NOTIONS ANATOMIQUES

Comme il serait impossible d'apprécier convenablement la valeur respective des méthodes opératoires, ou des procédés qui s'y rapportent, sans tenir compte des tissus qui remplissent l'orbite, il faut, avant tout, dire un mol de la conjonctive, du globe oculaire , des muscles de l'œil et du tissu eellulo-fibreux qui forme une gaine plus ou moins complète à chacun de ces organes.

Avant qu'on parlât du strabisme, les chirurgiens s'étaient à peine occupés des aponévroses de l'orbite. Depuis, au contraire, que la myotomie oculaire est mise en pratique, des recherches nombreuses ont été entreprises à ce sujet. Des toiles, des gaines, de forme, de densité, d'épaisseur, en nombres et à formes variés, ont été décrites avec un soin, des détails qui semblent ne plus rien laisser à désirer.

Ainsi qu'il arrive presque toujours lorsqu'un objet qui vient d'éveiller l'attention semble acquérir de l'importance, tout a d'abord semblé nouveau à cette occasion. L'histoire apprend néanmoins que divers ailleurs anciens avaient aperçu ce qui existe de fibro-celluleux dans TorbiU'. Galien connaissait les toiles ou les enveloppes cellulaires des muscles de l'œil ; il est certain du moins que Zinn les a décrites avec quelque soin dans le dernier siècle , après Colomb , Casserius, Riolan (Hélie, Thèse, Paris 1841). C'est à Tenon cependant qu'on doit le premier article étendu qui ait été consacré aux aponévroses de l'œil (1). Depuis le Mémoire de ce dernier anatomiste, Mémoire lu à l'Académie des sciences, le 29 fructidor an xm , les ouvrages classiques en avaient si peu tenu compte, et le silence, soit des chirurgiens, soit des anatomistes, avait été si complet là-dessus, qu'il n'en était plus question du tout en 1839, malgré l'essai de M. G. Briggs, publié en 1835 (Boinet, Journal des connaissances me'dico -chirurgie aie s , janvier 1842, p. 9).

La question du strabisme devait naturellement ramener les idées sur ce sujet. Aussi, a-l-on vu M. Lucas, de Londres (2), M. Bonnet, de Lyon (3), M. Guérin (4), M. Dufresse (5), M. Hélie (6), M. Boinet reprendre la question dans tous ses élémens et donner chacun une description nouvelle des aponévroses de l'orbite.

^t) Mémoire sur l'anatomie, la pathologie et la chirurgie, etc. Paris, 1806, 1. 1. p. 193.

(2) Du strabisme ; Londres, 1840.

(3) Des sections tendineuses, etc., Lyoïij 1841, p. 1.

(4) Gazette médicale. 1842, p, 12, 97.

(5) Brochure citée, p. 32, 40.

(fi) Thèse, Paris', i84r.

Au lieu de trouver étrange que des toiles aussi multipliées ne fussent point mentionnées par les analomisles, les auteurs que je viens de nommer auraient dû comprendre que l'état antérieur de la chirurgie , en ce qui concerne l'orbite, ne permettait pas qu'il en lût autrement. En effet, les lamelles, les gaines dont il va être question n'offrent qu'un médiocre intérêt, eu égard aux opérations qui se pratiquaient, soit sur l'œil, soit dans la cavité orbitaire, non plus qu'aux maladies diverses susceptibles de s'établir là. Rien donc ne portait à tenir sérieusement compte des recherches de Zinn ou de Tenon. S'il n'en est plus de même aujourd'hui, c'est que la section des muscles de l'œil rend indispensable la connaissance des étuis tibro-celluleux qui les entourent, des lamelles diverses qui les unissent ou les séparent.

Toutefois , le mécanisme et la distribution de toutes les parties contenues dans l'orbite n'ont rien que de très simple et n'offrent point cette complication dont quelques modernes se sont plus à l'entourer.

§ I0r. Muscles de l'oihite.

Des sept muscles contenus dans l'orbite, il n'y en a que six, comme on sait, qui servent au mouvement de l'œil , qui puissent jouer un certain rôle dans la question du strabisme. Tous, insérés, au fond de la cavité osseuse où ils se confondent avec le périoste autour du trou optique et sur l'un des bords de la fente sphénoïdale, se terminent, en avant, par un véritable tendon rubané sur la sclérotique, qu'ils concourent à former. Quatre d'entre eux, les quatre muscles droits, arrivent jusqu'à cinq ou six millimètres de la cornée par leur surface libre; mais leur face profonde s'arrête à trois ou quatre millimètres en arrière, de sorte que cette extrémité sem-

20 DU STRA.BISME.

ble êlre un peu recourbée, épaissie à la manière d'une sangsue qui se colie à la peau par son extrémité postérieure.

