OBSERVATION VII

(Clinique gynécologique. — M. ie professeur Auguste Pollosson) Polype muqueux excisé il y à six ans. — Ménorragies récidivantes. — Dilatation. — Toucher intra-utérin, Énucléation

de six petits fibromes sous-muqueux sessiles.

Marie R..., femme V..., 36 ans, guimpière, entre salle Sainte- Thérèse le 10 mars 1902 pour des. ménorragies. ,

Antécédents. — Bonne santé antérieure; réglée à 13 ans; périodes menstruelles tous Les trente-cinq jours en moyenne, durant quatre à cinq jours et modérément hémorragiques. Mariée à 19 ans, la malade n’a eu ni fausses couches ni accouchements.

Depuis six ans, augmentation de la durée des règles; d’abord six puis sept, huit et, enfin, quinze jours. La malade est alors opérée par le professeur Fochier qui excise un polype muqueux. ,

Il y a quatre ans, les règles deviennent douloureuses, les douleurs fortes et expulsives coïncidant avec une nouvelle augmentation de la durée des règles et de leur abondance. En somme : ménorragies douloureuses, sans augmentation de la fréquence des règles.

Examen clinique. — Anémie légère.

Col normal de nullipare. Le corps utérin a le volume d’une orange et ne présente d'autre déformation qu'une hypertrophie apparente de sa paroi antérieure.

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Intervention. — Le 12 mars 1902, M. le docteur Repelin, chef de clinique, dilate le col aux bougies de Hégar, sous anesthésie, fait le toucher intra-utérin et découvre sur la paroi antérieure et sur la paroi postérieure de l’utérus six petits myômes sous-muqueux dont la grosseur varie de celle d’un petit œuf à celle d’une noisette; les tumeurs sont alors, soit simplement énucléées, soit énucléées et morcelées.

Le 19 mars, la malade quitte le service en bon état.

Fibromes interstitiels

Les fibromes interstitiels peu nombreux, facilement énucléables, relèvent de la myomectomie.

La myomectomie peut se faire, soit par la voie vaginale soit par la voie abdominale. Le choix de la voie d’abord de ces tumeurs est capital. La voie abdominale doit être préférée pour les myômes plus voisins de la cavité péritonéale, la voie vaginale pour ceux qui, plus rapprochés de la muqueuse utérine, ont été appelés, par Delbet, fibromes interstitiels internes. La distance qui sépare les fibromes intra-muraux de la séreuse et de la muqueuse doit donc être exactement appréciée, elle ne peut l’être que par la palpation de toute l'épaisseur de la paroi utérine, par l’exploration utéro-abdominale. La connaissance insuffisante de la situation des fibromes dansla paroi, rend l'extraction de ces tumeurs extrêmement difficile et dangereuse.

Comme le dit Pozzi dans sa thèse d'agrégation : « On agit à l’aveugle au fond d’une cavité peu accessible où peut survenir, d’un moment à l’autre, une hémorragie formidable, au voisinage immédiat du péritoine auquel adhèrent parfois quelques bosselures de ces tumeurs. Et alors même que celle-ci serait enveloppée de toutes parts

par une capsule, la minceur de cette enveloppe n’exposet-elle pas à la déchirer et à la franchir dans les manœuvres violentes de l’énucléation? »

Ce sont ces dangers, ces difficultés de l’énucléation des myômes interstitiels, qui font préférer à nombre de chirurgiens, même dans le cas de myômes intra-muraux internes, la voie abdominale qui présente les avantages de la chirurgie à ciel ouvert et permet de réparer plus à l'aise les perforations accidentelles de la paroi utérine. Et cependant la voie vaginale est toujours préférable à la voie abdominale. Les opérations par voie vaginale n’ont pas les caractères de gravité des laparatomies, les suites opératoires en sont plus simples ; les chances d'infection grave sont moindres, le drainage étant plus facilement assuré. Mais ces avantages cessent d'exister, la myomectomie vaginale devient immédiatement dangereuse si l’on vient à perforer la paroi. L’hystérectomie vaginale devient alors la ressource dernière du chirurgien. Donc nécessité absolue de la détermination exacte avant de tenter l’opération de l'épaisseur de la couche musculaire interposée entre le myôme et le péritoine.

Si cette couche musculaire est lrop mince, si le myôme interstitiel est externe, il diffère bien peu d’un myôme souspéritonéal sessile et présente les mêmes indications opératoires. La mince couche musculaire qui le sépare de la séreuse est insuffisante pour assurer la protection du péritoine pendant les manœuvres pénibles de l’énucléation, la voie abdominale doit être préférée. La myomectomie de Martin, instituée pour les fibromes sous-péritonéaux, s'applique également à ces fibrômes interstitiels externes.

Mais il y a des cas où le myôme interstitiel est en même

temps sous-muqueux par un de ses pôles, sous-séreux par l’autre. Une myomectomie tentée par le vagin risque d'ouvrir le péritoine; l’énucléation par voie abdominale peut ouvrir la cavité utérine. En présence de ces deux alternatives fâcheuses, l’hysterectomie est certainement indiquée.

La coexistence de myômes interstitiels avec d’autres variétés de fibromes est fréquente. Il arrive souvent qu'après avoir fait l’excision d’un polype ou l’énucléation d'un myôme sous-muqueux sessile, on trouve encore par le toucher utérin des tumeurs incluses dans la paroi. C’est que la pluralité des tumeurs fibreuses est assez fréquente. L'évolution des fibromes se fait de la façon suivante : d’abord intersütiels et le plus souvent silencieux, ils deviennent ensuite soit sous-péritonéaux, soit sousmuqueux, sessiles puis pédiculés. Cette migration ne se fait pas en même temps pour tous les myômes contenus dans la paroi; le plus souvent, semble-t-il, les myômes font leur évolution successivement à des époques différentes. La découverte d’un myôme sous-muqueux ou sous-séreux doit donc faire penser qu’il en existe d’autres encore Intra-muraux. Si l’on songe que ces myômes interslitiels pourront un jour devenir sous-muqueux, hémorragipares et graves, il semble rationnel de les rechercher de parti-pris, sitôt qu’on les soupçonne, avant qu'ils alent pu devenir dangereux. Ce sont ces considérations qui ont fait entreprendre à des chirurgiens comme Vulliet, de Genève, la recherche systématique des fibromes interstiels de moyen et de pelit volume, qu'on « cueille dans leur fleur ». Supprimer ces tumeurs encore latentes, c’est faire le traitement préventif des fibromes sous-muqueux

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menaçants pour l'avenir. Si l’on faisait cette recherche chaque fois qu’on opère un fibrome sous-muqueux, recherche qui ne peut être faite que par l'exploration utéroabdominale, on éviterait peut-être de voir se produire ces cas de polypes récidivants, avec tous leurs dangers, anémiant fortement les malades, et nécessitant à des dates plus ou moins rapprochées des opérations souvent urgentes et quelquefois malheureuses dans leurs suites.

Les observations suivantes sont relatives à des cas de récidives de fibromes sous-muqueux. S'il est exact que très souvent en même temps qu'un polype proémine dans la cavité utérine, se cachent dans l’épaisseur de la paroi de futurs polypes, le toucher intra-utérin n’eut-il pas, systématiquement appliqué, lors de la première intervention prévenu les récidives en permettant d'en supprimer la cause ?