SUITES DE L'OPÉRATION

Les suites soit immédiates, soit éloignées de l'opération du strabisme, offrent des variétés nombreuses. Nous aurons à passer en revue, sous ce rapport, le redressement incomplet de l'œil et sa déviation en sens opposé immédiatement après la section du muscle; le chemosis et les menaces d'inflammation phlegmoneuse, soit du côté de l'orbite, soit du côté des paupières; une végétation plus ou moins notable du fond de la plaie; la fièvre et quelques perturbations dans les fonctions gastro-intestinales. Comme accidens consécutifs, il faudra

tenir compte de la récidive, du strabisme inverse de celui qu'on a détruit, d'une déviation de l'œil en haut ou en bas, de l'exophthalmie , de l'écartement ou éraillure des paupières, de la mobilité inégale des deux yeux, de la diplopie, etc.

§ 1. Redressement incomplet.

Tous les praticiens se sont aperçus que, malgré l'opération, l'œil de certains slrabiques ne se redresse pas complètement. Le strabisme divergent expose plus à cet inconvénient que le strabisme convergent. On a dit avec raison que cet insuccès pouvait dépendre de la division incomplète du muscle rétracté; mais M. Phillips a prétendu à tort que le redressement incomplet de l'œil tient toujours à celte cause. La plus petite bride, soit fibreuse, soit celluleuse, soit musculaire, suffît effectivement pour retenir l'œil dans une direction vicieuse, et c'est ainsi que je m'explique la grande proportion d'insuccès que nous eûmes à Paris dans nos premiers essais; mais depuis que nous n'avons pas craint d'inciser largement les tissus, depuis qu'il est démontré que les feuillets aponévroliques qui vont d'un muscle à l'autre concourent au maintien du strabisme, je n'en ai pas moins vu cet inconvénient survenir, et cela quoique je me fusse assuré , à l'aide du crochet-mousse , ou avec le becémoussé des petits ciseaux, que tout avait bien été tranché sur le côté dévié del'œil, et quoique plus d'un tiers de la sclérotique fût parfaitement à nu jusqu'au nerf optique.

Une difficulté se"présenle dès-lors. Si l'on tient à ce que l'œil se redresse positivement, il est indispensable de pro-' céder à la division de quelque autre muscle. Je ne parle, en ce moment, que du strabisme convergent. C'est au muscle

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giaucl (>b!it{ue que plusieurs chirurgiens se sont adressés en pareil cas. Pour moi, je ne l'ai jamais coup<;, el je ne connais aucun fait authentique et concluant en faveur de sa division. Là-dessus l'opinion de M. Bonnet ou de M. Phillips me paraît plus juste que celle de MM. Verhaeghe (p. 47), Kuh (Ann. d'ocul., t. 7, p. 44) el Gairal (Me'm. sur le strabis. 1840), et de quelques opérateurs ambulans. Je m'en suis tenu à la section du bord des muscles droit supérieur et droit inférieur lorsqu'il m'a semblé utile d'étendre l'opération sous ce rapport.

Je me rends compte de la difliculté, jusqu'à un certain point, de deux manières :

1° Par ce fait que les muscles droits supérieur et inférieur forment chacun un petit ruban large d'environ un centimètre. Deux millimètres seulement de cette largeur représentent l'axe antéro-poslérieur de l'œil. Le reste existe nécessairement en dehors et en dedans de ce faisceau médian. N'est-il pas probable que le faisceau interne , devenu congénère du muscle droit , se trouve quelquefois contracté de son côté, au point de maintenir alors en partie la difformité, quoique le muscle essentiel de la déviation ait été complètement divisé?

A l'appui de cette supposition , je puis citer bon nombre de strabiques chez lesquels l'œil ne s'est positivement redressé qu'après la division du tiers ou de la moitié interne des muscles droits supérieur et inférieur ;

2° Une disposition anatomique qui semble n'avoir pas été remarquée jusqu'ici, c'est la brièveté de l'espace qui sépare la racine du nerf optique de la cornée, en dedans. Il est effectivement facile de colistier (voir Cimier, Myot. ocul., etc., p. 49. fig. A), qu'une ligne qui prolongerait directement le

nerf optique à travers le globe de l'œil en avant, laisserait beaucoup plus de sclérotique en dehors que du côté du nez. JVe peut-il pas en résulter que cet espace naturellement moins grand se soit encore amoindri par défaut de développement chez les individus dont le strabisme est très ancien? Le muscle droit externe pouvant être, dans ces cas, beaucoup plus long que le droit interne, épuiserait sa force de rétraction avant d'avoir ramené la cornée au centre de l'orbite, et serait incapable de reporter librement l'œil jusqu'à la commissure externe des paupières (1).