Le muscle grand oblique vient s'engager derrière la paupière supérieure en dedans du trou sus-orbitaire dans un anneau fibro-cartilagineuxavantdese porter d'avant en arrière, de dedans en dehors sous le muscle élévateur de la paupière, afin de se fixer à la partie postérieure et supérieure du globe de l'œil. Le petit oblique se porte du côté externe du canal nasal en dehors, en arrière et en haut, entre le plancher de l'orbite et le muscle droit inférieur pour se terminer à la partie externe et postérieure de la sclérotique.

Cette distribution des muscles fait que :

1° Les quatre muscles droits, trop courts ou trop contractés , tendent à raccourcir les diamètres transverse et vertical de la sclérotique, en même temps qu'à faire proéminer la cornée, d'où une cause de myopie , d'où l'idée de diviser ces muscles, pour allonger le champ de la vision;

2° En se contractant seul ou avec prépondérance, le petit oblique tourne l'œil en dehors et en haut, ce qui lui fait jOuer un certain rôle dans la production ou le maintien du strabisme externe ;

3° Le grand oblique porte l'œil en dedans et en bas ; d'autres fois, il vient plutôt au secours du muscle droit externe et du petit oblique dans le strabisme externe.

hn Par leur rétraction simultanée les deux muscles obliques tirent le globe de l'œil en avant. Devenant de la sorte antagonistes des quatre muscles droits, ils peuvent aussi faire bomber la cornée et produire la myopie ; d'où l'idée de leur division pour remédier à cette difformité.

§ 2. Globe de l'œil.

Rien dans la configuration du globe oculaire ne mérite une grande attention relativement au strabisme; seulement il faut remarquer 1° que le nerf optique inséré en dedans de l'axe anléro-postérieur de la sclérotique, est sensiblement moins éloigné de la cornée en dedans qu'en dehors ; d'où une des raisons peut-être qui rendent le strabisme interne si fréquent comparativement au strabisme externe; 2° cet organe étant composé d'une coque fibreuse, presque inerte, très peu sensible, excessivement difficile à enflammer, de plusieurs millimètres d'épaisseur, permet d'agir avec les instrumens sur sa surface externe avec la plus entière liberté et sans courir de risque sérieux.

§ 3. Nerfs.

Parmi les nerfs de l'orbite, il n'y a que la sixième paire et la troisième qui méritent véritablement d'être rappelées ici. La connaissance du nerf pathétique, du nerf de Willis, des nerfs ciliaires, n'a rien de spécial dans la question du strabisme. Quant au nerf optique, il faut seulement se rappeler qu'il représente l'axe de l'orbite derrière l'œil pour ne pas s'exposer à le diviser, comme il est arrivé à un orthopédiste de Paris, dans l'opération du strabisme. Le nerf de la sixième paire ne fournissant qu'au seul muscle droit externe, amènerait un strabisme interne s'il venait à se paralyser. Le malade alors pourrait tourner l'œil en haut, en bas, en dedans et n'arriverait point, même l'autre œil étant fermé, à tourner la pupille du côté de la tempe.

Les autres muscles de l'œil étant alimentés par le nerf de la troisième, paire, expliquent comment une maladie de ce nerf est bientôt suivie d'un strabisme externe. Ici l'œil, fixé

en dehors, ne peut se mouvoir ni en dedans, ni en haut, ni en bas, et le strabisme se complique souvent d'un abaissement plus ou moins marqué de la paupière supérieure.

Du reste, comme tous ces nerfs sont propres aux divers muscles, comme ceux du globe de l'œil viennent d'une autre source, on conçoit que l'opération du strabisme ne doive amener aucune perturbation nerveuse dans les fonctions oculaires.

'§ h. Vaisseaux.

Les vaisseaux de l'orbite offrent d'autant plus de volume qu'ils sont plus éloignés du globe de l'œil ; les artères, partant toutes du tronc de l'ophthalmique, situées en arrière, autour du nerf optique, sont si petites en arrivant au voisinage de la conjonctive ou de l'extrémité antérieure des muscles, que leur section, à l'endroit où les inslrumens doivent porter dans l'opération du strabisme, n'expose à aucune hémorrhagie grave, n'est généralement suivie que d'un écoulement de sang très léger. En le supposant vrai, le cas d'hémorrhagie qui, sans la transfusion, eût été mortelle (1), cité en Angleterre à l'occasion d'une myotomie oculaire, ne s'explique donc que par une tendance hémorrhagique individuelle tout exceptionnelle.

Les grosses veines qui de l'angle interne de l'œil, des paupières et de la racine du nez, vont dans le crâne en longeant la paroi interne de l'orbite, exigent néanmoins qu'on évite de porter les inslrumens de ce côté sans nécessité, et qu'on ne se rapproche pas trop de l'os ethmoïde dans l'opération qui a pour but de remédier au strabisme convergent.

(i) Phillips : Du Strabisme, 184 1; Boinet : Du Strabisme, p. 3o; Dufresse, p. 65.

