CONTRE-INDICATIONS

Dès que l'opération du strabisme fut instituée, elle rencontra des enthousiastes pour l'appliquer à tous les cas indistinctement, en même temps que des antagonistes pour la proscrire absolument. Mais il était aisé de voir que ces opinions extrêmes ne pouvaient venir que d'esprits irréfléchis, d'une grande ignorance de la nature des faits, ou de calculs extra-scientifiques. Les hommes sensés ne tardèrent pas à étudier froidement la matière et à se convaincre que l'opération du strabisme rencontrait effectivement des contre-indications dans la pratique. Là-dessus quelques chirurgiens ont, du reste, établi des distinctions qui ne m'ont pas paru fondées de tous points.

M. Cunier (Myotom. ocul., etc., p. 39), qui ne voulait d'abord de l'opération du strabisme que dans les cas de strabisme permanent, a nécessairement été obligé d'abandonner cette doctrine.

§ 1. Strabisme optique;

Une division qui a semblé d'abord plus naturelle, quoiqu'elle le soit moins en réalité, est celle qui établit un strabisme musculaire et un strabisme optique. On observe, en effet, des malades dont l'œil se dévie parce que les rayons lumineux ne peuvent plus arriver sur la rétine par leur axe naturel. Ainsi, que des taches, des cicatrices, se soient établies sur la cornée, au point de masquer une portion plus ou moins étendue de la prunelle, et l'œil finira souvent par se dévier dans le sens de la tache pour mettre autant que possible le reste de sa pupille en face de la lumière. La même chose s'effectue lorsque, par suite d'une maladie, d'une lésion quelconque , la pupille se rapproche de la circonférence de l'iris, au lieu de se maintenir dans le centre de cette membrane. On comprend enfin que celte déviation doit être possible dans tous les cas qui forcent la cornée à se présenter de côté pour recevoir les rayons lumineux. C'est à celte classe de déviations qu'on peut donner, avec M. Guérin, le titre de strabisme optique.

Après en avoir étudié le mécanisme, quelques personnes ont cru que ce genre de strabisme ne devait pas être attaqué par l'opération. On s'est fondé, en établissant une pareille proscription : 1° sur ce que, loin d'être un inconvénient, la déviation de l'œil était alors un bienfait de l'organisme ; 2° sur ce que l'organe ne manqueraitpasde reprendre sa déviation primitive après l'opération. Ici, comme dansune foule d'autres questions, les préventions théoriques ont été bientôt annulées par la pratique. Il est d'abord tout-à-fait faux de dire que le strabisme optique tend à se produire chez tous les sujets affectés de taches de la cornée au voisinage

DU STRABISME. 'Jl

de la pupille, de déplacement de celle ouverture. J'ai vu par centaines, el lousles médecins ont l'occasion chaque jour de constater le même fait, des malades affectés depuis longues années d'albugo, de leucoma, d'opacilés diverses de la cornée, couvrant un quart, un tiers, les deux tiers, les quatre cinquièmes môme de la pupille, et qui n'en conservent pas moins des yeux parfaitement droits. Il en est de même de ceux qui ont la pupille placée de côté, soit par le fait d'une opération de cataracte, soit par suite d'un accident ou d'une maladie, soit par le bénéfice d'une opération de pupille artificielle.

J'ai opéré bon nombre de sujets dont la cornée se trouvait dans l'état dont je viens de parler, el je puis affirmer que le redressement de leurs yeux s'est tout aussi bien maintenu que chez les autres. L'opération ne m'a présenté chez eux aucune difficulté particulière, aucun embarras, aucune suite sérieuse, aucune tendance à la récidive, que je n'eusse rencontrés ailleurs.

