PROCÈS-VERBAL DE LIBÉRATION

Double du document figurant au permis délivré a nommé. .

Lee En présence de.

Nous, soussigné. . . .

avons fait comparaître au greffe dudit nommé.

Après constatation de l'identité et vérification du signalement ci-contre, dont un double a été gardé par nous pour être inscrit ou joint au registre d’écrou, lecture a été faite à l'intéressé du texte ci-dessus relaté de la loi du 14 août 1885, avec invitation par nous de faire connaître s’il entendait bien bénéficier des avantages et se soumettre aux obligations résultant de la libé-

établissement |]

ration conditionnelle.

Sur sa réponse affirmative, notification et lecture intégrale lui ont été données de l'arrêté ministériel en date du.

reproduit ci-dessus et son atten tion a été appelée sur les réserves et clauses formulées dans cet arrêté.

L nommé.

cédemment déclaré de fixer son domicile ou sa rési- MT IATCIOmnvIte

. ayant prél'intention

dencera.… à s'y rendre sans relard aussitôt après sa mise en liberté.

Les formalités prévues aux articles 2 et 3 dudit arrêté ayant été dûment remplies nous avons complété les mentions à inserire au présent permis.

La mention spécialeexigée par l’article 2, $ 1, de l'arrêté ministériel ayant été inscrite au registre réglementaire et l’'écrou ayant été levé, le présent permis a été définitivement remis a nommé. . qui a été déclaré mis en liberté, ce même Jour 2% 72 heure duree

LnONMÉERrE a élé invité à signer ci-dessous.

Ont signé ci-dessous les deux personnes précédemment dénommées.

LFP RR