Que ces explications soient fondées ou non, toujours est-il que, chez quelques sujets, l'œil a continué de se tourner légèrement en dedans, quoique le muscle droit interne et ses aponévroses, quoique le bord correspondant des muscles droit supérieur et droit inférieur eux-mêmes, eussent été positivement et nettement divisés. Je fais abstraction ici des insuccès qui peuvent tenir à des adhérences contre-nature, à des cicatrices, à la paralysie.

Je me hâte d'engager les praticiens qui rencontreront cet inconvénient à ne pas trop élargir la dénudation de l'œil de prime abord; ils s'exposeraient à faire naître soit un strabisme divergent, soit une éraillure des paupières, soit une exophthalmie, pour remédier à un inconvénient qui disparaît quelquefois de lui-même et que l'on peut d'ailleurs attaquer

(i)Pour la persistance définitive de la déviation, M. Marchai m'a communiqué une explication fondée sur la nature même du strabisme, qui est le résultat d'une contraction spasmodique et non celui d'une contracture avec raccourcissement. Qu'arrive-t-il? Dans la plupart des cas, la division du muscle modifie l'êlat nerveux et le spasme cesse. Dans d'autres, le spasme persiste et reproduit son effet dès que l'adhésion du bout postérieur à la sclérotique a eu lieu. Telle est l'explication qui m'a été soumise par mon jeune confrère; je crois qu'elle mérite attention.

autrement. J'ai vu, en effet, l'œil qui était obstinément resté à un certain degré de convergence pendant l'opération, reprendre,soitdèsle lendemain, soit au bout de quatre ou cinq jours, une position complètement droite, sur cinq de mes opérés. Une jeune fille, âgée de seize ans, m'en a encore offert un exemple, le 18 février 1842, à l'hôpital de la Charité. Dans quelques cas, je me suis expliqué le fait,* en admettant, pour les muscles, un certain degré de spasme provoqué par l'opération, et qui ne tarderait pas à se dissiper. Chez d'autres malades, il m'a paru incontestable que le boursouflement du tissu cellulaire et de la conjonctive amenait ce redressement en pressant de dedans en dehors contre le globe de l'œil par suite de la résistance qui lui est opposée du côté de l'orbite.

C'est alors, au surplus, que, condamner l'œil sain au repos peut être utile , que chercher à rendre opaque la moitié interne d'un verre de lunette qui doit être mis sur l'œil opéré, en même temps que l'œil sain reste totalement caché, offre quelques avantages. Toutefois les deux seuls moyens véritablement efficaces, en pareil cas, se trouventdans l'emploi d'un certain genre de compression ou de certaines tractions permanentes exercées sur l'œil.

A. Compression. — Des boulettes de charpie, de petites plaques superposées de linge, d'agaric ou d'un emplâtre doux, accumulées en forme de cône sur le grand angle de l'œil, à nu sur l'extrémité des paupières, et fixées là solidement par des arcs en diagonale d'emplâtre de diachylon, ou par des tours de bande convenablement disposées, exercent une compression qui ne permet pas à l'œil de se tourner vers la racine du nez, quand elle est bien faite. Pour cela, il n'est pas nécessaire que l'œil lui-même soit comprimé, il

importe même que la compression n'agisse pas sur lui. C'est une digue qu'il convient de lui opposer sous la forme d'un corps fixe et résistant au côté interne de l'orbite.

Parmi les élèves qui m'ont le mieux satisfait dans l'application de ce petit bandage, je mentionnerai surtout M. Gouraincourt. Si cette compression se maintient sans occasionner de gêne, o» peut la laisser huit jours en place, et on a rarement besoin de l'employer plus long-temps. On aurait soin de la renouveler, de la réappliquer mieux si elle venait à se déranger ou à occasionner de la souffrance. Quoique facile à comprendre dans son mécanisme, je dois néanmoins prévenir que, mal faite, imprudemment établie, elle deviendrait une cause de boursouflement, d'inflammation de la conjonctive, des paupières et des tissus vasculaires de l'orbite. J'ai déjà dit qu'un jeune élève, qui se croyait bien sûr de l'appliquer utilement, s'y prit de telle sorte qu'il en résulta un érysipèle phlegmoneux de la face, une conjonctivite des plus violentes avec chemosis, et enfin la fonte purulente de la cornée. Il faut rappeler aussi que ce malade était affecté d'un strabisme divergent avec paralysie incomplète de la paupière supérieure et paralysie commençante des trois autres muscles droits de l'œil.