§ 5. Aponévroses.

Les nerfs, les vaisseau*, les muscles, l'œil lui-même, comme la conjonctive et les couches superposées des paupières, sont tous enveloppés, tapissés de lamelles, de couches étrangères à leur propre structure. Ces tissus qu'on englobe vaguement sous le titre de tissu cellulo-graisseux de l'orbite, offrent une disposition en apparence très compliquée et pourtant très simple en réalité. Pour bien en comprendre l'arrangement, il faut admettre, comme j'ai essayé de l'établir dans mon Anatomie chirurgicale (2e et 3e édit.) :

1° Que le tissu fibreux n'est qu'une transformation du tissu cellulaire ;

2° Que toutes les parties membraneuses et fasciculées se forment en place et non de proche en proche, comme il semble qu'une foule d'auteurs l'admettent encore, d'après le langage figuré de Bichat;

3° Que tous les organes mobiles de l'onomie sont coiffés, enveloppés ou tapissés d'une couche soit celluleuse, soit fibreuse, soit fibro-celluleuse ;

U° Enfin, que l'intervalle de toutes les parties ainsi engaînées ou tapissées, est rempli de pelotons graisseux, de tissu cellulaire, lamelleux ou filamenteux.

C'est d'après une de ces grandes lois de l'organisme que tous les vaisseaux et tous les nerfs présentent une sorte de gaîne celluleuse plus ou moins dense, outre leur tunique propre; qu'il n'y a pas de muscle ni de tendon qui ne soit entouré ou tapissé soit d'un étui, soit de plaques tantôt purement fibreuses, tantôt simplementcelluleuses, tantôt cellulofibreuses ; qu'il en est de même de tous les viscères glandu-

leux ou autres, de tous les organes contenus dans les cavités splanchniques, dans la bouche, dans l'orbite.

Supposant donc que, rempli d'abord d'une simple éponge organique, l'orbite ait vu s'établir sur place et dans sa cavité l'œil, les muscles, les nerfs et les vaisseaux, on comprend qu'il a du se former une poche celluleuse un peu dense moulée sur l'œil et le nerf optique, un étui légèrement aplati de même nature pour chacun des quatre muscles droits, pour les deux muscles obliques, pour le muscle élévateur de la paupière, pour chacun des nerfs et des vaisseaux. La face interne de la conjonctive, comme la face profonde du ligament palpébral, a également dû se doubler d'une couche semblable.

Les mouvemens multipliés de glissement, de renversement, d'écartement, de rotation auxquels ces diverses parlies sont destinées, sont obligées, pour l'accomplissement des fonctions de l'œil, expliquent comment il se fait que toutes ces lamelles vont en s'isolanl de plus en plus et s'endurcissent à la longue, de manière à revêtir tantôt les caractères du véritable tissu fibreux, tantôt l'aspect de simples lamelles celluleuses plus ou moins condensées. On voit ainsi pourquoi les prétendues aponévroses de l'orbite sont bien plus celluleuses que fibreuses dans le jeune âge et plutôt fibreuses que celluleuses à partir de l'âge adulte.

Envisagées de celle façon, les aponévroses de l'orbite sont aisées à suivre par la dissection de même que par la pensée; on peut dire qu'il y en a une pour l'œil, une pour les muscles, une pour l'orbite, une pour la conjonctive, sans parler de celles qui appartiennent aux nerfs et aux vaisseaux.

A. Aponévrose de tœil.

L'aponévrose de l'œil prise au voisinage de la cornée réprésente une simple doublure celluleuse un peu dense qui enveloppe toute la sclérotique et la totalité du nerf optique. Elle se continue en avant avec l'aponévrose de la conjonctive, et, en arrière, avec le feuillet interne des gaines affectées aux muscles. Elle est interrompue comme par autant de trous vis-à-vis de l'insertion des muscles obliques et droits. Du reste elle conserve une mobilité assez grande au moyen du tissu cellulaire très fin de sa face interne, pour qu'il soit possible de la détacher de l'œil à la manière d'une bourse soit d'arrière en avant, soit d'avant en arrière.

B. Aponévrose de la conjonctive.

\J aponévrose de la conjonctive n'est également qu'une doublure, une lamelle de tissu cellulaire dense qui fortifie cette membrane , comme le fascia propria fortifie la face adhérente des membranes séreuses. Partant du pourtour de la cornée où elle se continue à angle très aigu, avec l'aponévrose de l'œil, elle se porte en arrière jusque sur la crête conjonclivale qui correspond à la rainure oculo-palpébrale. Elle se réfléchit alors d'arrière en avant pour suivre la conjonctive palpébrale et venir contracter des adhérences avec le bord convexe du cartilage tarse, ou bien se perdre entre ce cartilage et la conjonctive, sur les glandules de Meïbomius.