INCONVÉNIENS DE L'OPÉRATION

J'ai déjà dit que l'opération du strabisme était par fois suivie de diplopie , d'écartement anormal des paupières , d'exophthalmie , de changemens dans la mobilité de l'œil;

il faut joindre encore à ses inconvéniens l'affaissement ou la disparition de la caroncule lacrymale.

§ 1. Diplopie.

Un bon nombre de personnes voient double après avoir subi l'opération du strabisme. L'explication . de ce fait n'a point encore été donnée d'une manière satisfaisante. On comprend bien que ceux qui louchent voient double , puisque l'axe des yeux doit se croiser chez eux sous un angle plus ou moins aigu au lieu de rester parallèle; mais, après l'opération , quand les yeux sont redressés , on ne voit plus la raison de la diplopie. Si le trouble de la vision n'avait lieu que quand l'œil, se tournant trop en dehors, en haut ou en bas, cesse d'être en rapport avec la direction de son congénère, on le comprendrait encore; mais je me suis assuré plusieurs fois, en faisant regarder les malades directement devant eux qu'il se maintenait malgré la direction tout-à-fait parallèle des deux yeux.

Quoi qu'il en soit, cette diplopie, que d'autres ont attribuée au défaut d'habitude de l'œil nouvellement mis à même de fonctionner, se montre en général aussitôt après l'opération. Le plus souvent, elle se maintient en augmentant, ou du moins sans diminuer, pendant huit à quinze jours, pour s'amoindrir ensuite et disparaître absolument dans l'espace de trois semaines à un mois. Un seul de mes opérés en est resté tourmenté d'une manière définitive; c'était un homme âgé de cinquante ans , auquel j'avais coupé successivement les muscles droits interne et externe des deux côtés. Cet homme est revenu à l'hôpital au mois de décembre 1841, avec un strabisme convergent de l'œil droit. J'espérais le guérir de sa diplopie en redressant l'œil par

une section nouvelle du muscle droit interne. Or, il est positif que, malgré la cessation du strabisme , la diplopie a persisté. Je reviendrai sur ce fait à l'occasion de la myopie et du nystagmus. Au demeurant donc , la vue double , après l'opération du strabisme, ne mérite ni qu'on s'en occupe, ni qu'on s'en inquiète sérieusement.

§ 2. Ecartement des paupières.

A peine indiqué par les premiers opérateurs, l'écartement anormal, l'espèce d'éraillure des paupières chez les sujets opérés 'du strabisme, a souvent été signalé dans ces derniers temps par les praticiens français. M. Phillips est un de ceux qui l'ont mentionné avec le plus d'insistance d'abord. M. Lenoir, M. Dufresse l'ont aussi étudié avec soin. Je ne l'ai observé chez aucun de mes opérés , si ce n'est comme complication de l'exophthalmie. Mais , j'en ai vu quelques exemples chez des malades opérés par d'autres. Quand cette éraillure existe des deux côtés au même degré, comme on l'a vu chez quelques strabiques opérés des deux yeux elle ne mérite pas de fixer l'attention. Si, comme il arrive le plus souvent, l'un des yeux en est seul affecté, cela constitue une difformité fort désagréable. Tout indique qu'une dissection trop étendue des aponévroses sous-conjonctivales, qu'un débridement trop large des diverses lames qui unissent les paupières à l'œil, en sont la véritable cause. Je ne sais si le soin que j'ai toujours pris d'inciser la conjonctive beaucoup plus près de la cornée que de la caroncule n'explique pas pourquoi je n'ai point vu cette éraillure survenir, tandis que M. Phillips et deux autres chirurgiens qui , comme lui , inci* sent beaucoup plus près de la circonférence de l'orbite, en ont observé tant d'exemples \

Les moyens proposés pour remédier à l'écartement anormal des paupières, ne sont d'ailleurs rien moins que salisfaisans. La compression, maintenue quelque temps sur tout le devant de l'orbite, comme le veut M. Dulresse, ne réussira certainement que par exception. L'espèce d'opération nouvelle, de suture, mise en pratique par quelques chirurgiens spéciaux, ne fait disparaître la difformité première qu'au prix d'une autre difformité pour le moins aussi désagréable. C'est donc à la prévenir qu'il convient surtout de s'attacher dans l'opération du strabisme.

