie, elle entraîne par contre une infiltration de sang quelquefois assez considérable pour qu'il en résulte un boursouflement ecchymotique très prononcé de toute la conjonctive et parfois même de toute l'épaisseur des paupières.

On ne peut pas se dissimuler enfin que, toutes choses étant égales d'ailleurs de la part de la maladie, du malade et de l'opérateur, la méthode sous-conjonctivale soit en même temps plus difficile, plus douloureuse et d'un résultat moins sûr que l'autre. Nul doute qu'elle ne permette de réussir assez souvent à diviser le muscle et l'aponévrose ; mais il n'est pas permis de nier qu'en agissant à découvert on soit encore plus certain de ce que l'on fait, que quand l'instrument reste sous la conjonctive du commencement à la fin de l'opération.

Quant à ce que dit M. Guérin des avantages de la méthode sous-conjonctivale pour mettre à l'abri de toute récidive, pour prévenir un strabisme en sens opposé, pour empêcher récartement anormal des paupières , la saillie de l'œil ou l'exophthalmie , je suis porté à croire qu'il s'abuse étrangement. J'ai vu en effet de ces accidens chez des malades opérés par lui, comme chez ceux qui avaient été soumis aux autres méthodes. Si M. Guérin trouve la méthode sous-conjonctivale plus facile et plus rapide que l'autre, cela lient à ce

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qu'il ne connaît pas bien le manuel opératoire de cette dernière. Sous ce rapport, il est même tombé dans des erreurs inexplicables, au point, par exemple, de croire que la méthode usuelle exige de dix à quinze minutes pour être effectuée, et qu'elle fait naître des inflammations assez violentes pour occasioner la perte de l'œil , quand il est surabondamment démontré que, par mon procédé, et même par la plupart des autres, l'opération est généralement terminée en moins d'une minute, que, quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, au moins , elle ne produit aucune réaction inflammatoire digne d'être notée. Si je connaissais moins M. Guérin, je croirais, en vérité, qu'il ne charge ainsi les autres méthodes de tant de méfaits imaginaires, que pour masquer ceux qui sont en réalité inhérens à la sienne. Voulant à toute force que la chirurgie sous-cutanée, que la section sous-cutanée des tendons en particulier, ressorte des idées qu'il s'est faites de la rétraction musculaire, il s'est tenu jusqu'ici relativement au strabisme , dans un cercle d'illusions qui épuisent véritablement en pure perte sa logique et son talent.

Le seul avantage réel que présente la méthode sous-conjonctivale, est de mettre ordinairement les malades à l'abri d'une petite végétation rougeâire, sorte depotype oculaire qui survient fréquemment sur le fond de la plaie au bout de quinze ou trente jours , quand on opère par les procédés de la méthode de Stromeyer. Toutefois la présence de cette petite végétation entraîne si peu d'inconvénient , est si facile à faire disparaître , qu'elle ne sera sans doute point suffisante pour amener la généralisation de la méthode sous-conjonclivale , qui n'a d'ailleurs éternise en pratique jusqu'ici que par son inventeur et un petit nombre d'autres chirurgiens, et qui n'em-

pêche pas même toujours la production du polype en question. Je ne veux pas dire, néanmoins, en m'exprimant ainsi, que ce soit une méthode absolument mauvaise; je prétends seulement qu'elle n'est pas meilleure au fond, qu'elle est pour le moins aussi dangereuse, qu'elle est certainement d'un emploi plus difficile que la méthode usuelle.

§ 2. Méthode de Stromeyer ou par dissection.

Convenons d'abord que, de tous les procédés imaginés pour découvrir et diviser les tissus qui entretiennent le strabisme , il n'en est aucun qui ne soit à la rigueur praticable, qui ne permette absolument de réussir. Avouons cependant quele procédé pur de M. Stromeyer n'ayant été essayé que sur le cadavre, n'est pas assez complet, assez nettement décrit pouf être conservé dans sa simplicité native, que celui de M. Pauli ne doit être mentionné qu'à titre de tâtonnemens qu'il faut se hâter d'oublier; que celui de M. Dieffenbach , complétant ce qui pouvait manquer au procédé de M. Stromeyer, est ici le procédé fondamental.

