CHOIX ENTRE UN PROCÉDÉ MUTILANT ET UN PROCÉDÉ CONSERVATEUR

La question du choix entre la myomectomie conservatrice et l’hystérectomie ne se pose que s'il s’agit d’une femme jeune, c’est-à-dire au-dessous de 35 à 40 ans. Au dessus de cet àge, c’est l’hystérectomie ou le traitement pallatif qui sont indiqués. Car chez une femme ayant dépassé l’âge des maternités et même chez certaines femmes jeunes pour lesquelles la question de maternité n’a pas à être envisagée, une opération aussi simple que peut lêtre actuellement l’hystérectomie est certainement préférable à la myomectomie abdominale et à fortiori à une polyénucléation.

Chez une femme jeune, susceptible d’avoir des enfants, Ja myomectomie conservatrice est certainement l’opéralion idéale Mais il faut qu'elle soit possible ; il faut surtout qu’elle soit utile. Il nous semble que le toucher intra-utérin venant compléter les renseignements fournis par les autres procédés d’exploration donne des indications assez précises pour qu'on puisse, sur elles, baser

l'opportunité d’une opération conservatrice. Ces indicaüons sont relalives au nombre des fibromes, à leur consistance, à leurs connexions avec le tissu utérin.

19 Indications tirées du nombre des fibromes

Le toucher vaginal combiné au palper abdominal ne donne souvent de renseignements que sur le volume total de l'utérus fibromateux. Il n'indique pas combien de tumeurs il contient. Fait-on le toucher intra-utérin, on trouve souvent que cette hypertrophie est due à des fibro- ‘mes plus ou moins nombreux. Une telle découverte peut alors changer complètement le sens de l'opération. En effet la chirurgie conservatrice n’a d'avantages que si l'organe qu’elle conserve à une valeur réelle. Il faut repousser tout procédé qui, sous le prétexte de conserver un utérus inutile, expose la malade à des récidives dangereuses. Le traitement conservateur est indiqué quand on a affaire à une tumeur solitaire ou tout au moins à des fibromes peu nombreux.

Outre que la polyénucléation est difficile, qu’elle risque d'ouvrir des voies d'infection multiples, elle ne laisse après elle qu'un utérus en loques, déformé, inapte aux grossesses. À mesure que se perfectionne la technique des myomectomies, les chirurgiens ont reculé les limites de ces opérations dans les cas de fibromes nombreux. Kelly a énucléé, sur le même utérus, 47 fibromes, Jaboulay 9, Duplay 5, Engstræm 2?, Alexander jusqu’à 25. Krænlein, de Zurich, a rapporté, en avril 1900, au xixe Congrès de chirurgie allemand de Berlin, un cas de résection étendue du fond utérin fibromateux, suivie ensuite de plusieurs

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grossesses et accouchements normaux. Mais ces opérations ont été faites par la voie abdominale, s’appliquaient donc à des fibromes à développement péritonéal : par le vagin, il est plus difficile d'énucléer de nombreux noyaux fibromateux.. -

Dans les cas de fibromes nombreux où l’on voudrait pourtant éviter le traumatisme de l'hystérectomie, on pourrait essayer la ligature atrophiante des artères utérines suivant la méthode de Gottschalk et Hartmann.

Contre-indiquée dans le cas de tumeurs nombreuses, la conservation l’est à fortiori et d’une façon formelle si le doigt intra-utérin découvre dans l'épaisseur de la paroi une véritable germination fibreuse « fibromyomatose granulique » comme on la appelée. Il faut alors recourir sans hésiter à l’hystérectomie.

20 Indications tirées de la consistance des fibromes et de leurs connexions avec le tissu utérin.

Pour apprécier les caractères de consistance d’une tumeur, il est nécessaire de la fixer en même temps qu’on l'explore, par la palpation. Il en est de même des fibromes dont la consistance ne peut être appréciée d’une façon exacte que si, palpés à travers la paroi abdominale, ils sont appliqués sur le plan résistant que constitue le doigt introduit dans l'utérus. Or certaines variétés de fibromes doivent être exactement diagnostiquées, car il peut être impossible de les traiter par la myomectomie.

Schrœder et H Bernard ont rapporté des exemples de fibromes calcifiés, de consistance telle qu’elle empêche de les morceler. Mais ce sont des raretés,.

LS LT Ge qui est plus fréquent, c’est de trouver cette variété que Lawson Tait appelle « myôme mou œdématié ». Ce sont des tumeurs molles, aux alvéoles remplies de sérosité véritables éponges friables sur lesquelles les instruments n’ont pas de prise. Il faut alors souvent terminer l'opération par une hystérectomie.

Dartigues, dans sa thèse, rapporte deux observations qui montrent bien à quelles difficultés on se heurte dans ces conditions :

« Segond pratique avec peine l’ablation de nombreux morceaux de la tumeur avec le couteau bitranchant, mais l’on a devant soi un tissu mou, friable, qui ne présente pas du tout cependant le caractère d'effritement des néoplasmes cancéreux ; c’est un tissu pour ainsi dire œdématié, qui s’effiloche, formant des lanières déchiquetées sous l'influence des pinces à traction. Il s’agit d’un fibrôme mou comme on en voit quelquefois et dont la mollesse est parfois si grande qu’elle occasionne des erreurs de diagnostic clinique et fait alors penser plutôt au kyste ovarique qu'au fibrôme. Le tire-bouchon lui-même wa pas de prise. Il faut se résoudre à enlever la tumeur par petites parcelles. Les pinces dentées déchirent tout à coup, les pinces à mors fenêtrés dont on so sert pour les kystes n’aident guère davantage et dérapent souvent, Après une longue patience qui n’aboutit plus qu’à l’ablation de morceaux infimes, comme Segond ne trouve pas non plus de plan de clivage et comme il est impossible de tout enlever, lorsque lutérus, par suite du morcellement (60 fragments}, est suflisamment réduit, il termine par une hystérectomie totale. »