§ 3. Exophthalmie.

La saillie de l'œil est un autre inconvénient réel de l'opération du strabisme. Elle est quelquefois si considérable que les malades semblent être affectés d'une véritable buphihalmie. J'ai vu, entre autres, un jeune homme opéré quelques mois auparavant par M. Baudens, et dont l'œil, d'ailleurs tourné en dehors, semblait avoir doublé de volume, être sorti de la tête. Chez la plupart des autres, sans être aussi considérable, cette saillie de l'œil n'en constitue pas moins une difformité pour le moins aussi choquante que le strabisme lui-même. Je ne l'ai observée, en ce qui concerne mes opérés, que chez ceux dont la déviation me parut exiger la section de plusieurs muscles. Ainsi une femme âgée de cinquante-deux ans, affectée d'un strabisme convergent double depuis son enfance, n'eut les yeux redressés qu'après la section du droit interne, du droit supérieur et du droit inférieur de chaque côté. Or, cette femme, qui avait les yeux très enfoncés dans l'orbite avant l'opération, les a maintenant à fleur de tête ; mais comme ils sont égaux, on peut dire qu'elle a plutôt gagné que perdu à ce changement. La

même chose est arrivée à un garçon qu'il fallut opérer aussi d'une double cataracte congénitale, et qui est resté long-temps à litre de serviteur dans les salles de l'hôpital. Un garçon marchand de vins, gros et gras, m'a offert un troisième exemple du même fait avec la circonstance fâcheuse que ses yeux, déjà tropproéniinens dans le principe, font aujourd'hui un relief fort désagréable sur son visage. Hors de là, je n'ai vu fexophihalmie s'établir d'une manière appréciable d'un seul cfrlé que chez deux ou trois de mes opérés. Je ne l'ai jamais aperçue qu'à un faible degré chez ceux dont je n'ai divisé qu'un seul muscle, soit seul, soit avec les toiles fibro-celluleuses du voisinage.

L'exophlhalmie est une suite d'autant plus fâcheuse de l'opération du strabisme, qu'elle est à-peu-près irrémédiable. Peut-être la réprimera-t-on dans quelques cas à l'aide d'une compression bien faite établie par-dessus les paupières, comme le veut M. Dufresse, avant que les adhérences des muscles divisés soient rétablies. Je ne doute pas non plus que par l'espèce de suture palpébrale proposée successivement par MM. Rognetta, Guérin (1), etc., on ne parvienne à la masquer en partie; mais, pour peu qu'elle soit considérable, ces moyens ne la détruiront pas tout-à-fait, et la suture, opération pour le moins aussi délicate pour le chirurgien, aussi pénible pour le malade, que l'opération du strabisme, entraînerait de son côté un changement manifeste dans l'état des paupières, une nouvelle difformité, sans effacer complètement rexophthalmie. I-.a suture, après excision de la conjonctive dans l'angle oculaire, telle que M. Cunier (Suppl., p. 311) la prescrit, ne me rassure pas davantage. C'est donc un point de pratique qui mérite de nouvelles recherches.

(i) Cunier, premier supplém. (Annales d'oc/ilist, p. 3ro).

§ U. Immobilité, fixité de V œil.

Les yeux qui ont subi l'opération du strabisme conservent souvent de la gêne, de l'incertitude, de l'inégalité dans leurs mouvemens. A -priori on s'était même imaginé que les mouvemens de l'œil, dans le sens du muscle divisé, seraient complètement abolis par l'opération. Démentie aujourd'hui par l'expérience, d'une manière générale, cette crainte n'en a pas moins été justifiée dans quelques cas. Du reste, j'ai constaté, sur un grand nombrv de malades, un fait auquel on eût été loin de s'attendre, et qui est, en effet,' assez surprenant. C'est que, le muscle droit interne étant parfaitement divisé, ainsi que les feuillets fibro-cellujeux qui l'unissent au muscle droit supérieur et inférieur, l'œil continue de pouvoir se porter en dedans ou du côté du nez, immédiatement après l'opération. Ayant remarqué ce fait sur un cerlain nombre d'opérés, quand il m'était impossible de le retrouver chez d'autres, et m'étant demandé à quoi peut tenir cette différence, je suis arrivé à conclure que plus le strabisme est ancien, plus il y a de chances de l'observer. Je me l'explique en admettant que la portion interne des muscles droits supérieur et inférieur, participant à la rétraction du muscle droit interne, agit de manière à tenir lieu du muscle divisé, et à ce que la déviation persiste.