A. Soutenir que, saisir la conjonctive! avec deux érignes pour la diviser, puis accrocher la sclérotique avec uneérigne double pour aller décoller, soulever et couper le muscle, comme le veut M. Lucas convient mieux, c'est partir d'une illusion complète et retourner au point de départ de la méthode sous-conjonctivale. Discuter ensuite sur la question de savoir s'il vaut mieux saisir la conjonctive près de la caroncule avec une pince pendant qu'on la lient avec une érigne près de la cornée, comme le veulent M. Stromeyer et M. Lucas, ou bien s'il est meilleur d'appliquer l'érigne près de la caroncule , et l'érigne près de la cornée, comme le recom-

mande M. Ferrall, c'est encore ^arrêter à des objets de très peu d'importance.

B. Employer une érigne simpte plutôt qu'une érigne double, soit du côté de la cornée, soit du côté de la caroncule, ne mérite pas non plus un examen sérieux. '

C. Ceux qui, comme M. Verhaeghe, comme M. Cunier, M. Simonin, M. Andrieux et quelques autres, fixent les crochets de l'érigne dans la sclérotique, ont l'avantage de ne produire aucune blessure grave et de maintenir l'œil plus solidement que ceux qui tiennent à ne saisir que la conjonctive avec l'érigne antérieure.

D. La pince de M. Liston pour abaisser la paupière inférieure ne serait acceptable que si l'on manquait d'aides et de tout instrument dilatateur convenable.

E. Avec un malade résolu, très docile, les doigts d'aides bien entendus suffisent assurément pour écarter les paupières. Il n'en est pas moins vrai qu'avec I'abaisseur à deux branches de M. Dieffenbach et l'élévateur de Pellier, ou bien avec quelques-uns des autres instrumens du coutelier Charrière, on éprouve moins d'embarras, on agit avec plus de liberté, plus de certitude. Les crochets destinés à écarter les paupières vers l'angle où l'opération doit être pratiquée, et que M. Cimier a vantés, seraient aussi de quelque avantage, s'ils n'exigeaient pas un plus grand nombre d'aides, s'ils ne compliquaient pas un peu l'opération. Quant au spéculum de M. Lusardi ou de M. Cunier lui-même, ils ne sont plus proposables aujourd'hui. Je n'en vois aucun maintenant qui puisse être comparé au bléphareirgon de M. Snowden. Dans mes premières opérations (Gaz. des hop., 17 sept. 1840), j'appliquais les instrumens sur la peau près des cils, et je refoulais les paupières vers le bord correspondant de

l'orbite, au lieu de les mettre en dedans sur la conjonctive ; mais ce procédé, que d'autres ont imaginé ou vanté depuis, n'a pas les avantages que je lui avais trouvés d'abord. Il est moins sûr et aussi douloureux que le procédé ordinaire.

F. Opérer le malade couché, comme le veulent MM. Guérin et Sédillot, ne peut être préférable que dans un très petit nombre de cas. Je ne vois pas non plus qu'il y ait utilité, quand il est placé sur une chaise ou sur un sopha, de se tenir assis devant lui, comme le veut M. Dieffenbach. Tous les autres opérateurs ont bien senti que, restant debout, on est plus libre et mieux en mesure de subvenir aux divers besoins individuels de l'opération. Jusqu'ici, nous ne voyons guère de perfectionnement sensible dans le procédé primitif.

G. Je ne crois pas qu'on puisse en dire autant de la substitution des pinces dentées aux érignes dans le but de fixer la conjonctive, l'œil ou le muscle lui-même. C'est, je crois, M. Lucien Boyer qui a fait le premier celle substitution. N'ayant pour but que de saisir un pli de la conjonctive , il s'est d'abord servi de pinces à ressort avant d'en venir aux pinces dentées proprement dites. Avec de pareils inslrumens, on est plus sur de l'œil et des tissus saisis , moins exposé à déchirer la membrane, à labourei* l'œil qu'en employant les érignes.

H. Voulant e?nôrasser, du même coup, et la conjonctire et le tendon du muselé 3 d'une part, la conjonctive et le corps du muscle lui-même, d'autre part, j'eus bientôt besoin, non plus de simples pinces oculaires dentées, mais de pinces presque aussi fortes que les pinces à dissection ordinaires, de pinces laissant un vide de trois à cinq millimètres près de leur bec, quand elles sont fermées; de pinces enfin qui fussent terminées par une ou deux dents solides à leur

extrémité. Il est certain que, pour fixer l'œil et tous les tissus qu'on veut diviser, ces pinces sont préférables aux autres instrumens proposés jusqu'ici. Je ne doute pas qu'elles ne finissent un jour par faire rejeter absolument les érignes. MM. Bonnet (ouv. cit. p. 97), Dufresse, Boinet, Daviers, les ont déjà adoptées.

