ARTICLE XII

SECTION DES DIVERS MUSCLES DE L'OEIL POUR REMÉDIER A DES AFFECTIONS ÉTRANGÈRES AU STRABISME.

Les résultats qu'on dit avoir obtenus contre certaines perturbations de la vue, en opérant des yeux louches, n'ont pas tardé à faire naître l'idée d'attaquer de la même façon ces perturbations, chez les malades qui ne louchent pas : aussi a-t-on maintenant essayé la section des muscles de l'œil contre la myopie , contre l'amaurose , contre le nystagmus, contre la kopiopie , et dans le but d'éviter l'opération de la pupille artificielle.

§ 1er. Myopie.

C'est par la vue courte qu'on a débuté dans cette question. Trois opinions se sont même produites dès l'origine à ce sujet : dans l'une , la myopie dépendrait de la brièveté active ou passive des muscles droits, d'où la chance de guérir une pareille infirmité parla section d'un ou de plusieurs de ces muscles. M. Guérin, qui établit deux sortes de myopie, une myopie mécanique ou musculaire et une myopie optique ou oculaire (Annales d' oculistique , avril 1841, page 31), a cité des exemples de succès obtenus par l'opération. M. Cunier vint bientôt après signaler des guérisons de myopie obtenues par la section simultanée des muscles droits interne et externe {Annales d' oculistique, \m\\ 1841). Il faut y ajouter M. Kuh, de Breslau, qui publia veçs le même temps dans le journal de Casper(1841, n° 15) un résultat satisfai-

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saut obtenu chez un myope par la section des quatre muscles droits; mais cet auteur, qui en a fait autant pour la presbyopie (1), convient n'avoir retiré aucun succès de l'opération en coupant les muscles droit interne et droit externe chez un autre malade.

M. Phillips, représentant direct des idées et de la pratique de M. Dieffenbach, soutient, au contraire, que c'est le muscle grand oblique qui produit la myopie et que c'est lui qui doit être coupé. Pour M. Bonnet (Des sections musculaires, etc.), ce serait, au contraire, le petit oblique; et ces messieurs rapportent, chacun de leur côté, un certain nombre de faits pratiques à l'appui de leur théorie.

Je m'étonne, au surplus, qu'une discussion sérieuse ait pu s'élever entre eux sur ce sujet; car il me paraît naturel d'admettre que, si les muscles droits peuvent causer la myopie en se raccourcissant, il doit en être absolument de même des muscles obliques. En effet, si pendant la rétraction des muscles droits le globe de l'œil trouve un point d'appui en arrière, ce ne peut être que par la réaction des muscles obliques; or, si ces derniers se rétractent ou se raccourcissent, ne trouveront-ils pas dans les muscles droits des antagonistes du côté de la cornée? Si la myopie peut être rattachée à une saillie trop grande de la cornée par l'influence de l'action musculaire , c'est donc aussi bien l'un des muscles de l'oeil que l'autre qui peut en être la cause.

Quoi qu'il en soit de ces explications, ayant admis et professé depuis long-temps à ma clinique que lestaphylôme transparent de la cornée, que les siaphylômes de l'œil, en général, sont un effet mécanique de l'action des muscles sur le globe

(i) Proske, in Annales d'oculist., t. vu, p. 44 ; Saclis allgemeine Zeitung.

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de l'œil, j'étais fort disposé à adopter les théories nouvelles sur la myopie ; aussi n'ai-je point hésité à attaquer cet étal de la vue par la section de certains muscles. Je me hâte de dire cependant que je n'ai opéré de la sorte qu'un seul malade, tant les résultats de mon premier essai m'ont peu satisfait. C'était chez un homme âgé de quarante-cinq ou quarantesix ans , myope de naissance et affecté de nystagmus ; ce malade, qui habitait la province , avait lu dans les journaux politiques ce qui se débitait sur la myotomie oculaire, et avait pris le parti de venir à Paris pour s'y faire opérer, le voulant, l'exigeant absolument. Après l'avoir acclimaté pendant quelques jours à l'hôpital , je pratiquai la section du muscle droit interne d'un seul côté. Dès le lendemain, il nous assura y voir de plus loin qu'auparavant. J'attendis une douzaine de jours; au bout de ce temps, je coupai le muscle droit externe du même côté , autant pour prévenir un strabisme divergent, qui s'établissait déjà et une diplopie fatigante, que pour compléter l'opération.

