MÉTHODES OPÉRATOIRES

La disposition anatomique de l'œil et de ses annexes étant établie, il sera facile de se rendre compte des méthodes, des procédés opératoires imaginés pour remédier au strabisme, et de prévoir l'importance relative des diverses modifications déjà introduites dans la pratique, sous ce rapport.

§ 1. Méthode de Stromeyer.

La première de ces méthodes est ainsi décrite par le chirurgien de Hanovre •

« D'après des expériences faites sur le cadavre, je puis, dit M. Stromeyer, recommander le procédé suivant dans le cas de strabisme convergent de nature spasmodique. On couvre l'œil sain, et l'on recommande au malade de porter l'œil louche aussi loin que possible en dehors. L'opérateur implante alors dans la conjonctive vers la limite interne du bulbe un petit crochet double qu'il remet aussitôt à un aide pour tenir l'œil en dehors. Armé d'une pince, le chirurgien soulève ensuite la conjonctive et y fait une section verticale avec la pointe d'un couteau à cataracte , de manière à ouvrir l'orbite au côté interne du bulbe. En ce moment l'aide tire le globe oculaire encore plus en dehors, ce qui fait paraître aussitôt le muscle droit interne. Ayant glissé une petileson de au-dessous de ce muscle, on le coupe avec ' des ciseaux courbes ou avec le même couteau qui a servi à faire la section de la conjonctive.

ce L'opération achevée, on fait des fomentations froides, et l'on donne une dose d'opium. On devrait plus tard tenir l'œil sain fermé pendant un certain temps, afin que les mouvemens de l'œil opéré se rétablissent par l'exercice. »

J'ai déjà laissé entrevoir que les propositions de M. Stromeyer formaient la base de presque tous les procédés mis en pratique jusqu'à présent pour remédier au strabisme. On va voir en effet, que la description de ce praticien peut être considérée comme le tronc sur lequel les autres se seraient en quelque sorte bornés à implanter quelques branches.

On faii fermer l'œil sain, dit M. Stromeyer, et on recom-

mande de porter l'œil malade le plus possible en dehors de la direetion vicieuse qu'il occupe ; si le strabisme a lieu en dedans, on enfonce dans le côté interne de la conjonctive oculaire une érigne fine que l'on confie à un aide intelligent, qui s'en sert pour tirer l'œil en dehors. La conjonctive ayant été soulevée à l'aide d'une pince du côté du nez, on la divise au moyen d'un couteau à cataracte par une incision dans l'angle interne de l'œil. Les tractions en dehors sont augmentées jusqu'à ce qu'apparaisse le muscle droit interne. Un stylet fin est glissé sous ce dernier qu'on divise à l'aide de ciseaux courbes, ou bien avec le couteau qui a servi à inciser la conjonctive. Après l'opération on prescrit des fomentations froides et une potion opiacée ; l'œil sain est tenu fermé pendant quelque temps, afin que l'exercice puisse rétablir le mouvement normal de l'œil opéré.

M. Stromeyer n'ayant effectué ce procédé que sur le cadavre, n'est entré dans aucun détail relativement à la position des aides, au moyen d'écarter les paupières. Mais il est évident que de tels accessoires, communs à d'autres opérations qui se pratiquent journellement, sur les yeux, sont généralement sous- entendus par les chirurgiens proprement dits, et ne peuvent pas changer la nature d'une méthode opératoire. Il serait donc injuste d'enlever à l'auteur le mérite de son invention par cela seul qu'on aurait complété sa description en l'appliquant à l'homme vivant.

A. Procédé de Dieffenhach.

M. Verhaeghe, un des premiers strabiques opérés par M. Dieffenbach, avoue que, dans son premier essai , en décembre 1839, le chirurgien de Berlin, qui se conforma de tous points aux indications de M. Stromeyer, rencontra beau-

coup de difficultés, tant pour mettre le muscle droit interne à nu que pour le saisir. L'opération eut cependant un plein succès. Le procédé adopté depuis par M. Dieffenbach est ainsi présenté par le médecin belge (Verhaeghe, Mémoire sur le strabisme, etc., Bruges, 1841, page Ul) :

L'appareil se compose d'un élévateur de Pellier, d'un crochet double, mousse, supporté par une tige mince , .pour abaisser la paupière inférieure , de deux petits crochets aigus, pour harponner la conjonctive, de ciseaux courbes sur le plat , pour l'incision de cette membrane , d'un crochet mousse pour glisser au-dessous du muscle , que l'on coupe avec les ciseaux courbes, enfin d'un petit crochet aigu double réservé par l'opérateur pour les cas où l'œil se tourne convulsivement en dedans, au point de provoquer la déchirure de la conjonctive. On implante alors le crochet dans la sclé^ rotique, afin d'être maître de l'œil : une éponge et de l'eau fraîche complètent l'appareil.

Deux aides suffisent à la rigueur, chez les adultes. Quand il s'agit d'un enfant ou d'une personne indocile , il en faut plus, mais ils peuvent être étrangers à l'art.