La seule raison qui pourrait arrêter en semblable circonstance, est celle-ci: l'amélioration de la vue amenée pur la déviation de l'œil, est-elle assez manifeste pour compenser l'inconvénient du strabisme? Si le malade ou ceux qui l'entourent répondent par l'affirmative, il convient de renoncer à toute opération. Dans le cas contraire, on doit procéder au redressement de l'œil, absolument comme si la pupille et la cornée étaient à l'état normal. Les déviations survenues par suite du déplacement des parties transparentes de l'organe, ne sont en réalité que d'un très léger avantage eu égard à la vision. Le strabisme porté très loin forme toujours, au contraire, une difformité extrêmement disgracieuse; il est donc tout simple que cette catégorie de malades demande à

être opérée comme les autres, et que le chirurgien ne range plus le strabisme optique parmi les contre-indications de l'opération.

§ 2. Strabisme fixe.

L'exploration des personnes affectées de strabisme a besoin d'être faite avec soin. Si l'on se contenta.it d'un examen superficiel, on croirait souvent que l'œil louche reste immobile dans le sens de sa déviation, et qu'il ne peut pas abandonner le point de l'orbite vers lequel il tend à se cacher. On aurait ainsi une proportion considérable de strâbismes fixes qui sont, au contraire, fort rares. Pour éviter la méprise, il suffit de fermer l'œil sain, de forcer le malade à se servir de l'œil dévié. On constate alors que cet œil jouit de tous ses mouvemens, qu'il se porte librement vers tous les points de la circonférence de l'orbite. Cela n'empêche pas néanmoins le strabisme fixe proprement dit d'exister. Ici, de quelque façon que l'on s'y prenne , l'œil ne revient point de lui-même dans le centre de l'écartement des paupières. Il est même parfois impossible de l'y ramener à l'aide de tractions mécaniques. Ce genre de strabisme offre, en outre, plusieurs nuances. Il peut tenir à une paralysie de quelques-uns des muscles de l'œil ; il dépend, dans d'autres cas, d'adhérences contre nature établies entre la sclérotique et la paroi correspondante de l'orbite.

§ 3. Strabisme avec adhérence.

Le strabisme compliqué d'adhérence , le seul qui méritât le litre de strabisme ankylosé que propose M. Cunier, si une telle qualification devait être conservée , n'est pas très rare. J'en ai rencontré cinq exemples. Il dépend d'anciennes

inflammations , de blessures , de lésions diverses plus ou moins profondes de l'angle correspondant de l'œil. Un abcès, qui avait long-temps suppuré,, en avait été le point de départ chez un des malades que j'ai observés. Chez un autre, il était survenu à la suite d'un coup de baguette de fusil entre l'œil et la caroncule lacrymale. C'était une blessure par une pointe de couteau portée dans le même lieu, qui l'avait occasionné chez un troisième. Un quatrième en était redevable à des grains de plomb venant d'un coup de fusil. Chez le cinquième, enfin , nous apprîmes seulement qu'une vive inflammation avait existé là vingt ans auparavant.

Ce strabisme, le seul qui , si l'on poussait à l'extrême la proposition de M. Cimier, eût été opérable, est précisément un de ceux qu'il n'est pas toujours convenable de soumettre à l'opération. Les cinq personnes que je viens de rappeler ont cependant été opérées par moi. Trois d'entre elles ont même complètement recouvré la direction à-peu-près normale et la mobilité de l'œil. Chez les deux autres, la déviation s'est rétablie d'une manière assez évidente pour constituer encore une difformité. Il faut savoir à celle occasion que, quelquefois, les muscles, les fascias , el même la conjonctive , sont tellement unis entre eux , adhèrent d'une manière si large el si intime à la sclérotique, que la dissection en est fort difficile, et qu'ils ne sont plus isolés, isolables même, comme dans les cas ordinaires. On doit donc s'altendre, quand on entreprend l'opération , à de nombreuses difficultés , à la nécessité de dissections , de décollemens qui peuvent être longs, pénibles et douloureux. Il en résulte aussi qu'après l'opération tous les tissus divisés conservent une tendance extrême à se recoller, à reproduire la difformité. Tenter de guérir par l'opération'cette variété du strabisme est chose

presque aussi chanceuse que de tenter la cure des difformités survenues par l'effet de cicatrices dues à la brûlure, danstoule autre région du corps. C'est alors du moins que l'emploi de la compression sur l'angle de l'œil, de lunettes et des autres moyens orlhophthalmiques, est, pour ainsi dire, de rigueur. Toutefois, le strabisme fixe par adhérence n'est pas encore, comme on le voit, une contre-indication absolue de l'opération,

§ 4. Strabisme avec -paralysie.