Différens exercices auxquels je soumis ce malade nous démontrèrent qu'il avait en réalité la vue moitié plus longue qu'avant l'opération; mais comme la diplopie persistait et qu'elle pouvait s'expliquer par la différence du champ fonctionnel des deux organes, j'opérai l'autre œil avec les mêmes précautions que le premier. La myopie a paru cesser dans cet œil comme elle avait fait dans l'autre, mais la vue est restée vague, confuse, et la diplopie, qui avait cessé pendant quelque temps, s'est bientôt montrée de nouveau. De plus , l'un des yeux a fini par se dévier en dedans. J'ai cru devoir réopérer de ce côté, comme pour un strabisme convergent ; le muscle droit externe ayant été divisé antérieurement, je n'ai pu redresser complètement l'œil que

mécaniquement, par une compression méthodique de l'angle interne des paupières.

Quand j'ai cru n'avoir plus rien à désirer pour la rectitude des yeux, j'ai remarqué que ces organes ne pouvaient plus se tourner que très incomplètement en dedans et en dehors. La diplopie ayant notablement diminué, le malade, assez satisfait de son état, retourna dans sa province , mais il nous est revenu au bout de six mois, avec une diplopie très prononcée et une amblyopie incontestable. Un léger strabisme convergent s'était établi des deux côtés. J'ai pensé qu'en le détruisant on aurait quelque chance de faire disparaître la vue double. Il n'en a rien été; j'ai détaché de nouveau le muscle droit interne de l'œil droit et de l'œil gauche, j'ai obtenu un redressement complet, et la diplopie a persisté. Le malade, d'ailleurs, d'une résolution à toute épreuve, voulait qu'à l'instar de M. Phillips ou de M. Bonnet, j'allasse lui couper un des muscles obliques. Comme je n'ai pas voulu écouter ce désir, il est sorti de l'hôpital, en me disant qu'il saurait bien trouver un opérateur plus hardi que moi. Je n'en ai plus entendu parler depuis. Je n'ai point voulu diviser ici les muscles obliques, d'abord parce qu'il ne s'agissait plus de myopie, ensuite parce que les yeux de cet homme me paraissaient déjà beaucoup trop limités dans leurs mouvemens pour me permettre d'attaquer encore quelquesuns de leurs rubans musculaires.

En y réfléchissant, on s'aperçoit bientôt que sur des yeux droits, la section des musles expose à des inconvéniens plus difficiles à éviter, que dans les cas de strabisme. Par exemple, qui peut garantir qu'après la section des muscles droit interne et droit externe, l'œil ne se déviera pas, soit en dedans, soit en dehors? Qui peut assurer aussi, quand on divise

un des muscles obliques, qu'aucune déviation de l'œil ne sera l'effet de l'opération? Enfin qui oserait affirmer que cette section, soit des muscles droits, soit des muscles obliques n'entraînera pas la fixité, l'immobilité de l'œil à des degrés variés? Avec de pareilles conséquences, admises comme possibles , le remède exposerait incontestablement aux chances d'une difformité pire que le mal, et comme d'ailleurs la myopie elle-même ne cède pas toujours à lamyotomie, je ne pense pas que les opérations tentées à ce sujet jusqu'à présent restent dans la pratique.

§ 2. Amaurose.

L'idée de traiter l'amaurose par la myotomie oculaire semble appartenir à l'oculiste anglais Adams. L'opération fut pratiquée chez une femme âgée de 22 ans. Après la section d'un des muscles droits, la vision se rétablit en partie ; mais! comme il survint de la diplopie, on coupa le muscle droit opposé; la diplopie cessa sur-le-champ et la vue continua de s'améliorer (1), mais M. Fleussu remarque avec raison qu'il s'agissait plutôt dans ce cas de kopiopie ou de fatigue des yeux que d'amaurose (2).

Un chirurgien de Gœttingue, M. Ruete, qui aurait aussi guéri deux cas d'amaurose par la myotomie oculaire, ne paraît avoir attaqué, selon M. Fleussu, que des paralysies partielles delà troisième paire, avec strabisme etmydriase,d'où il suit que de pareils faits ne sont guère concluans.

Nous trouvons en troisième ligne un chirurgien distingué de Lyon, M. Pétrequin, qui, admettant que certaines amauroses reconnaissent pour cause un état spasmodique d'un

(i) Provincial and surg. Journ. avril 184.1.