B. Anse de fil. — Comme on peut redresser l'œil en forçant les tractions au. moyen de l'érigne ou des pinces, il était naturel de penser qu'un til passé au travers de la conjonctive ou de la racine du muscle divisé viendrait au secours de l'opération du strabisme. Imaginé d'abord par M. Dieffenbach, importé chez nous par M. Phillips, ce moyen ne m'a pas paru aussi étrange qu'à M. Cimier, et je l'ai mis plusieurs fois en pratique avec succès. S'il s'agit du strabisme interne, ou peut s'y prendre de plusieurs façons.

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1° Ayant saisi, près de la cornée, la conjonctive et sa doublure cellulo-fibreuse, au moyen de ma pince à griffe, je passe au travers du pli ainsi pincé une petite aiguille armée d'un fil double dont je fais aussitôt une anse; il ne reste plus qu'à fixer ce fil du côté de l'oreille surle bonnetdu malade ou quelque autre objet (1), pour que l'œil soit arrêté aussi près qu'on le désire de l'angle temporal de l'orbite.

2° Ayant accroché la racine du tendon coupé, ou le plus de lamelles possible des tissus laissés à la surface de la sclérotique, j'y place l'anse de fil comme dans le cas précédent, et je viens la fixer au-dessous de la pommette et en dehors, ou bien au-dessus du sourcil. En dehors directement le fil frotterait contre la cornée et compromettrait la transparence de cette membrane. Pour empêcher toute blessure des paupières ou de l'œil, on a d'ailleurs la ressource des petites plaques de linge ou d'agaric, des rouleaux de charpie ou de diachylon, tenus sous le fil sur un des points de la circonférence de l'orbite en manière de poulie de renvoi.

La difficulté consiste ici à maintenir les tractions exercées par le fil au degré convenable tout le temps nécessaire. On triomphe cependant de cette difficulté avec des soins et de l'attention. Il faut, en outre, que l'œil n'ait pas besoin d'être tiré de la sorte au-delà de deux à cinq jours, attendu que les tissus embrassés par le fil se laissent presque toujours couper alors.

Si aucune de ces précautions, qui sont également applicables, mais en sens inverse, au strabisme divergent, n'a

(0 Dans une opération à laquelle il assistait, M. Marchai eut l'idée avantageuse de faire fixer les fils autour de l'oreille elle-même.

réussi, on renonce à tout traitement. Plus tard on retrouve la question de savoir s'il convient ou non d'opérer une seconde fois le malade.

§ 2. (JEU trop dévié en dehors.

Dire que l'œil s'échappe brusquement du côté de la tempe à l'instant où l'on divise le muscle droit interne, est une assertion hyperbolique à proscrire du langage sérieux de la science. Mais il esterai que, dans certains cas, une apparence de strabisme divergent tend à s'établir dès le lendemain de l'opération. Ici, je ne voudrais pas qu'on songeât déprime abord à diviser le muscle droit externe. Chez quelques malades opérés par moi, et auxquels je n'ai rien fait de particulier, j'ai vu cet état disparaître, et l'œil revenir plus ou moins vite à la position droite. Bien que la compression dont j'ai parlé plus haut, convienne également à ce cas, de même que pour compléter le redressement de l'œil après la section du droit externe dans le strabisme divergent, il faut cependant convenir qu'elle y est moins efficace que contre la déviation opposée. Par contre, l'emploi du fil pour exercer des tractions sur l'œil, y est plus facile et d'un effet plus certain que dans l'autre cas. Effectivement, l'anse passée près de la cornée au travers des tissus qui couvrent la sclérotique, trouve une poulie de renvoi toute naturelle dans le dos du nez, sur le côté opposé duquel il est très aisé de la fixer.

§ 3. Autres accidens de l'opération.