« Le 16 décembre 1899, nous opérons avec Segond un cas à peu près analogue qui montre bien les hésitations, l'espoir, puis la déception qu’on peut éprouver dans une tentative de conservation utérine : la tumeur était un peu plus grosse que le poing, régulière, globuleuse et l'hystérométrie donnait douze centimètres de cavité. Segond pratique l’incision bicommissurale du col et l'exploration digitale ; le cas est reconnu presque impossible pour l’énucléation.

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Aussi se résout-il à l’hystérectomie vaginale et fait-il Pincision ordinaire qui permet de libérer le col. Mais arrivé à ce point de l'intervention, on fait tout de même un essai d’énucléation : le doigt introduit dans la cavité utérine fait sortir une certaine quantité de liquide citrin avec de tout petits fragments de tumeur. Segond croit être, à cause de ce liquide d’aspect ascitique, dans le Douglas, mais il s'aperçoit que non ; il part alors pour le morcellement et l’énucléation, mais la tumeur se déchire sous les pinces et n’abandonne à chaque prise que des lambeaux lacérés; les pinces dentées griffent plus qu’elles n’arrachent ; il parvient pourtant à retirer toute la masse néoplasique, mais l’utérus est en bien mauvais état et la tumeur paraît de nature un peu douteuse; aussi termine-t-il par l’hystérectomie vaginale totale. »

Voici donc deux cas où le toucher utérin, en permettant d'apprécier la consistance de la tumeur, eût mis en éveil l'attention du chirurgien en faisant soupçonner sa nature, eut évité des manœuvres longues, pénibles et aboutissant, en fin de compte, à l’hystérectomie totale.

Sécheyron signale de même les difficultés de la myomectomie dans les cas semblables. « L’énucléation paraît absolument inapplicable pour l'extraction des myômes mous, comme caverneux, inclus dans les parois utérines, diffus, non encapsulés. La difficulté du diagnostic de cette forme de fibrome rend donc toujours aventureuse leur tentative d’énucléation : j’insiste sur ce point, car dans ce cas on se trouverait aux prises avec de graves hémorragies d’une répression difficile. »

Les fibromes mous ædématiés, les fibrômes kystiques, les fibromes caverneux sont encore difficiles à énucléer, parce qu'ils sont souvent diffus; ils n’ont pas la zone de clivage qu'on trouve ordinairement autour des fibromes et qui les isole en quelque sorte du tissu utérin,

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Claisse à signalé, dans sa thèse sur le développement des fibromes utérins, une variété d’adénomyômes interstitels absolument dépourvus de capsule, infiltrés pour ainsi dire dans le tissu utérin. Le diagnostic de cette forme est impossible autrement que par la palpation de la paroi par le toucher intra-utérin. C’est lui qui seul peut faire reconnaître que la petite tumeur a des limites indécises et se confond insensiblement à sa périphérie avec le tissu utérin ambiant. L’énucléation de ces fibromes est impossible, il faut pour les extirper sculpter dans le tissu sain de l’utérus, risquer, par conséquent, d'ouvrir la cavité utérine dans le péritoine, accident qui, pour beaucoup de chirurgiens, doit être immédiatement réparé par une hystérectomie totale. :

CHOIX ENTRE LES PROCÉDÉS CONSERVATEURS APPLICABLES AUX DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE FIBROMES

À chaque variété de fibromes correspond nn procédé opératoire différent. La localisation exacte de la tumeur par rapport à la paroi utérine permet de choisir entre la voie vaginale et la voie abdominale. Cette localisation exacte ne peut guère être faite que par le toucher utérin, qui, de plus, permet de faire une opération conservatrice réellement utile en la faisant complète.

C’est plus spécialement dans le cas de fibrômes sousmuqueux et interstitiels que le toucher intra-utérin donne d’utiles renseignements. Dans le cas de fibromes sous-. péritonéaux pédiculés, il n’est indiqué que sil existe en même temps des fibromes sous-muqueux, et que la conservation de l’utérus soit possible.

0 + Fibromes sous-muqueux

4o Polypes. — Dans le cas de polypes, le toucher intra-utérin, en même temps qu’il fait faire le diagnosuc, impose le procédé opératoire : la polypectomie vaginale préparée d’ailleurs par la dilatation du col prélimmaire. Il donne encore des indications permettant de régler le détail de cette opération, sur le volume de la tumeur, sur sa consistance et par suite sur l'opportunité d’une dilatation large et sanglante du col facilitant l'issue de la tumeur entière ou morcelée. On apprécie l’épaisseur du pédicule du polype, on connaît exactement son point d'implantation. Cette exploration est banale dans les cas de polypes; mais 1l est moins fréquent qu’on la fasse complète, minutieuse, et qu'on la poursuive systématiquement, même après l’ablation d’un premier polype. Et pourtant il se peut qu’on en trouve d’autres derrière celui-là. Si on néglige de les rechercher et de les extirper, on voit à plus ou moins brève échéance reparaître les symptômes. On admet généralement que la coexistence de plusieurs polypes est rare. Mais pour rares que soient les cas de polypes multiples, 1ls existent cependant, comme le montre l’observation suivante du service de M. le professeur Auguste Pollosson.