CHAPITRE IV

Indications et contre-indications du toucher intra-utérin.

Le procédé ne doit pas être appliqué systématiquement à tous les cas. Souvent il est inutile, quelquefois il est im-

possible; il y a donc des indications et des contre-indications.

INDICATIONS.-— Quand se manifestent les signes des fibrômes sous-muqueux, hydrorrhée et pertes abondantes, déhiscence du col, dans un utérus modérément augmenté de volume et peu déformé, le toucher intra-utérin s’impose. La dilatation du col est d’ailleurs un temps préliminaire de l’opération indiquée en pareil cas : polypectomie ou myomectomie vaginales. Le toucher dans la cavité donne des renseignements sur leur nombre, leur point d'implantation exacte, la coexistence possible d’autres variétés de fibromes. La présence d’un énorme polype remplissant totalement ou en partie la cavité utérine ne constitue pasune contre-indication, le toucher intra-utérin devient en effet possible quand est terminée la polypectomie avec morcellement de la tumeur.

Quand on observe, non pas les signes habituels des fibromes sous-muqueux, mais des hémorragies non caractéristiques, venant d’un utérus de volume moyen, non

déformé, quand le diagnostic hésite, le toucher intrautérin s'impose. L’exploration peut alors faire découvrir de petits fibromes interstitiels, ou une hypertrophie moyenne et réguhère dela paroi utérine, fibromateuse sans fibromes, forme clinique que Pozzi appelle à « type métritique » et Hepp (Thèse Paris, 1899) « sclérose utérine. » Le diagnostic exact de cette variété est, en effet, capital.

Elle peut, en effet, être méconnue et prise pour la métrite hémorragique. Or le traitement modificateur de la muqueuse qui guérit celle-ci, échoue complètement contre la fibromatose métritique.

D'une façon générale, 1l est utile de faire le toucher intra-utérin dans tous les cas de fibromes interstitiels où les moyens d'exploration habituels ont montré que l’utérus n’était que modérément augmenté de volume et peu déformé.

Dans le cas de fibromes sous-péritonéaux pédiculés, le toucher n’est indiqué que si l’on soupçonne la coexistence de fibromes sous-muqueux ou interstitiels justiciables d’une opération conservatrice. D'ailleurs, dans les cas de fibromes sous-séreux. pédiculés ou non, l’opération conservatrice est faite par la voie abdominale ; et au cours de la laparatomie, il est facile de complèter le diagnostic des fibromes interstiliels par la palpation immédiate de l’utérus mis à nu.

Le toucher utéro-rectal n’est indiqué que pour préciser le siège et les connexions des fibromes de la paroi postérieure de l'utérus.

CONTRE-INDICATION DU TOUCHER UTÉRIN, — Îl peut être inutile; il peut être impossible. |

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4o Le foucher utérin est inutile quand l'utérus est tellement volumineux, tellement déformé, qu'après avoir fait l’exploration bimanuelle ordinaire on perd d’emblée l'espoir de le conserver.

Inutile encore quand, et le cas est fréquent chez les malades atteintes de fibromes utérins, il existe des lésions bilatérales des annexes. De même, lorsque se manifestent des symptômes graves chez une malade qui, ayant atteint la ménopause, n’a plus à espérer de grossesses, ou lorsque l’évolution rapide de la tumeur fait soupçonner la dégénérescence maligne.

20 Le toucher intra-utérin est impossible. Cette impossibilité peut dépendre de l’état du col ou de l’état du corps.

La rigidité cicatricielle du col due par exemple à d'anciennes cautérisations au fer rouge ou aux caustiques chimiques, est rarement telle que les dilatateurs mécaniques, ni les tiges de laminaire ne puissent la vaincre.

La rigidité des lèvres du col fibromateux hypertrophiées et dures n’est Jamais assez prononcée pour constituer un obstacle à la dilatation du col qu’on trouve même alors le plus souvent un peu déhiscent. D'ailleurs l’énueléation des fibromes du col après les incisions dilatatrices pourraient élargir la voie.

Mais une véritable impossibilité peut être constituée par la situation anormale du col dans le vagin. On trouve en effet parfois le col effacé, caché très haut derrière la symphyse, dans le cul-de-sac postérieur. Le corps de l'utérus est alors généralement volumineux, enclavé dans le pelvis ou développé au contraire au-dessus du détroit

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supérieur. Ce sont ces situations anormales du corps qui entraînent les situations anormales du col, en l’élevant grâce à un allongement de tout l'isthme, en le déviant et en l’orientant de telle façon qu’il devient difficilement accessible au doigt qui explore le vagin et à fortiori impossible à cathétériser avec l'hystéromètre ou avec les dilatateurs.

Les flexions d’un utérus fibromateux sont souvent trop difficiles à corriger pour qu’on puisse espérer introduire une tige rigide dans une cavité coudée et rigide elle-même. L’hystéromètre peut buter sur une saillie fibromateuse obstruant la cavité sans pouvoir franchir cet obstacle.

En somme le toucher intra-utérin est surtout applicable aux cas où lutérus est peu volumineux, où la cavité est peu déformée C’est dans ces cas qu'il est utile et possible.

Cependant voici un cas qui peut se présenter et dans lequel la dilation de col et le toucher intra-utérin peuvent rendre les plus grands services : l'utérus est gros, déformé, et a priori semble justiciable seulement de l'hystérectomie totale. Mais les métrorragies abondantes, l'hydrorrhée, la béance du col font soupçonner la présence d’un polype dans la cavité. D'autre part la malade est incapable de supporter un grave traumatisme opératoire ; elle est anémiée, albuminurique ou cardiaque. C’est alors qu'une dilatation du col, le toucher utérin, et l’ablation d'un fibrome sous-muqueux, cause des métrorragies, sont indiqués. On supprime ainsi un symptôme d’une gravité immégiate.