A en croire les antagonistes de l'opération du strabisme, des accidens nombreux seraient arrivés aux malades dont on a essayé de redresser les yeux. Qu'il soit arrivé, par gaucherie de l'opérateur ou par l'extrême indocilité du malade, de

labourer la cornée avec l'e'rigne ou les crochets, qu'on ait en foncé pur mégarde la pointe du couteau dans le glohe de l'œil, cela est possible, mais cela n'appartient point à l'opération . Il serait étrange d'admettre une opération comme dangereuse par cela seul qu'un chirurgien imprudent ou maladroit la pratique de travers, en dehors de toute règle. A ce compte, il faudrait rejeter de la pratique toutes les opérations imaginables , jusqu'à l'application d'un cautère , puisqu'il peut arriver qu'au lieu d'être mise sur le point convenu, la potasse soit appliquée sur un organe important! Ainsi les blessures de la cornée, la perforation de la sclérotique, les hémorrhagies, dont un exemple bizarre a été rapporté dans les journaux de Londres, la névralgie (1), ne font point, en réalité, partie des accidens de l'opération du strabisme.

§ h. Inflammation.

Quant à Yinflammation, elle survient à des degrés très variés. Chez bon nombre d'opérés, elle a été si légère qu'au bout de huit jours, il n'en était plus question. En général, elle est caractérisée par un boursouflement qui ne porte guère que sur la moitié interne de l'œil et notamment sur les bords de la plaie. Prenant une teinte grisâtre, puis rouge, se mêlant aux filamens, aux lamelles celluleuses du fond de la plaie, les bords de la conjonctive forment bientôt du côté de la commissure interne des paupières, une sorte de plaque fongueuse inégale, mamelonnée, qui pourrait inquiéter au premier abord, mais qui n'est le siège que de très peu de douleur, et ne provoque presque jamais de réaction générale. Peu-à-peu, et sous l'influence du traitement que j'ai in-

(i) Dul'resse, p. 65.

1k DU STRABISME.

diqué, celle plaie bosselée se déterge, se régularise et se cicatrise.

Chez quelques rares malades qui ont commis des imprudences, comme de ne rien changer à leur genre de vie et d'occupation, l'inflammation peut aller plus loin, se compliquer d'un chemosis complet, de céphalalgie, de réaction fébrile, de troubles du côté des entrailles. La cornée pouvant être envahie si un pareil état augmentait, c'est alors que la saignée générale, que les sangsues, les bains de pied, les laxatifs, que la médication débilitante, eh un mot, doit être mise en pratique.

§ 5. Polype de l'angle oculaire.

Une suite de l'opération du strabisme qui a dès le principe causé quelque inquiétude au malade et aux opérateurs, est la formation d'une sorte de tumeur rougeâtre sur le fond de la plaie. Cette petite tumeur, déjà mentionnée par M. Verhaeghe (p. 53), a été observée depuis par tous les praticiens qui ont adopté la méthode par dissection des tissus. C'est une production rougeâtre qui, simple végétation en forme de fongosilés à son début, revêt par degrés l'aspect et la consistance d'un petit polype muqueux analogue aux polypes qui se montrent quelquefois à la face interne des paupières ou au grand angle de l'œil, dans toute autre circonstance. On ne s'en aperçoit guère qu'à partir du huitième ou du douzième jour. C'est même en général plus tard encore qu'elle s'isole de la sclérotique, qu'elle s'étrangle à sa racine, qu'elle devient franchement pédiculée.

Ce petit polype ne cause d'ailleurs aucune souffrance et gêne à peine les malades. Il entretient seulement un certain degré de purulence, de conjonctivite, de blépharite, qui

tiennent l'œil chassieux et l'empêchent de reprendre complètement sa coloration, ses mouvemens normaux. D'un volume qui varie depuis le volume d'un grain de groseille jusqu'à celui d'un pois ou d'une petite noisette, celle tumeur, qui donne l'idée d'une cerise ou d'une fraise dans le coin de l'œil, ne se monire pas chez tous les sujets. Un tiers des malades que j'ai opérés en a été exempt. Il est rare de l'observer quand on opère pour un strabisme externe , ou après la section des muscles droit supérieur , droit inférieur et obliques. Il n'y a guère que la section du muscle droit interne qui la produise.