(a) /er Supplément aux Annales d'oculistique, page 3ig.

ou de plusieurs muscles (1), vante aussi la myolomie oculaire contre la goutte sereine. Il raconte même deux observations de malades opérés par lui en 18M, qui ont éprouvé de cette opération un bienfait incontestable (2)'; mais je lui demanderai la permission, comme à M. Kuh et à M. Peyré (3), de conserver quelques doutes sur la nature amaurolique dont les malades étaient affectés. Ici, bien plus que pour la myopie encore, je ne crois pas que l'opération du strabisme doive être conservée.

§ 3. Nystagmus.

Les opérateurs qui prétendent avoir dissipé les mouvemens convulsifs des yeux déviés par l'opération du strabisme, ont nécessairement dû proposer la même opération pour le nystagmus proprement dit. Aussi possède-t-on aujourd'hui un certain nombre d'observations détaillées à ce sujet. Ces observations sont loin toutefois de plaider absolument en faveur de la théorie. Je vois bien que le malade de M. Phillips (4) semble avoir été complètement guéri de la sorte ; mais M. Bonnet (5) avoue avoir échoué dans les trois cas où il a pratiqué la myotomie oculaire pour remédier au nystagmus. S'il est vrai que M. Roux de Mexmieux ait débarrassé un malade de la myopie et du nystagmus parla section des deux petits obliques (6), il l'est également que M. Bonnet lui-même a échoué en divisant les muscles petits obliques, comme en s'attaquant aux muscles droits (p. 3o3).

(i) Revue médicale, 1842, t., I. p. 207.

(2) 7er supplément, Annales d' oculistique } p. 32i.

(3) Traité du strabisme, p. 174.

(4) Ténotomie sous-cutanée, Paris, 1841* p. 317.

(5) Page 3oa.

(6) Bonnet, ouvrage cité, p. 3o5.

De plus, les faits qui me sont propres déposent totalement contre les espérances de M. Phillips et de M. Peyré (1).

Puisque les strabiques opérés par moi ont conservé leur tremblement oculaire concomitant, je n'étais pas très disposé ' à croire que l'opération pratiquée sans qu'il y eût de strabisme, pût être suivie d'un succès complet. Je l'ai cependant mise en usage successivement sur les deux yeux d'un même malade, en coupant les muscles droits interne et externe à 10 ou 12 jours d'intervalle. Ce fut chez le malade dont j'ai donné l'observation précédemment et qui était en même temps affecté de nystagmus. Quoique j'aie été forcé de revenir plusieurs fois à la section du muscle droit interne, soit au bout d'un mois, soit au bout de huit mois, le pauvre patient n'en a pas moins conservé son nystagmus.

Il s'agit donc encore là d'une difformité contre laquelle la myotomie ne peut être que d'un faible secours. Je ne dois pas taire, au surplus, que tout en ne partageant pas les opinions absolues de M. Bonnet à ce sujet, je conviens volontiers que le nystagmus est souvent la complication ou l'effet d'altérations diverses des yeux. Une myopie, une amblyopie, une dipIopie,uneiache sur la cornée, une cataracte survenue dans l'enfance me paraissent en être fréquemment la cause ou le point de départ. 11 semble que dans toutes ces circonstances l'incertitude de la vision pousse l'œil à se porter instinctivement et continuellement dans toutes les directions possibles, comme pour chercher les rayons lumineux dont il aurait besoin. Il est inutile de dire qu'avant d'attaquer l'effet, il faudrait, en pareil cas, tâcher d'en détruire la cause, et qu'il ne convient point de débuter par la myo-

(i) Traké drç strabisme, p. i63, 1842.

tomie. Il faut établir, en outre, que, même chez les sujets où le tremblotement convulsif des yeux existe sans aucune autre altération de la vue, la myotomie oculaire n'est également que d'une efficacité fort douteuse, puisque chez les deux petits garçons dont j'ai parlé dans un autre article, et qui étaient affectés de nystagmus en même temps que de strabisme, sans qu'il y eût de perturbation visuelle, l'opération n'a point été suivie de succès sous ce rapport. M. Kuh (J) a-t-il réellement été plus heureux?

§ h. Pupille artificielle.

