CHAPITRE I

Valeur pronostique.

L'étude de nos observations nous à déjà montré que les diverses modalités du syndrome urinaire, se rencontrant toujours dans les mêmes formes cliniques, pouvaient utilement servir au pronostic d’une pleurésie et principalement de la pleurésie tuberculeuse. Or on sait combien ce pronostic du pleurétique tuberculeux intéresse le clinicien, et c’est au sujet de l'avenir des tuberculeux que M. le professeur Bard (2) écrivait il y a quelques années : « Si les résultats concordants de tous les derniers travaux ont établi la réalité de la conception de la nature tuberculeuse à peu près univoque des pleurésies aiguës d'apparence primitive, s'ils ont donné en même temps aux médecins les moyens de la reconnaître dans chaque cas particulier, il s'en faut de beaucoup qu'ils aient fourni par là une contribution importante de pronostic clinique à porter sur les pleurétiques. »

Nous allons tâcher de montrer quelles sont les déductions pronostiques que l'étude du syndrome urinaire nous à permis de formuler.

Tout d'abord qu'il nous soit permis de dire qu'au point de vue du syndrome urinaire, il n'existe aucune variation qu'il s'agisse d’une pleuro-tuberculose primilive où d’une pleurésie secondaire tuberculeuse.

Nous allons donc suivre les considérations pronostiques que nous fournissent les divers symptômes de la formule urinaire de la pleurésie : diurèse, chlorurie et albuminurie. Dans l'étude du pronostic à venir du pleurétique, nous ne considérerons que le cas des pleurésies tuberculeuses.

A. DiURÈSE ET CHLORURIE

Nous avons vu dans l'étude séméiologique de ces deux symptômes que la période aiguë d’une pleurésie s'accompagnait généralement de dysurie et d’hypochlorurie: ces deux symptômes urologiques sont plus ou moins marqués suivant la gravité ou la bénignité de l'affection pleurale. Une diurèse normale ou une faible dysurie, au cours de cette période aiguë semblent être en général d’un bon pronostic immédiat : ceci en effet témoigne que la fonction dépurative du rein s'effectue normalement et que les nombreux produits toxiniques fabriqués par les microbes et par l'organisme malade, s'éliminaient rapidement et ne déterminaient, par leur passage à travers le rein, qu'une faible congestion. Par leur passage rapide dans l’organisme et par leur rapide élaboration, ces toxines ont peu de temps pour produire leur effet nocif sur l’état général, d'où le peu de réaclion thermique que l’on constate dans ces cas favorables.

Dans les cas graves ou moins favorables, nous constatons à la phase aiguë de la pleurésie le syndrome urinaire : albuminurie du début, dysurie assez prononrée et. rétention générale de:lous les composants urinaires, par :

suite de tous les déchets de l'organisme : ce sont là les symptômes de la congestion ral Cette complication a pour cause l'irritalion des éléments rénaux sous l'influence des produits toxiniques qui, dans ces cas défavorables produisent ces désordres à cause : 1° soit d'une taxe prédisposante (alcoolisme, saturnisme, tuberculose ancienne, etc.) faisant du rein un locus minoris resistenstie : ® soit d'une virulence spéciale du microbe pathogène. Sous l'influence de cette congestion rénale, une certaine stase sanguine s'établit, ainsi qu'une mauvaise dépuration du sang. L'on comprend facilement dès lors, que sous l'influence de cette rétention de toxines et de cette stase sanguine, ces produits toxiniques aient plus d'action sur l’état général: d’où la forte hyperthermie relevée dans ces cas. En sorte, si pendant la période aiguë d’une pleurésie, on constate une dysurie el une hypochlorurie assez prononcées, le pronostic immédiat doit être réservé surtout si à ces symptômes se joint une forte hyperthermie; landis que dans les mêmes conditions, une faible dysurie ou une diurèse normale, jointes à une chlorurie un peu faible ou normale sont d’un bon présage pour le pronostic immédiat d’un pleurétique.

Voici pour la période aiguë et pour le pronostic immédiat ou pronostic mors viam de la pleurésie. Mais

nous avons vu qu à la période de convalescence la pleu-

résie présentait une formule urinaire spéciale : polyurie el Ayperchlorurie. Dans le chapitre de sémélologie, on a déjà constaté que dans les cas bénins la crise de polyurie et d'hyperchlorurie était plus accentuée que dans les cas moins favorables. Pendant la période aiguë de la

