CHAPITRE III

Technique.

HYSTÉROMÉTRIE — DILATATION — EXPLORATION

Quelquefois on se trouve en présence d’un col béant, admettant l'extrémité du doigt. Ce sont les cas ou la cavité est dilatée par un polype qui tend à en sortir. Mais cette dilatation est insuffisante, le doigt ne peut aller très loin, il peut, tout au plus, reconnaitre des polypes bas situés. Le plus souvent le col est fermé et il faut le dilater. L'introduction du doigt dans la cavité utérine est préparée par deux opérations préliminaires: l’hystérométrie et la dilatation du canal cervical.

La femme placée en position gynécologique est anesthésiée si l’on veut faire la dilatation rapide. Une asepsie soigneuse a été faite de la vuyve et du vagin et tous les instruments nécessaires ont été rigoureusement stérilisés.

Hystérométrie. — L’hystéromètre donne la longueur de la cavité utérine. On saura ainsi choisir une tige de laminaire de longueur suffisante, ou enfoncer assez loin les bougies de Hégar, pour atteindre le fond.

Il renseigne également sur la direction générale de la cavité utérine et sur les obstacles qui pourront gêner lintroduction de l’agent dilatateur. Il démontre, quelquefois,

D l'impossibilité de cette introduction sans une opération préalable, dégageant la voie en supprimant les fibromes de la cavité cervicale.

Dilatation. — Le manuel opératoire diffère suivant qu’on applique le procédé de dilatation rapide, de dilatation lente ou de dilatation lente complétée rapidement I n’est pas inutile d’insister sur la technique des deux procédés, L’exploration digitale ne présente d’autres dangers que ceux d’une dilatation mal conduite.

Le procédé de dilatation rapide est une véritable petite opération qui exige l’anesthésie.

Dilatation rapide. — L’utérus est préalablement fixé par une pince appliquée sur la lèvre antérieure du col. La traction qu’on exerce sur celte pince redresse le col, fixe l'utérus, et lui permet de résister à la poussée de la bougie qu’on introduit dans le canal cervical,

On emploie généralement les bougies métalliques de Hégar. Les anciens dilatateurs à branches divergentes sont Justement abandonnés comme agissant trop brutatalement et pouvant produire des déchirures. Les bougies sont introduites doucement; leur progression est facilitée par un mouvement de rotation autour de leur axe. Elles doivent être enfoncées jusqu'au fond de la cavité. On emploie toutes les bougies de la série, sans passer de numéros, Jusqu'à ce qu’on ait obtenu une dilatation suffisante, pour l'introduction du doigt. Ce degré de dilatation est obtenu en un quart d’heure, une demi-heure, quelquefois une heure, quand la dilatation est difficile, Le plus habituellement, le siège de la résistance est au niveau de l’orifice interne du canal cervical. Il convient de ne pas exercer une poussée trop violente et de laisser

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en place chacune des bougies pendant trois minutes environ. C’est là us procédé prudent qui permet de vaincre la résistance sans risquer de créer des déchirures.

Dilatation lente. — Le procédé, le plus souvent, employé par M. le professeur Auguste Pollosson est celui des tiges de laminaire. La méthode de Vulliet ou dilatation par des tampons de coton iodoformé n’a guère été mise en pratique que par son auteur. La tige est introduite dans la cavité jusqu’à ce que son extrémité affleure l’orifice externe du col. On la maintient en place par des tampons vaginaux. Les malades éprouvent quelques douleurs pendant la deuxième, la troisième et la quatrième heure de la dilatation. Parfois, on constate une légère élévation de la température atteignant au plus 380,2, 380,), et due à la rétention des sécrétions utérines derrière la tige. Il est très rare que la température s'élève davantage et très souvent on ne constate aucune élévation de la température. Après vingt-quatre heures, la tige a épuisé son action, et quand on la retire la dilatation est encore insufffsante. [l faut, pour la compléter, placer une deuxième tige, plus grosse, qu'on laisse encore vingtquatre heures dans Putérus. La dilatation produite par cette deuxième tige n’est, en général, accompagnée d’aueune douleur. Celle dilatation est alors suffisante pour l'introduction du doigt. Si elle est encore incomplète, il peut être nécessaire d'introduire une troisième tige de gros volume ou un faisceau de laminaires.

Dilatation mixte. — On peut combiner les deux méthodes en complétant rapidement avec les bougies de 2 MA

Mono Hégar la dilatation obtenue par la laminaire appliquée pendant 24 heures. Ce procédé offre les mêmes avantages que la méthode de dilatation lente.

Dilatation rapide et dilatation lente sont aussi fréquemment employées l’une que l’autre. Chacune à ses partisans autorisés. À Lyon la dilatation rapide est la méthode appliquée par MM. Laroyenne, Fochier et Condamin. M. le professeur Auguste Pollosson fait surtout la dilatation lente ou la dilatation mixte. Et il nous semble que c’est ainsi qu’on prépare le mieux l’utérus en vue de l'exploration digitale, avec le minimum de chances de le léser.

La dilatation rapide expose aux déchirures du col et de l'isthme; de plus elle est souvent irrégulière, les gros numéros des bougies n’atteignant pas toujours le fond de l'utérus.

La dilatation lente ou mixte, au contraire, ne traumatise pas l'utérus; elle est régulière si on a soin d’enfoncer la laminaire jusqu’au fond de la cavité. Elle modifie le tissu ulérin d’une façon remarquable. Celui-ci prend une souplesse extraordinaire ; l’utérus dilaté, ramolli, a la consistance de l'utérus gravide. L'introduction du doigt y est facile et les noyaux fibromateux s’y révèlent aisément par leur dureté qui tranche sur la mollesse du tissu ambiant.