Quand les yeux se dévient par défaut d'innervation , il semble bien que la section des muscles doive être impuissante pour remédier à la difformité. Ici on a plusieurs sortes de paralysie. Tantôt, en effet, elle lient à une maladie sérieuse du cerveau qui compromet la vie, qui ne permet pas de songer à l'opération du strabisme ; d'autres fois elle se borne à l'un des nerfs qui se distribuent dans l'orbite. Il se peut alors que le nerf de la sixième paire en soit seul atteint, d'où un strabisme convergent. Si la troisième paire ou le nerf moteur oculaire commun est affecté près de sa source, on a un strabisme externe avec immobilité complète de l'œil. Si l'une des branches de ce cordon nerveux est seule paralysée, l'œil, quoique dévié en dehors, peut encore se mouvoir, soit en haut, soit en bas, soit en dedans, selon les muscles restés intacts.

Dans le strabisme avec paralysie, il est clair que la section des muscles doit être le plus souvent inutile, et que ce genre de strabisme est véritablement une contre-indication de l'opération. Cependant j'établirai là deux genres : 1° paralysie complète, entretenue par une lésion , soit d'un point déterminé du cerveau, soit du corps même du nerf, et dont les progrès

ne sont pas encore arrêtés. Alors point d'opération. Traiter la paralysie, est la seule indication à remplir; 2° la paralysie, au contraire, n'est que partielle ; aucun signe de lésion cérébrale ne l'accompagne; elle est ancienne, paraît définitive, ne varie plus depuis plusieurs années ; l'œil est encore susceptible de certains mouvemens, de certaines oscillations dans les directions étrangères à celle de la déviation. Il y a alors lieu de pratiquer l'opération pour peu que le malade la désire; il convient seulement de leprévenirdu peu dechance qu'elle offre en pareil cas, et des légers, très légers avantages qu'il en pourra retirer. L'un des premiers malades que j'aie opérés (c'était en septembre 1840) avait un strabisme convergent par suite d'une paralysie du muscle droit externe. L'œil fut redressé , put exécuter de légers mouvemens en dehors et en dedans, et conserva ses mouvemens normaux d'élévation et d'abaissement. Je m'explique ce résultat par la division du muscle droit interne, le seul qui fasse équilibre au droit externe, en admettant que les muscles obliques, agissant de concert, conduisent un peu l'œil en dehors, et que les rubans internes des muscles droits supérieur et inférieur viennent au secours du muscle coupé, comme les rubans externes au secours du muscle paralysé. C'est sans doute pour n'avoir pas songé à ce mécanisme que M. Cunier (M yotomie dans le strabisme, etc., page 87), qui eut connaissance de mon opération, a cru devoir la blâmer en la rejetant d'une manière absolue pour le strabisme avec paralysie.

Je l'ai renouvelée depuis à litre d'essai chez deux malades affectés de strabisme divergent. Chez l'un , l'œir n'avait perdu que son mouvement d'adduction; la section du muscle droit externe ramena l'œil dans le centre de l'orbite. Les

mouvemens ne se rétablirent point du coté interne, et il en résulta une sorte de fixité de l'organe. Cependant le strabisme resta détruit, et la seconde difformité était infiniment moins choquante que la première.