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pleurésie, il s’est accumulé dans le liquide pleural et dans l'organisme du malade une certaine quantité de produits toxiniques qui, dès que la convalescence s'élablira, devront être éliminés le plus rapidement possible pour que l'organisme soit le moins longtemps possible sous l'influence de ces produits nocifs. On comprend dès lors pourquoi de fortes polyurie et hyperchlorurie seront d'un pronostic favorable, facilitant ainsi le lavage du sang et la äépuration de l'organisme. De même, 1l est naturel de penser que plus la crise uripaire sera rapprochée de la période aiguë, moins l'organisme aura eu le temps de subir les effets toxiques de ces produits toxiniques ; une pleurésie sera donc d’autant plus bénigne que la période stationnaire sera plus courte et c'est dans les cas où la résorption de l’épanchement se fera immédiatement après la fin de la période aiguë que nous voyons la pleurésie guérir le plus rapidement. Dans la pleurésie tuberculeuse en particulier, l'atteinte de l'organisme par la tuberculose dépendra de la durée de la période stationnaire et surtout de l'élimination rapide des toxines fabriquées par le bacille de Koch : l'intensité de la crise polyurique et hyperchlorurique sera donc très importante pour connaitre l'avenir du pleurélique (pronostic quoaud futurunr). Tous nos cas de pleurésies tuberculeuses bénignes, ne s'étant pas compliquées de localisations pulmonaires se sont pour la plupart accompagnés d’une crise uripaire des plus franches, et la rapidité de la guérison totale a toujours été parallèle à l'intensité de la polyurie et de l'hyperchlorurie. |

Donc, étant donné une pleurésie tuberculeuse, si l'on

constate peu après la fin de la période aiguë une crise élevée de polyurie et d hyperchlorurie, le pronostic quoad futurum de ce tuberculeux sera favorable et la guérison totale pourra être fav orablement envisagée : tandis que, si la période de résorption est assez tardive et s'accompagne d'une polyurie et d'une hyperchlorurie peu prononcées, l'avenir de ce malade est plus sombre et l'on verra généralement la tuberculose se localiser à d’autres organes et principalement produire des localisations pulmonaires (obs. V, VI, VIT.

B. ALBUMINURIE

L'étude séméiologique de ce symptôme nous a montré qu'il était étroitement lié à la diurèse et à la chlorurie : sa valeur pronostique sera donc lamême que celle de ces deux symptômes.

L'albuminurie du début se rencontre généralement dans les cas graves; elle est due à la congestion rénale concomitante et sa valeur pronostique dépendra uniquement du degré de cette congestion et de l’intensité de la dysurie. Si la congestion rénale est intense, on aura une forte dysurie et la dépuration de l’organisme se fera mal, d’où infection plus ou moins prononcée, forte hyperthermie et rétention de toxines qui, dans les pleurésies tuberculeuses, faciliteront la généralisation de la tuberculose : la présence d’albumine, s'accompagnant d'une dysurie prononcée, est d'un pronostic Immédiat assez grave. |

Tandis que la constatation d'une bonne diurèse et l'absence d’ albuminurie du début seront d’un pronostic

immédiat plutôt favorable, car dans ces conditions la congestion rénale est nulle ou très faible et léliminalion des produits toxiques s'effectue d'une facon satisfaisante.

Quant à l'albuminurie de la convalescence, elle apparaît deux ou trois jours après le début de la crise urinaire et disparaît dès la fin de cette crise. La guérison facile et rapide de cette albuminurie nous permet de croire qu'il ne s’agit pas là d’un symptôme de néphrite. D’ailleurs ce symptôme étant à peu près constant et se rencontrant surtout dans les pleurésies bénignes, on ne peut admettre que tous ces malades évoluent vers le brightime : le pronostic de cette albuminurie est donc bénin en général. Cette albuminurie est, au contraire, due à un état congestif des reins par suite de l'irritation produite sur les cellules rénales par le passage, en quantité assez forte, de produits toxiniques et du NaCl accumulés dans l’épanchement pleural et dans l'organisme. Cette albuminurie ne s'accompagne d'aucun phénomène de rétention et par suite d'aucun symptôme d’urémie, puisque la polyurie et l'hyperchlorurie concomitantes assurent une dépuration rapide de l'organisme.

Donc à la période de convalescence d’une pleurésie, surtout d’une pleurésie tuberculeuse, la présence dalbumine est d'un pronostic assez favorable pour l'avenir du malade ; cette albuminurie qui disparaît complètement et généralement d'une façon définitive, n’est pas d'un mauvais pronostic pour l’état des reins de ce pleurétique.

Coxczusions. — Le pronostic immédiat de la pleuréste

(pronostic quoad vilam) doit être réservé chez un malade présentant, à la période aiguë, une forte dysurie, une grosse rétention chlorurée et une albuminurie massive : tandis que ce pronostic immédiat est plutôt favorable chez les pleurétiques présentant, à la phase aiguë de leur maladie, une diurèse et une chlorurie normales sans albuminurie du début.

L'avenir du pleurélique et en particulier du pleurétique tuberculeux doit être réservé si la période de résorption ne s'est pas accompagnée de crise urinaire (polyurie, hyperchlorurie et albuminurie secondaire) : dans ce cas l'organisme est plus où moins saturé de produits tuberculiniques et la généralisation de la tuberculose est dès lors chose facile ; tandis que le pronostic guoad futurum d'un pleurétique est favorable toutes les fois que la période de résorption s'accompagne de cette crise urinaire dépurative et la guérison totale est d'autant plus rapide que cette crise est plus prononcée.