/. L'incision de la conjonctive peut être pratiquée avec un couteau à cataracte, comme le veut M. Slromeyer, et comme M. Dieffenbachet quelques chirurgiens anglais l'ont fait d'abord, de même qu'elle pourrait presque indifféremment, être effectuée avec le premier petit couteau, le premier bistouri venu. Mais les ciseaux mousses sont incontestablement plus commodes, en même temps qu'ils offrent plus de sécurité. Je dois en dire autant, la conjonctive étant incisée, pour la dissection ultérieure des tissus.

/. L'isolement du muscle est possible à l'aide d'un petit canif à pointe mousse, avec l'extrémité de petits ciseaux, ou celle d'un stylet recourbé, comme par le moyen du crochet de Dieffenbach. La pince à écartement employée dans le principe par ce dernier chirurgien, et que M. Lucien Boyer a proposée depuis, pour soulever le muscle et le tendon avant de les couper, est une superfluité qu'on doit oublier.

K. La division du muscle, soit qu'on l'ait préalablement soulevé, soit qu'il ait été simplement décollé, est possible, facile même à l'aide du couteau à cataracte, d'un bistouri quelconque, de petits couteaux concaves, de la petite rondache de M. Bonnet , du crochet de M. Andrieux, du stylet tranchant, du bistouri de M. Dieffenbach, de la petite serpette simple que j'employais dans le principe, ou boutonnée comme celle de M. Van Steenkiste, renouvelée par M. Doubowitski. Mais elle est et plus facile et plus sûre au moyen

de petits ciseaux à pointe mousse. Les tissus à trancher sont trop minces, trop flexibles, pour céder aussi facilement sous le tranchant d'un petit couteau quelconque, qu'entre les lames de bons ciseaux.

L. L'emploi d'une e'rigne un peu émoussée pour accrocher le muscle à travers la conjonctive et l'amener en avant sous forme d'anse, comme je l'ai fait en 1840 , permet aussi de pratiquer le reste de l'opération, soit avec un bistouri bien tranchant, soit, ce qui est mieux , avec de bons ciseaux. Mais on a de la sorte un écoulement de sang plus abondant qu'en se servant d'une pince à griffe pour le même temps de l'opération.

M. En employant, comme le conseille M. Andrieux,*une érigne-bistouri, c'est-à-dire une sorte de crochet tranchant sur la concavité pour remplacer l'érigne de mon premier procédé, on arriverait sans doute quelquefois à diviser la conjonctive et la totalité du muscle d'un seul trait. Mais cet instrument, qui a d'ailleurs l'inconvénient que je reprochais tout-à-1'heure à l'érigne, exposerait trop, en outre, à blesser l'œil, à manquer quelques faisceaux charnus, et ne pourrait pas être assez librement dirigé en haut et en bas, dans le but de détruire toutes les brides nuisibles , pour mériter d'être adopté généralement.

N. De toute cette discussion, il résulte :

1° Que le chirurgien doit être libre de suivre un de ces procédés plutôt que l'autre , selon ses goûts ou ses habitudes dans l'opération du strabisme ;

2° Que le tout, en pareil cas, se réduit à un peu de mieux ou de moins bien ;

3° Que le choix entre tant de nuances est plutôt une affaire de goût que de nécessité;

U° Que, néanmoins, le procédé en définitive le plus simple, le plus facile et le plus sûr, est celui auquel je me suis arrêté depuis long-temps, c'est-à-dire le procédé dans lequel le béphareirgon écarte les paupières, pendant que les deux pinces à griffe embrassent et soulèvent le muscle, à une distance de quatre à six ou huit millimètres, pour permettre à de bons ciseaux droits de couper, ensemble et d'un premier coup, la conjonctive, le muscle, dans sa partie moyenne, et ses aponévroses; des sections secondaires par en haut et par en bas, divisant ensuite tout ce qui peut résister encore.