Dans l'autre cas, le résultat de l'opération, quoique malheureux au fond, ne m'en a pas moins paru très concluant. Il s'agit d'un homme âgé de cinquante-neuf ans, tourmenté de maux de tête depuis huit ans, affecté de strabisme divergent depuis quatre ans, et qui avait un commencement de chute de la paupière supérieure, en même temps qu'une paralysie presque complète des muscles droits interne, supérieur et inférieur; je dis presque complète, car cet homme pouvait encore porter l'œil de quelques millimètres en haut, en bas , et du côté de l'axe visuel. Voulant absolument être opéré, quoique je lui eusse dit que, selon toute apparence, l'opération ne réussirait pas chez lui, il se fit admettre à l'hôpital. Après la division du muscle droit externe, l'œil se redressa sans difficulté; mais, comme je craignais qu'il reprît sa position déviée, je recommandai l'emploi du bandage compressif dont il a été question plus haut. Au lieu d'être appliqué par l'élève qui en avait l'habitude, et que j'en avais chargé, ce bandage fut placé par un autre élève qui voulait s'exercer à ce genre de pansement. La compression fut si forte, et porta si directement sur l'œil, que des douleurs vives en furent la suite, le jour même, dans toute la cavité de l'orbite. Le lendemain, je trouvai la paupière supérieure boursouflée et le siège d'une phlegmasie diffuse. L'inflammation gagna le tissu cellulaire ; un chemosis intense survint; up érysipèle proprement dit s'établit sur toute la figure, gagna le reste de la tête et le cou pour revenir au bout de dix jours sur le visage, réactiver la suppuration de

DU STRABISME. i»7

la paupière et. l'inflammation de l'œil, qui finit par suppurer lui-même vers la fin de la troisième semaine. Quant au redressement de l'organe, il ne s'en est pas moins maintenu jusqu'au bout, et il est difficile de supposer que la déviation se fût reproduite silesaccidens dont je viens de parler ne s'étaient point montrés. Au demeurant donc, le strabisme avec paralysie ne contre-indique l'opération que dans un certain nombre de cas et non pas d'une manière absolue. Seulement il ne permet qu'un redressement généralement incomplet de l'œil, qu'une diminution dans la difformité, et non pas le rétablissement parfait des mouvemens de cet organe.

§ 5. Amaurose.

- Beaucoup de strabiques ont d'abord été pris pour des amaurotiques ; en fermant l'œil sain on s'aperçoit qu'ils voient mal ou qu'ils voient à peine de l'œil dévié-, la pupille de cet œil est plus ou moins dilatée. Maintenant on sait à quoi s'en tenir là-dessus, et il est démontré que cette prétendue amaurose tient au défaut d'action de l'œil qui en est affecté. Il ne faudrait pas en conclure cependant que l'amaurose véritable ne se rencontre jamais chez les strabiques.

Ceux qui ont soutenu que, dans l'amaurose vraie ou apparente, le strabisme ne doit pas être combattu par l'opération, s'en sont laissé imposer par un raisonnement vicieux. D'abord l'amaurose ne modifie pas l'action musculaire de l'œil; ensuite on ne peut pas douter que la section des muscles puisse tout aussi bien être suivie du redressement de cet organe chez les amaurotiques que chez les personnes qui ont conservé la vue. Il est vrai qu'en redressant l'œil on pouvait craindre de ne pas remédier à l'amaurose ; mais,

comme l'amaurose n'est point une difformité et que le strabisme ne tourmente qu'à titre de difformité, on ne voit pas pourquoi, s'il leur reste un œil sain, les amauroliques ne désireraient pas aussi bien que les autres se mettre dans le cas de ne plus loucher. Tout ce que l'on peut dire, c'est que, si la cause de l'amaurose consiste en une maladie du nerf optique ou du cerveau, si elle compromet la Vie du malade, si, comme lésion matérielle , elle n'est pas encore bornée, il ne serait pas prudent de s'occuper du strabisme. Hors de là, l'amaurose, loin d'être une contre-indication, est au contraire une raison qui doit porter à redresser l'œil, car nous verrons bientôt que ce redressement est souvent suivi d'une amélioration notable dans la faculté de voir.

§ 6. Maladies générales, tumeurs dans Forbite.