Mettant de côté' toute espèce d'explication ou de théorie, je dirai du moins que, très manifeste dans quelques cas, ce mouvement est lout-à-fait impossible dans d'autres, qu'il existe souvent dans les cas très anciens, et qu'il est rare chez les sujets dont le strabisme ne date que de quelques années. On aurait tort, au surplus, de se préoccuper beau-

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coup de son exisience ou de son absence dans le principe. Il n'empêche nullement le succès de l'opération quand il survient, et il finit presque toujours par s'établir à la longue quand il ne s'est pas montré d'abord. S'il est vrai qu'il tienne à l'action des rubans internes des muscles droits supérieur et inférieur, on conçoit que la rectitude de l'œil n'en sera point empêchée et que le muscle divisé n'en perdra pas moins sa longueur primitive. Lorsqu'il ne se montre pas surle-champ, le muscle coupé, récupérant au bout d'un certain temps son action sur le globe de l'œil par l'intermédiaire des tissus fibro-celluleux, ne manque point de le rétablir. Aussi ai-je vu presque tous mes malades pouvoir porter, à partir du premier ou du second mois, le globe de l'œil dans toutes les directions, comme avant l'opération. Il est cependant vrai que cette mobilité complète de l'œil manque assez souvent.

J'ai vu des opérés dont l'œil s'arrêtait brusquement au milieu de l'orbite, sans qu'il fût possible de lui faire dépasser en dedans la ligne anléro-postérieure. C'est surtout ceux dont le globe oculaire avait été largement dénudé ou auxquels on avait été forcé de couper plusieurs muscles, qui m'ont offert cet inconvénient. J'en ai même vu qui, ayant eu les muscles droits interne et externe divisés, restaient avec l'œil presque immobile au centre de l'orbite, sans pouvoir le porter, soit en dedans, soit en dehors.

Lorsqu'une pareille immobilité existe des deux côtés et qu'elle est très prononcée, il en résulte quelque chose de hagard, de fort étrange dans la physionomie; le malade est obligé de tourner la tête à droite ou à gauche comme un mannequin, pour saisir l'image des objets, et il a quelque chose de terne, d'inorganique clans la figure. S'il n'y

a que l'un des deux yeux de pris, il en résulte une discordance également très désagréable. Seulement on ne s'en aperçoit que dans les actions qui obligent le malade à regarder de côté. Alors, en effet, l'œil sain se tourne librement dans le sens convenable, tandis que l'œil opéré reste fixe et ne met point son axe d'accord avec celui du précédent. Il suffit de se rappeler que chez les individus bien conformés, les deux yeux marchent toujours ensemble, se tournent constamment à-la-fois vers le même objet, pour comprendre que, si l'un d'eux reste moins mobile que l'autre, il en résultera quelque chose d'indécis, d'inégal, de singulier dans l'expression physionomique delà personne. Or, c'est justement là ce qui se voit souvent après l'opération du strabisme et ce qui est même presque inévitable, du moins à un faible degré. On conçoit, en effet, que les attaches nouvelles du muscl» divisé sont nécessairement un peu plus ou un peu moins rapprochées de la cornée, un peu plus ou un moins déviées, soit par en haut, soit par en bas. Ce point d'attache étant décidé par les mouvemens naturels de l'œil, par le volume, la force- de rétraction, la contractilité spéciale du muscle divisé, le degré de laxité ou d'inflammation des lames cellulo-fibreuses qui doivent le rattacher à la cornée, reste presque complètement en dehors de la puissance du chirurgien.

J'ajouterai néanmoins que chez la plupart des opérés, celte raideur, celle brièveté des mouvemens de l'œil échappent aux yeux de la foule, et que, pour les constater, il faut y regarder d'assez près, provoquer des mouvemens en divers sens des deux organes ensemble.