Les taches de la cornée sont parfois disposées de manière à ne couvrir que la moitié ou les deux tiers de la pupille, à permettre au moins de voir en dedans, en dehors, au-dessus ou au-dessous, une partie de cette ouverture. Avec une disposition semblable, les rayons lumineux, tombant perpendiculairement sur la tache,, n'arrivent point dans l'œil, et la vision est impossible. Il n'y a d'autre remède à ce mal qu'une pupille artificielle par l'un des mille procédés opératoires connus. Mais l'organisme s'est chargé, dans quelques cas, de rendre cette opération inutile , en déviant l'œil de telle sorte que la portion de cornée transparente, le mieux en rapport avec l'ouverture pupillaire, vint se tourner en avant. Alors, en effet, la vision se rétablit en partie, et les malades y voient pour lé moins aussi bien que par le bénéfice d'une pupille nouvelle.

Un effort aussi intelligent ne pouvait point s'effectuer en pure perte sous les yeux des chirurgiens : aussi M. Cunier s'est-il bientôt empressé d'établir artificiellement le strabisme chez les sujets affectés de leucoma ou de cicatrices de

(i) Sach's allgsme'me Zeitung, et Annales d'ocul., t. vu, p. 44.

la cornée, qui se trouvent dans les conditions dont je viens de parler, <c Lorsque la portion centrale de la cornée , en rapport avec la pupille d'ailleurs saine , dit M. Cunier (1) , devenue le siège d'un albugo, d'un trouble rendant la vision impossible, on déplace la pupille de manière à permettre à la lumière d'arriver au fond de l'œil... Le but que se sont proposé les chirurgiens (en pareils cas) est de mettre la pupille en rapport avec une portion de cornée restée transparente. Or, j'ai trouvé que , dans la plupart des cas, on y parvenait par une opération beaucoup plus simple et nullement aussi chanceuse que le déplacement pupillaire. J'ai tout simplement divisé un ou plusieurs des muscles de l'œil, de manière à déterminer un strabisme qui fournît le même résultat. » Une observation de succès est relatée par M. Cunier à l'app\û de sa proposition, et M. Pétrequin est venu bientôt après en signaler un autre qui lui est propre , dans une lettre également adressée à l'Académie des Sciences (2).

Sans rejeter à priori cette nouvelle application de la myo~ tomie oculaire dont parle ici M. Proske (3) , je dois cependant prévenir qu'elle touche à une question complexe. D'abord, elle ne peut convenir que dans les cas où la pupille reste intacte derrière la cornée. Il faut ensuite que l'opacité de cette dernière membrane nedépasse pas de tous points la circonférence de l'ouverture de l'iris. On devrait exiger, enfin , que le chirurgien se fût assuré d'avance qu'en fixant l'œil avec une pince ou une érigne, pendant quelques secondes, au degré de déviation où l'on a l'intention de la réduire, le malade y voit réellement, et de manière à pouvoir

( i) Lettre à L'Académie des Sciences, 184.1. (a) Bonnet, ouvr. cité, p. 3 12.

(3) Annales d'ocul, t. vu, p. 44.

retirer quelques fruits de ce changement dans la position de l'organe.

Toutes ces conditions étant accordées, il reste encore à savoir si certaines variétés de l'opération de la pupille artificielle, qui permettent le même résultat sans entraîner de déviation de l'œil , ne sont pas préférables. L'opération du strabisme substitutifs pour le moins l'inconvénient de provoquer-une difformité permanente fort désagréable, pour remédier à une simple imperfection de la vue. Je doute, par exemple , que les personnes qni conservent un bon œil aimassent mieux devenir louches pour y voir des deux yeux. Là-dessus cependant il serait inopportun de se prononcer d'une manière absolue ; les faits pratiques ne sont pas encore assez nombreux pour permettre déjuger sainement la valeur du strabisme substitutif d'une pupille artificielle.

Quoi qu'il en soit , c'est toujours aux muscles correspondans au point de la cornée le plus rapproché de la pupille qu'il faudrait s'adresser en pareil cas. On diviserait donc le droit interne, afin de produire un strabisme divergent, si l'on apercevait mieux la pupille et si le malade voyait mieux par le côté nasal de la cornée que dans tout autre sens. On diviserait le droit externe , au contraire , si la transparence de la cornée et la vision étaient plus nettes en dehors qu'en dedans. Si le point transparent de la cornée se trouvait en bas, on couperait le droit inférieur pour amener un strabisme frontal, tandis que dans les circonstances inverses, on couperait le muscle droit supérieur. L'opération n'offrirait d'ailleurs ni plus ni moins de difficulté, et n'aurait des suites ni plus ni moins sérieuses que dans les cas de strabisme proprement dit.