Une contre-indication formelle et que personne ne peut nier, se tirerait de la présence de quelques tumeurs osseuses, fibreuses, cancéreuses de l'intérieur ou du contour de l'orbite. La déviation, étrangère au muscle de l'œil, ne mérite pas alors d'occuper le chirurgien. Quand la personne atteinte de strabisme est d'ailleurs malade, il est prudent aussi de différer chez elle l'opération. Ne compromettant aucune fonction, ne constituant qu'une difformité désagréable, le strabisme, conservé quelques mois de plus, ne peut guère contrarier une personne mal portante. Comme, ^soit par son influence sur le moral, soit par son action directe sur les tissus, une opération quelconque peut toujours aggraver les maladies dont le sujet qui la supporte était affecté antérieurement, il vaut mieux, quand on rencontre des strabiques de cette catégorie, les engager à attendre. Ainsi, on ne doit pas opérer s'il existe quelque inflammation aiguë du crâne

ou de la figure, quelque maladie sérieuse du nez, de la bouche ou du pharynx, quelque érysipèle, quelque affection un peu grave du système respiratoire, du système circulatoire, du système digestif. Il serait prudent aussi de s'en abstenir chez les femmes enceintes, dans tous les cas enfin où il peut survenir un état fébrile. Il est bien entendu qu'une affection purement locale des membres n'empêcherait point de passer outre, ne serait pas une contre-indication.

§ 7. Age des malades.

L'enfance et la vieillesse ont d'abord été mises en dehors du cercle de l'opération du strabisme. Peut-être, en effet, convient-il de ne point pratiquer cette opération aux extrêmes delà vie. Après soixante ans, ce n'est plus guère la peine de se débarrasser d'une pareille infirmité, et dans le tout jeune âge on peut espérer de la voir s'effacer d'elle-même. On se tromperait néanmoins en s'imaginant que l'opération est impossible chez ces deux classes de louches. Elle réussit, au contraire, tout aussi bien chez les vieillards et les petits enfans que chez les adultes. On pourrait même établir que ses chances sont d'autant plus nombreuses que le sujet qui la supporte est plus jeune; la section des tissus n'a pas besoin d'être aussi étendue sur un enfant que sur un adulte pour produire un effet égal, tandis qu'elle doit l'être un peu plus che? un vieillard. Si donc on n'opère pas au commencement et à la fin de la vie, c'est plutôt par convenance que par nécessité. Bien ne s'opposerait, par exemple, à ce qu'on opérât les personnes très avancées en âge, si elles y tenaient, si elles le voulaient. L'opération aurait chez elles le même succès que chez les jeunes sujets, pour peu qu'on eût pris la précaution de débrider un peu largement les annexes du muscle rétracté.

J'ai opéré des malades âgés de cinquante-deux, de cinquantecinq et de cinquante-huit ans, qui s'en sont parfaitement bien trouvés.

Quant aux enfans , je ne les opère qu'à partir de l'âge de trois ou quatre aus. On m'en a présenté qui n'avaient que deux ans ou deux aus et demi, trois ans et demi même, et j'ai refusé de les opérer. A cette époque de leur vie, l'opération n'est d'aucune valeur et ne pourrait satisfaire que le coupd'œil de leurs parens. Si , pour en favoriser le succès , il devenait utile d'employer quelques moyens secondaires, cela offrirait trop d'embarras. Les causes du strabisme disparaissent et reparaissent si souvent à quelques mois d'intervalle dans les premières années de la vie, que le mal pourrait très bien se reproduire après l'opération, de même qu'il se dissipe assez souvent sans elle.