On a expliqué diversement la cause de cette végétation. Au début, quelques personnes pensèrent, et d'autres ont encore admis depuis, qu'elle était produite par les restes de l'extrémité antérieure du muscle divisé. On a cru ensuite qu'en s'agglomérant, en se boursouflant, les lambeaux de la conjonctive lui servaient seuls de trame ou de point de départ ; mais j'ai constaté que de telles suppositions étaient dépourvues de fondement. Ainsi les malades auxquels j'ai excisé avec le plus de soin la conjonctive jusqu'auprès de la cornée, m'ont offert ce bourgeon en aussi forte proportion que les autres. Pendant un temps, j'ai enlevé, en rasant autant que possible la sclérotique, le tendon du muscle droit, après la division du muscle , sans éviter pour cela le développement du bouton. Il suffit, au surplus, pour se convaincre que la conjonctive et la racine du muscle coupé y sont étrangers, de remarquer le siège précis du pédicule de la végétation , puisque c'est toujours sensiblement plus en arrière qu'il se rencontre.

Un examen attentif du fait me permet de dire que la végétation polypeuse qui survient dans le grand angle de l'œil

après l'opération du strabisme s'établit par le mécanisme suivant :

En même temps que les bords de la conjonctive et des aponévroses divisées se boursouflent, le tissu cellulaire lamelleux, qui tapisse la sclérotique, se vascularise et se ramollit un peu. Toute la surface traumatique, qui se dégorge petit à petit, ne tarde pas à se cicatriser de la circonférence au centre. Le contact des paupières, qui exerce une compression permanente sur une grande portion de cette plaie, en laisse une autre tout-à-fait libre au voisinage de la caroncule lacrymale. Les mouvemens continuels de l'œil font à leur tour que tout le tissu cellulaire vascularisahle se ramasse en quelque sorte, repoussé qu'il est par les compressions voisines, derrière la portion droite du bord libre des paupières, où il forme le noyau du polype en question.

Quoi qu'il en soit de son origine, cette tumeur, fréquemment observée chez les malades de M. Dieffenbach , de MM.Verhaeghe, Phillips, Dufresse, et de tous les chirurgiens qui ont opéré par dissection, n'est en réalité qu'un inconvénient léger de l'opération. Abandonnée à elle-même, elle disparaît quelquefois sans secours; seulement elle peut durer alors un certain nombre de mois. Il est possible, en outre, d'en arrêter le développement, de l'éteindre même avant qu'elle soit pédiculée, en la touchant trois ou quatre fois en dix jours, avec le crayon d'azotate d'argent. Toutefois, la pratique qui m'a le mieux réussi, consiste à lui donner le temps de se pédiculer tout-à-fait, à ne s'en occuper qu'au bout de trois semaines ou un mois. Rien n'est simple et facile comme sa destruction. Des ciseaux mousses, droits ou courbes, en embrassent sans peine la racine entre les paupières qu'un aide lient modérément écartées pendant que le malade

tourne l'œil en dehors. On l'enlève ainsi sans causer la moindre douleur, sans obliger ensuite à aucune précaution, à aucune médication particulière. Je l'ai vue dans les premiers temps reparaître deux et jusqu'à trois fois, parce qu'on avait cru devoir l'exciser avant qu'elle fût convenablement pédiculée. La loucher avec la pierre infernale, dans les huit ou dix premiersjours, si elle se montre sous forme d'un petit cône; la laisser, l'attaquer par des collyres astringens pendant trois ou six semaines, lorsque les opérés sont ou très indociles ou très pusillanimes; l'exciser cjd\m coup de ciseaux du quinzième au trentième jour dans les autres cas , voilà ce que réclame de plus rationnel la petite végétation dont il s'agit. J'ajouterai qu'elle s'enlève mieux avec les ciseaux seuls glissés au-dessous, que si, avant de la couper, on cherchait à l'accrocher, soit avec uneérigne, soit avec des pinces, et qu'une fois excisée, il est tout-à-fait inutile d'en cautériser la racine. Je l'ai constamment enlevée aux malades qui en étaient affectés, partout où ils sont venus me la montrer, dans la cour de l'hôpital , à la salle de consultation , comme à l'amphithéâtre , comme dans mon cabinet, comme dans leurs propres appartemens. C'est, en un mot, une petite opération moins sérieuse encore que celle qui aurait pour but d'arracher un cil dévié, et qui ne mérite certainement pas d'être mise au nombre des suites fâcheuses de l'opéraiion du strabisme.