Lorsqu'un muscle seul a été coupé, la fixité dont je parle est généralement très légère, et finit presque toujours par

disparaître à-peu-près entièrement. Après la section de deux, de trois muscles, elle est, au contraire, en général, très prononcée et se complique souvent d'exophthalmie, d'éraillure palpébrale et de quelques déviations nouvelles de l'organe.

Il ne semble pas que la chirurgie puisse attaquer utilement cet embarras des mouvemens de l'œil après l'opération du strabisme. Aller a la recherche du muscle divisé pour l'isoler des autres tissus et le ramener sur un point différent de la sclérotique, comme on l'a proposé, n'est point une opération à vanter sérieusement. Elle serait d'abord plus difficile et plus dangereuse que l'opération du strabisme proprement dite, et tout indique qu'elle ne réussirait que par hasard, que le plus souvent elle empirerait l'état des malades. Les moyens préventifs sont, en conséquence, les seuls auxquels il faille songer à cette occasion, comme pour l'exophthalmie, comme pour l'écartement des paupières.

J'ai contracté l'habitude, pour atteindre ce but, de faire attention à deux choses : 1° de ne débrider l'aponévrose que dans l'étendue strictement nécessaire au-dessus et au-dessous du muscle divisé ; 2° de ne permettre à l'œil opéré que des mouvemens légers pendant les premiers jours, de l'empêcher en le couvrant, pour peu que j'en redoute l'immobilité, de se porter dans le sens opposé au muscle tranché. Ajoutons que l'état des malades, ainsi tourmentés, s'améliore pendant un certain nombre de mois, et que c'est un des inconvéniens pour lesquels on peut attendre beaucoup du bénéfice du temps.

§ 5. Altération de la caroncule lacrymale.

Plusieurs praticiens ont parlé d'une difformité qui résulterait de l'absence de la caroncule lacrymale après l'opéra-

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lion du strabisme. L'œil alors parait plus gros d'un côlé que de l'autre, reste largement dépouillé dans un sens, tandis que la conjonctive le couvre en entier dans le second. L'angle interne de l'un des orbites est rendu ainsi beaucoup trop creux, inégalité choquante qu'il serait heureux de pouvoir éviter. Il m'a semblé que certains procédés en étaient plus souvent suivis que d'autres. A Paris, par exemple, je l'ai souvent observée chez les malades opérés par MM. Phillips, Amussat, L. Boyer, et plus souvent encore chez ceux qui étaient passés par les maius de .M. Baudens, qui, pourtant, opère toujours avec succès. ]Ne l'ayant rencontrée que par exception chez les miens, j'en ai conclu que le procédé de M. Stromeyer. avec les nuances que lui ont fait subir MM. Phillips, Amussat et d'autres, y exposait avant tout. M. Simonin, qui, comme moi, incise la conjonctive fort en avant de la caroncule lacrymale, ne paraît point l'avoir rencontrée, et je vois que les chirurgiens anglais, qui agissent de même, ne l'ont pas signalée non plus.

C'est, du reste, un inconvénient assez manifeste pour que des procédés aient été imaginés dans le but unique de l'éviter. Ainsi, dans un procédé à lui pour l'opération du strabisme, M. L. Boyer propose de faire une ouverture à la conjonctive au-dessus et au-dessous du muscle, puis d'aller par là couper celui-ci derrière la membrane tégumentaire, comme sous un pont, afin de laisser une bride intacte de cette membrane, allant de la racine du nez vers la circonférence de la cornée. M. Guérin donne également comme un avantage de son procédé l'absence de toute difformité de la caroncule lacrymale, après l'opération.

Un s'en est probablement laissé imposer ici par quelque fausse interprétation des laits. Lorsque la conjonctive est

saisie sur le tendon du muscle par une pince, et qu'on a soin de refouler cette membrane en dedans avec l'autre pince, elle se trouve divisée dans un point tellement libre, que la caroncule subsiste parfaitement intacte après l'opération, et que la guérison, une fois établie, il ne reste dans l'angle de 1 orbite qu'une dépression très peu marquée. Je ne crois donc pas que la suture de la conjonctive proposée par M. Cunier soit véritablement nécessaire en pareil cas, pas plus que les précautions de 3IM. Guérïn et L. Eoyer.

article vin.