Toutefois, après la quatrième année, si le strabisme est déjà ancien , je ne vois plus de raison pour différer. S'il est vrai que plus tard l'opération offrira moins de difficultés, que l'enfant s'y prêtera mieux, il l'est aussi qu'avec une trop longue temporisation, on court risque de voir l'œil s'affaiblir de plus en plus, et cesser d'être propre à distinguer aussi nettement que l'autre les objets. Il est, en outre, si facile de maîtriser l'indocilité des enfans pendant l'opération du strabisme, et cette opération provoque si peu d'accidens, se réduit à si peu de chose, qu'Userait imprudent de s'exposer à quelque perturbation de la vue dans Tunique but d'en reculer le moment. Ainsi les très jeunes enfans et les vieillards ne doivent pas être soumis à l'opération du strabisme, non que cette opération ne puisse leur être appliquée, mais bien parce que les uns n'en ont plus besoin, et parce qu'elle n'est pas encore urgente chez les autres.

DU STRABISME. l'Jl

§ 8. Strabisme double.

Beaucoup de slrabiques louchent ou semblent loucher des deux yeux en même temps, soit qu'il s'agisse de strabisme convergent, soit dans les cas de strabisme divergent. On s'est demandé s'il convenait en pareil cas d'opérer les deux yeux dans la même séance ; puis , quelques praticiens en sont venus à soutenir que l'opération d'un seul côté suffit pour redresser les deux yeux. Il en est aussi qui n'ont pas craint de proposer l'opération des deux côtés, même dans les cas où il n'y a qu'un œil de dévié ; tant il est vrai que l'idée la plus étrange trouve toujours parmi les hommes quelque tête assez hardie pour l'appuyer.

Si les deux yeux sont positivement déviés en même temps et ait même degré, il convient de les soumettre à l'opération le même jour. L'opération alors ne réclame pas de chaque côté une aussi large dissection que si l'on ne s'attaquait qu'à un seul œil. En outre , le malade se trouve ainsi débarrassé en moitié moins de temps qu'il n'en faudrait dans l'autre système , et les suites de la section des tissus ne sont pas plus sérieuses pour les deux côtés que pour un seul. Je n'ai eu qu'à me louer de cette conduite jusqu'à présent.

Lorsque le strabisme est manifestement plus prononce d'un côté que de l'autre, lorsque l'individu qui louche a lu vue beaucoup moins nette du côté de l'œil le plus dévié que de celui qui l'est le moins , lorsqu'il reste du doute, enfin , sur l'existence du strabisme double , j'ai adopté le principe de n'opérer d'abord que d'un côté. Tous les exercices auxquels on soumet les malades, et qui ont été recommandés pour distinguer les cas. de strabisme réellement double de ceux qui ne le sont qu'en apparence, trompent fréquemment le praticien. Si donc quelque embarras existe sous ce rap-

port, il n'y a aucun inconvénient à n'opérer d'abord que d'un côté. Cette première opération étant effectuée, rien n'empêche, au surplus, de la répéter immédiatement sur l'autre œil, si l'on constate que sa déviation persiste absolument au même degré qu'auparavant. Si , au contraire , elle semble moins fixe ou moins prononcée, j'attends huit, quinze ou vingt jours avant de passer à l'autre côté.

J'ai guéri de nombreux strabiques qui paraissaient loucher des deux yeux , en n'opérant que du côté le plus positivement dévié. On voit ainsi l'œil sain reprendre insensiblement sa direction normale et se mettre plus ou moins promptement en rapport de direction avec l'œil redressé. Je dois même citer un jeune avocat, qui paraissait loucher des deux yeux, que je n'opérai cependant que d'un œil en décembre 1840, et qui aujourd'hui offre plutôt une légère divergence que de la convergence des deux côtés.

Quant à opérer les deux yeux, même dans le strabisme monocle, comme M. Elliot (British médical and chirurgical foreign review, 1841), M. Guérin, etc., semblent le conseiller, je ne crois pas que ce soit une doctrine qui mérite d'être discutée sérieusement.

Ainsi , opérer le seul œil dévié, quand le strabisme est simple 5 opérer l'œil qui louche le plus quand le strabisme est peu marqué d'un côté ; opérer sur les deux yeux, quand le strabisme est évidemment double , telle est la pratique que j'ai constamment suivie, et qui me paraît devoir être généralisée.