Le malade est placé, comme dans l'opération de la cataracte, sur une chaise vis-à-vis d'une fenêtre bien éclairée ; l'opérateur s'assied sur une chaise un peu plus élevée , en avant et un peu de côté pour ne pas se cacher la lumière. Un des aides, situé en arrière, fixe la tête du malade contre sa poitrine. Le chirurgien place l'élévateur de Pellier sous la paupière supérieure et le donne à l'aide dont il vient d'être question. L'abaisseur de la paupière inférieure est tenu par un autre aide placé en avant et qui surveille en même temps les mains du malade. On recommande a celui-ci de porter l'œil au dehors pendant qu'on ferme l'autre. Le petit crochet

aigu est implanté dans la conjonctive près de la caroncule lacrymale ; le chirurgien implante sont second crochet dans la conjonctive près de la cornée et le lient lui-même de la main gauche. Pendant que la conjonctive est ainsi soulevée en forme de pli, l'opérateur armé des ciseaux courbes, y fait une section et divise ainsi à petits coups les autres tissus jusqu'à ce que le muscle soit à nu.

Il dépose alors les ciseaux et prend le crochet mousse, qu'il glisse entre la sclérotique et le muscle pour finir l'opération, il ne s'agit plus que de couper celui-ci sur le crochet mousse, ce qui se fait avec les ciseaux qui ont déjà été employés.

On fait ensuite quelques lotions d'eau froide pour enlever le sang et on engage le malade à ouvrir les deux yeux, pour voir s'ils sont convenablement redressés.

Si l'on en croit M. Verhaeghe (page 59), le procédé de Dieffenbach différait essentiellement de celui de Stromeyer. Mais en y regardant avec quelque attention , on reconnaît bientôt qu'il n'y a que de faibles nuances entre ces deux opérations. Comme Stromeyer, Dieffenbach ferme l'œil sain et fait porter l'œil louche en dehors, accroche la conjonctive avec uneérigne et divise le muscle soit avec un petit couteau, soit avec des ciseaux, après l'avoir isolé au moyen d'un stylet ou d'un crochet mousse. La seule différence qui mérite d'être notée, c'est que, au lieu de saisir pour la tendre, la conjonctive près de la caroncule lacrymale avec une pince, comme M. Stromeyer, M. Dieffenbach emploie une seconde érigne. Quant à l'écartement des paupières, il est clair que ce ne peut pas être là un temps de l'opération, une invention dans le manuel opératoire.

B. Procédé de M. Cimier. (1)

En Belgique, presque tous les chirurgiens, MM. Van- Rosbrooeck, de Meyer, Claeysens, s'en sont tenus au manuel opératoire décrit par M. Stromeyer. Cependant M. Cunier, qui, l'un des premiers, si ce n'est le premier, a pratiqué l'opération du strabisme, a modifié sur plusieurs points celte opération. Comme Stromeyer et comme Dieffenbach, il couvre l'œil sain , fait asseoir le malade au devant duquel il s'assied lui-même, fait soulever l'une des paupières avec l'élévateur de Pellier ou le spéculum de Lusardi. D'autres fois il place deux crochets mousses, un sur l'extrémité de chaque paupière vers l'angle où l'œil tend à se tourner. .Une érigne double est aussitôt enfoncée sur la sclérotique à travers la conjonctive et confiée à un aide qui s'en sert pour tirer l'œil en dehors. Soulevant ensuite la conjonctive, l'opérateur incise cette membrane de haut en bas en forme de demi-lune et dans toute la largeur correspondante au muscle. Le lambeau de la conjonctive étant décollé, M. Cimier glisse la branche boutonnée de petits ciseaux courbes sur le plat au-dessous du muscle qu'il divise d'un seul trait. Ainsi l'érigne double implantée dans la sclérotique, l'emploi du spéculum de Lusardi , des crochets mousses pour écarter l'angle des paupières, une large incision en demilune, une lame de ciseaux boutonnée en place du crochet pour soulever le muscle à diviser, distinguent en réalité le procédé de M. Cunier, des procédés de M. Dieffenbach et de M. Stromeyer.

Maintenant ce procédé vaut-il mieux que celui des chi-

(i) Myotomie appliquée autraitement du strabisme, etc., Bruxelles, 1840^ et Ann. d'oculiste, juin, 1840.

rurgiens allemands? le respeet dû à la vérité m'oblige à répondre que non. Les autres chirurgiens qui ont pratiqué l'opération du strabisme en Belgique, tel que M.Crommelinck, n'ayant manifesté aucune prétention au perfectionnement des méthodes opératoires, je suis dispensé d'examiner ici la manière dont ils s'y sont pris pour redresser les yeux louches. M.Cunier a d'ailleurs laissé ce procédé de côté depuis, pour suivre celui de M. Phillips, auquel il associe l'usage de mon bléphareirgon et la suture de la conjonctive. (1)