La dilatation rapide n’a pas ce grand avantage d’assouplir le tissu utérin, C’est une dilatation toute mécanique. Dans la dilatation lente l’action mécanique n’est pas l’élément dominant. Cette dilatation est vraiment le résultat d’une action physiologique.

Exploration digitale. — Le col utérin est fixé par la pince, sur laquelle on exerce une traction continue. Outre qu’elle empêche l'utérus de fuir devant le doigt qui y pénètre, cette traction abaisse l’utérus et facilite par conséquent l’exploration du fond et des embouchures des trompes ; c’est une manœuvre de toute nécessité, étant donné l'allongement habituel de la cavité utérine dans le cas de fibromes. L’abaissement du fond utérin est d’ailleurs facilité par la main qui le refoule en déprimant l’abdomen. Le toucher intra-utérin doit toujours être accompagné de la palpation abdominale pour donner le maximum de renseignements. Entre le doigt placé dans sa cavité, et la main qui explore sa surface séreuse à travers la paroi abdominale, l'utérus est saisi en totalité. Si l’exploration est conduite méthodiquement, aucun détail ne peut échapper. Les investigations doivent porter successivement sur l’isthme et sur le corps, sur le fond et sur chacune des parois successivement. Elles doivent être patientes et minutieuses. La découverte d’un polype ou fibrome interstitiel ne doit pas faire considérer l'exploration comme terminée. [l faut en effet se souvenir que fréquemment les fibromes sont multiples, et qu'en même temps que des fibromes sous-muqueux, existent souvent, cachées dans la paroi, des tumeurs interstitielles.

Les myômes sont facilement localisés grâce à la main qui explore par l'abdomen. Cette main, enfoncée vers les culs-de-sac vésico-utérin et utéro-sacré, palpe suecessivement la face antérieure et la face postérieure de l'utérus soutenues par le doigt ulérin.

Les fibromes siégeant à la surface ou dans lépaisseur de la paroi postérieure seront aisément reconnus par le

roi toucher rectal combiné au toucher utérin même si ces fibrômes sont haut situés, surtout si l’on a soin de faire abaisser l'utérus par un aide. C’est là un procédé qui rend des services quand il s’agit d'explorer l'utérus d’une femme obèse chez laquelle Pépaisseur de la paroï abdominale est telle qu’elle ne permet que des impressions confuses. Cette exploration utéro-rectale diffère peu de l'exploration rectale pour le diagnostic des tumeurs ou collections du Douglas.

Opérations adjuvantes de la dilatation. — Si la profondeur de la cavité utérine atteint plus de 10 ou 12 centimètres, si l'utérus est difficile à abaisser pour cause d'inflammation des annexes ou du périmétrium, s'il est impossible d'atteindre avec le doigt le fond de la cavité, on peut s’aider d’opéralions permettant un plus facile accès de la cavité. Elles consistent en des incisions qui, momentanément, élargissent la cavité cervicale et diminuent sa longueur. Telle est lincision bicommissurale réalisée dans le procédé d’hystérotomie cervico-vaginale de Péan-Segond. Le museau de tanche ainsi débridé devient une sorte de gueule largement ouverte au fond de laquelle on peut à son aise voir, toucher et manœuvrer. (Segond) (X111e Congrès des Sciences médicales de Paris, 1990). Telle est lincision médiane sur la ligne avasculaire de lPutérus ou en V du procédé Doyen et Müller-Quénu. | ,

La colpotomie antérieure ou postérieure, jointe à cette incision, donne la plus grande facilité pour abaisser l'utérus, on peut la faire sans être obligé d'ouvrir le péritoine. Ge procédé d'exploration exposé dans la thèse de

ou

Gannat (1897) est préconisé par Sébileau, Schwartz, Doyen à tifre d'opération exploratrice. La désinseriion vaginale circulaire de l’utérus offre des avantages encore plus appréciables, mais la réparation est plus difficile. Ces opérations complémentaires d’une dilatation insuffisante, sont bénignes, peu hémorragiques. Elles sont souvent nécessaires pour faciliter issue d’une tumeur un peu volumineuse et constituent alors un temps nécessaire de la myomectomie ou de la polypectomie vaginale. Il est facile de réunir ensuite les incisions par une hystérorraphie soignée à la soie; mais si utiles qu’elles soient, elles doivent laisser le pas à la dilatation non sanglante et constiluent en somme des procédés d'exception.

Opérations sanglantes atypiques. — Elles sont parfois nécessitées par l’état du col fibromateux lui-même, déformé et rendu rigide. L'introduction du doigt est alors facilitée si l’on a soin d’énucléer ces fibromes des lèvre du col. Ces énucléations nécessitent des incisions appropriées à la localisation des fibromes cervicaux qu’on énuclée sur chacune des lèvres de lincision. Ces incisions sont donc atypiques et s’éloignent des types ordinaires d’incision du procédé Doyen-Sébileau ou du procécé Péan- Segond. Le siège, le nombre des incisions sont variables par conséquent et ne dépendent que du nombre et du siège des fibromes à énucléer. L’ablation faite de ces tumeurs, le col étant souple, étant élargi par les incisions, le toucher intra-utérin peut être plus facilement pratiqué; après quoi les parois des loges des fibromes énucléés sont adossées par des sutures à la soie ou au catgut.