OBSERVATION IX

(Clinique gynécologique)

Polype excisé en 1894. — Récidive. — Métrorragies. — Excision d'un polype volumineux faisant issue à travers le col.

Marie P..., femme D..., #1 ans, entre salle Sainte-Thérèse le 30 mai 4900 pour des métrorragies.

Antécédents. — Réglée à 17 ans, régulièrement, Mariée à 23 ans, la malade à eu trois accouchements, le dernier il y a 13 ans. Jamais de fausses couches.

En 1894. elle a été guérie de métrorragies abondantes et douloureuses par l’ablation d’uu polype saillant à travers l’orifice du col.

Cette guérison n'a été que temporaire. Quatre ans après elle ressentait à nouveau des douleurs lombaires. En même temps réapparaissaient les métrorragies. Actuellement la malade perd beaucoup; elle souffre de vives douleurs irradiées aux lombes et aux cuisses.

Examen clinique. — On découvre immédiatement un polype volumineux faisant issue à l’orifice externe du col.

Intervention. — Le 1° juin, M. le docteur Condamin fait aux ciseaux l’excision du pédicule sur lequel on laisse une pince, la cavité utérine est bourrée de gaze iodoformée.

4 Re

OBSESVATION X

(Clinique gynécologique)

Antérieurement extirpation par voie vaginale de plusieurs polypes fibreux à différentes époques. — Métrorragies graves. — ÆExtirpation par voie vaginale d’un polype sphacélé. — Mort par septicémie.

Marguerite R..., femme S..., 52 ans, entre salle Sainte-Thérèse le 28 janvier 1902, présentant des métrorragies abondantes et des douleurs manifestement dues à un polype en voie d’expulsion.

Antéeédents. — Réglée à 15 ans. Un accouchement il y a 28 ans.

Il y a 44 ans, la malade expulse après 15 jours de très vives souffrances, un polype qui s'était traduit pendant 4 ou 5 ans par des métrorragies. Après l’expulsion de ce polype, persistent quelques métrorragies.

Trois ans plus tard, extirpation d’un second polype par M. Levrat.

Six ans après, M. Vincent fait l’excision de deux nouveaux polypes.

Depuis cette dernière intervention, la malade a toujours eu des métrorragies, particulièrement depuis trois mois. Depuis deux jours, les douleurs qu’elle ressent sont analogues à celles de l'accouchement. La malade perd abondamment. Elle a des vertiges et des tintements d'oreilles.

Examen clinique. — Le corps utérin volumineux atteint la hauteur de l’ombilie, il est très irrégulier et bosselé, On sent dans le vagin une masse arrondie, pédiculisée, polype fibreux complètement sorti de l'utérus et situé dans le vagin. Ce polype est en voie de sphacèle.

Intervention. — Le 29 janvier. Extirpation par voie vaginale de ce polype sphacélé. Mais la malade, le treizième jour suecombe à des phénomènes infectieux.

— Tue Fibromes sous-péritonéaux.

Les fibromes sous-péritonéaux pédiculés sont traités par l’excision de leur pédicule, Cette opération d’une technique très simple, ne laisse le pas à l'hystérectomie que si la conservation de l’utérus est impossible du fait de la présence dans l'utérus, d’autres fibromes contre-indiquant le procédé conservateur. Les fibromes sous-péritonéaux pédiculés, existant seuls, sans coexistence d’autres variétés de fibromes sont assez aisémerit diagnostiqués par la palpation abdominale combinée au toucher vaginal, pour qu’il soit, le plus souvent, inutile de pratiquer le toucher intra-utérin. Au cas, seulement, où le diagnostic hésiterait entre fibrome sous-séreux pédiculé et tumeur annexielle, en particulier kyste dermoïde, le toucher intra-utérin sera utile pour déterminer les rapports existant entre la tumeur perçue et le corps utérin.

Les fibromes sous-péritonéaux sessiles sont justiciables de l'opération de Martin ou myomectomie par voie abdominale. Mais il est nécessaire, nous semble-t-il, avant tout essai de myomectomie par cette voie de ne pas se contenter des notions insuffisantes, fournies par le procédé ordinaire d’exploration et de recourir au toucher ictra-utérin, qui seul peut, en appréciant l'épaisseur de la paroi utérine, différencier ces myomes sessiles sous-séreux des myomes interstüiliels qui pourraient, au contraire, nécessiter la myomectomie par voie vaginaie.

Enfin, il est une variété de fibromes sous-séreux qui seront avantageusement diagnosliqués, avec précision, par le procédé d'exploration utérine combinée au toucher

rectal. Ce sont les myomes de la paroi postérieure de l'utérus. Le doigt introduit dans le rectum, faisant opposition au doigt utérin, détermine exactement à quelle hauteur de la paroi postérieure de l'utérus se trouvent situées ces tumeurs. La connaissance exacte du niveau de leur inplantation sur la paroi utérine dicte le choix du procédé. Les fibromes bas situés seront énucléés par le procédé de colpolomie postérieure mis en usage par Czerny et Dmitri de Ott; l’extirpalion de ces fibromes, s'ils sont bas situés, ne nécessite pas, en effet, l’ouverture du cul-de-sac péritonéal.

L'énucléation vaginale des fibrômes haut situés, outre quelle est difficile malgré les tractions tendant à abaisser l'utérus, a le désavantage d'ouvrir le péritoine; la myomectomie, par voie abdominale, doit lui être préférée.

Quant aux fibromes de la paroi antérieure de l'utérus et qui pourraient, à condition d'être bas situés, être traités par énucléation vaginale après colpotomie antérieure, nous ne pensons pas qu’ils puissent être avantageusement explorés par le toucher vésico-utérin, qui ne peut être qu’un procédé d'exception, du fait des chances d’incontinence d'urine consécutive aux lésions du sphincter vésical.

