CHAPITRE PREMIER

De la nécessité, dans certains cas, de compléter par le toucher intra-utérin les indications fournies par les procédés usuels d'exploration.

Le toucher vaginal, combiné à la palpation abdominale, est la première manœuvre exploratrice qui doive être pratiquée; 1l donne les premiers renseignements sur la tumeur; il établit les relations qui existent entre elles et l'utérus. La main abdominale explore la surface séreuse de l’utérus, en apprécie les bosselures et les déformations tandis que le doigt explore les culs-de-sac vaginaux. Mais souvent l'utérus fibromateux n’est même pas bosselé, il est seulement gros et l'exploration vagino-abdominale ne peutfaire constater que cette augmentation de volume, sans en faire découvrir la cause. Elle est donc surtout appropriée au diagnostic des fibromes sous-péritonéaux faisant un relief appréciable. Mais l'épaisseur de la paroi utérine, la muqueuse et la cavité restent incexplorées. Le procédé permet de reconnaître que l’utérus est fibromateux, mais il ne donne pas des renseignements suffisants, pourqu’on puisse dire si le fibrome est intra-mural ou sous-muqueux. Les renseignements cliniques sont donc insuffisants. Comment les complètera-on ?

Est-ce par l'examen direct de la cavité utérine ? L'hystéroscopie n’a pas fait fortune, Sa technique n'est pas

EN ior

La

simple et les renseignements qu’elle donne ne sont relatifs qu'à la muqueuse.et à la cavité utérine; ils ne concernent pas l'épaisseur de la paroi.

Le procédé d'exploration idéal est celui qui donnerait des indications à la fois sur la cavité, sur l'épaisseur de la paroi et sur la surface péritonéale de l'utérus.

L'hystérométrie répond-elle davantage à ces conditions? C’est un procédé utile par les renseignements qu'il donne sur la longueur de la cavité utérine et sur sa direction, mais c’est tout. De plus, l'hystéromètre n'est pas sans dangers, il peut produire des perforations utérines quand il est introduit sans prudence, et les notions qu'il donne sont grossières et insuffisantes. Il ne donne qu’une idée absolument incomplète de la forme de la cavité et souvent inexacte, arrêté souvent par les saillies fibromateuses proéminant dans la cavité et qu'il ne peut contourner. On a bien essayé de combiner l’hystérométrie à la palpation abdominale, mais cette pratique est plus dangereuse encore pour l'utérus que l’hystérométrie simple. Si l’on pu quelquefois diagnostiquer ainsi des fibromes interstitiels, c’est à coup sûr qu'ils étaient assez volumineux. Combiné au toucher rectal, l’hystérométrie peut donner des renseignements plus précis, mais qui ne concernent que les fibromes de la paroi postérieure de l'utérus.

L’hystérométrie combinée au toucher vésical nous semble devoir être, d'emblée, rejetée; elle est loin d’être innocente et expose la malade à lincontinence des urines. Elle aussi ne permet que le diagnostic des fibromes d'une paroi de l'utérus, la paroi antérieure.

Le diagnosic des fibrômes ne procède point d’une

RE

autre méthode que le diagnostic des autres lésions gynécologiques. Ce n’est pas à l'instrument aveugle et imparfait qu'il convient de demander des sensations exactes et complètes. Comme toujours en gynécologie, c’est à l’exploration digitale combinée à la palpation qu'il faut recourir. C’est le toucher intra-utérin combiné à la palpation abdominale, au toucher rectal quelquefois, qui nous semble le mieux convenir à donner des notions complètes sur Putérus fibromateux. I permet d'explorer à la fois, la cavité, la paroi et la surface extérieure de l'utérus. Les fibromes, même petits, sur quelque face de l'utérus qu'ils siègent, sont aisément reconnus avec leurs caractères de nombre, de volume et de consistance et leurs rapports avec la paroi utérine sont exactement appréciés.

Ce procédé malgré ses avantages est généralement peu employé. Pour beaucoup de chirurgiens c’est un procédé d'exception, usité seulement dans le cas de polype sousmuqueux. Nous pensons qu'il v a intérêt à étendre les indications de ce procédé à des cas où seul 1] peut donner une base certaine à la thérapeutique rationnelle des fibromes.

C'est en examinant les utérus, enlevés par hystérectomie, qu'on reconnait souvent, trop lard, malheureusement, en présence de ce qu’on a fait, ce qu’on aurait dû et pu faire. Il y a de ces constatations, après le fait accompli, qui ont l’éloquence triste de certaines nécropsies. Ce qu’on trouve, c’est tantôt un fibrome sous-péritonéal, tantôt un fibrome intra-mural solitaires et faciles à énucléer, tantôt un fibrome sous-muqueux, tumeurs Justiciables d’une intervention conservatrice, quelquefois simple et rapide, et suffisante puisque le reste de lutérus est

Ait sain. Le toucher intra-utérin, fait avant d'entreprendre l’hystérectomie, eût permis de déceler ces tumeurs. Faute de cette manœuvre préliminaire, on a fait une opération sinon plus grave, car les myomectomies, par voie abdomipale, sont, au moins, aussi graves que l’hystérectomie, mais du moins fâcheuse pour la malade, puisqu’en la privant d’un organe qu’il eut été facile de ramener à l'intégrité, elle lui fait perdre l'espoir des maternités.

La contre-partie existe d’ailleurs. Il est fréquent de voir une femme ayant subi l’ablation d’un polype et qui semblait, du fait de cette opération, complètement guérie, se représenter quelques mois ou quelques années plus tard, avec tous les symptômes de nouveaux fibromes. On a paré, pour expliquer ces cas, de récidive fibromateuse, analogue à une récidive cancéreuse. Etant donné ce qu’on sait de la bégninité histologique des myômes, il est plus juste de penser que la réapparition des symptômes est due au développement de fibromes contenus dans les parois à l’état latent au moment de la première intervention, que l’on méconnut et qui, suivant la loi d’évolution des tumeurs fibreuses, utérines se sont insidieusement rapprochés de la cavité, devenant à leur tour sous-muqueux et manifestant leur présence après une période de pseudo-guérison.

Et pourtant ces fibromes, s'ils eussent été reconnus, eussent pu être supprimés avant de devenir dangereux.

Un procédé d'exploration permettant au chirurgien plus complètement renseigné de mnieux discuter les indications et donnant ainsi le maximum de chances de faire une bonne opération ne mérite-t-1l pas d'être plus souvent employé?