Indications fournies par le toucherintra-utérin relatives au choix et à l'application d’un traitement palliatif.

Les indications fournies par le toucher intra-utérin que nous avons étudiées au chapitre précédent sont relatives au traitement opératoire dirigé directement contre les fibromes eux-mêmes.

4 Ma

Le toucher dans la cavité utérine n’est pas moins uule daus le cas où, s’abstenant d’un traitement radical, on cherche seulement à supprimer les symptômes des fibromes par un traitement modificateur de la muqueuse utérine. Nous envisagerons le toucher intra-utérin au point de vue des indications qu'il fournit pour le curettage et la cautérisation.

Le traitement palliatif modificateur de la muqueuse vise la suppression des métrorragies due à la congestion et à linflammation de l’endométrium habituelles dans l’utérus fibromateux. Il est basé sur ce principe qu’un fibrome rétrocède souvent après la ménopause. Si donc, on se trouve en présence d’une femme atteinte de fibrome assez voisine de la ménopause et n’accusant d’autres symptômes que des métrorragies persistantes, on peut se contenter d'un traitement symptômatique; la ménopause fera le reste en amenant l'atrophie du fibrome. Telles sont les indications, indications tirées des signes fonctionnels et de l’évolution de la tumeur, sur lesquelles on peut baser le traitement palliatif des fibromes.

Le cureltage et la cautérisation agissent de la même façon; maisils nedoivent pas être pratiqués indifféremment. C’est la connaissanee précise de la forme et des dimensions de la cavité utérine qui dicte le choix entre les deux procédés.

Cest pourquoi le toucher intra-utérin est toujours nécessaire pour faire un traitement palliatif rationnel, utile et inoffensif.

Curettage. — Répétons encore que tout curettage doit être précédé de dilatation et de toucher intra-utérin.

Comme le dit Sænger: « Pas de curettage sans exploraon. » Il faut, pour que le curettage soit indiqué, que la cavité utérine ne soit pas déformée; il faut, en effet, que la curette puisse être, promenée dans tous les points de la cavité. La cavité peut être agrandie, allongée, mais il faut qu’elle soit relativement droite.

Si le toucher intra-utérin est nécessaire avant le curettage, il l’est encore après. La curette a pu créer une perforation de la paroi utérine à laquelle il faut remédier sans tarder par l’hystérectomie vaginale. Elle à pu ouvrir la loge d’un fibrome qu'il faudra alors essayer d’énucléer plutôt, que de le laisser s’éliminer en favorisant l’infection. |

Cautérisation. — Nécessité également absolue de la dilatation et du toucher intra-utérin préliminaires. Il ne faut jamais cautériser une cavité utérine dont la forme est inconnue. L’agrandissement de la cavité est une contreindication. En effet, les crayons de chlorure de zinc de volume moyen sont insuffisants dans ces conditions, car ils ne peuvent, en diffusant, couvrir toute la muqueuse. D'autre part, un crayon plus volumineux produit une cautérisation trop énergique et dangereuse. Elle peut produire une atrésie du canal utérin et la dysménorrhée extrêmement douloureuse qui en résulte. C’est ainsi que Pichevin dut extirper l’utérus à cause d'accidents graves dysménorrhéiques survenus conséctivement à l'emploi du crayon de chlorure de zinc. Budin a vu, à la suite d'une cautérisation de cette nature, une atrophie utérine telle que la matrice avait tout au plus le volume du bout de l'index.

La cautérisation trop énergique peut amener l'expulsion en bloc de toute la muqueuse utérine

Rueder a observé à la suite d’une cautérisation suivant la méthode de Dumontpallier, l'expulsion d’un cylindre épais de plusieurs millimètres, comprenant la muqueuse et une grande partie de la musculeuse (Rueder in Wunchner med. Wochenschrift, 1894, n° 9).

Neuf jours après une application du caustique, Pfannenstiel observa l'élimination d’un séquestre du volume et de la forme d’un utérus sénile. L’aménorrée dura trois mois. Puis se forma un hématomètre qui imposa lextirpalion totale de lutérus. (Pfannenstiel. Congrès de Francfort-sur-le-Mein, 1896, ref. in Centralblatt für Gynækologie, 1896, no 41).

La destruction de la muqueuse et d’une partie de la musculeuse peut encore produire des accidents d'infection grave. Elle peut ouvrir la loge d’un fibrome qui se sphacèle, alors en donnant des complications septicémiques. Elle peut produire l’inflammation du périmétrium, du Douglas et des ligaments larges.

En faisant quelquefois découvrir dans la cavité interne un polype, le toucher intra-utérin fournit une contreindication absolue de la cautérisation. Un polyp: doit être excisé et jamais cautérisé, car l’action caustique portant sur ce tissu peu vasculaire et facile à infecter peut entrainer tous les accidents consécutifs à la gangrène des polypes.

Les accidents que nous signalions plus haut ne doivent pas faire condamner la méthode de Dumontpallier, qui dans certains cas est excellente et peut rendre d’immenses servicès, Ces accidents sont évités si l’on a soin

ET — de protéger de l’action caustique la cavité cervicale et si l’on fait du toucher intra-utérin un véritable temps préliminaire. C’est lui qui permet de proportionner la quantité du caustique employé aux dimensions de la cavité utérine et c'est lui qui dans certains cas fait préférer à la cautérisation le curettage ou l’hystérectomie elle-même.

Nous relatons ici une observation, prise récemment dans le service de M. le professeur Auguste Pollosson, parce qu’elle nous semble bien démontrer quels avantages on à pu tirer du toucher intra-utérin préliminaire pour la discussion des indications thérapeutiques.