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pylorectomie : ceux qui suivirent, Rydygier, Büllroth, Wolier, ‘imitèrent sa manière de faire ; ce procédé, qui jouit encore d'une grande faveur auprès de beaucoup de chirurgiens, constitue la pylorectomie typique ou procédé de Billroth, première. manière. Pour rappeler le nom de celui qui l’a créé et de ceux quil’ont surtout appliqué au début, il est parfois désigné sous le nom de procédé de Péan-Billroth- Wôlfler.

Nous ne nous attarderons pas à énumérer les critiques qu'on lui a adressées, à exposer ses méfaits ou ses avantages. On a admis que dans les cas où la résection pylorogastrique a été fort étendue, surtout du côté du duodénum, vouloir suturer quand même les deux tranches gastrique et duvdénale bout à bout, c’est courir à un insuccès. Les tiraillements qui résultent de ce défaut d'adaptation entre les deux organes trop distants amènent des déchirures au niveau de leur réunion, les points de suture trop tendus forment du sphacèle, 1l ÿ a des « fuites» au niveau du nouveau pylore et production d’une péritonite septique : la superposition de plusieurs plans de sutures ne prévient pas toujours cet accident fatal. Cependant on a pu avec succès réséquer des portions d'estomac mesurant plus de 12 centimètres, avec anastomose termino-terminale consécutive, sans inconvénient pour le malade ; l'étude de la statistique de Kappeler est intéressante à ce point de vue: dans un cas 1l enleva 16 centimètres d'estomac sur la petite courbure et 19 centimètres sur la grande courbure. Dans les cas de résection totale de l'estomac l’abouchement termino-terminal a été réalisé avec succès.

Un autre inconvénient du procédé de Péan, c'est la reproduction des troubles de sténose pylorique dès l'apparition d’une récidive cancéreuse. Le plus souvent, en effet, quand le cancer se reforme, il évolue au niveau des surfaces précédemment sectionnées et suturées ; aussi le pylore de néoformation est-il

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exposé à mal fonctionner après une période d’accalmie plus ou moins longue.

Le procédé d’anastomose que nous venons d'exposer respecte la lumière du duodénum et celle de l'estomac (sauf la suture destinée à rétrécir cette dernière) ; dans celui que nous allons étudier maintenant, après résection, le duodénum reste ouvert et la section gastrique est absolument close ; cela fait, on pratique dans la paroi de l'estomac (en arrière de préférence) une ouverture dans laquelle on abouche et on suture le duodénum. Gest un procédé d'anastomose termino-latérale, dû à Kocher, qui l'employa pour la première fois en 1890. Depuis lors, il à été souvent pratiqué malgré de nombreuses criliques, et les résultats favorables qu'il a donnés, entre les mains de son auteur en particulier, le font classer comme un bon procédé. À la condition que le duodénum ait été respecté par le cancer {ce qui est la règle, car le néoplasme s'étend peu du pylore vers l'intestin alors qu'il gagne rapidement vers l’estomac) la gastroduodénostomie de Kocher permet avec succès l’anastomose du duodénum et de l'estomac dans des cas où l'on pourrait craindre de ne pouvoir faire l’anastomose termino-terminale sans danger pour la solidité et la résistance de la suture.

Le chirurgien a enfin à sa disposition une troisième méthode d'anastomose, dite procédé de Billroth (deuxième manière), ou anastomose latérale. Voici en quoi elle consiste. La résection: achevée, le bout gastrique et le bout duodénal sont fermés par une suture continue, bien hermétique, puis on fait une gastroentérostomie. Dans le procédé tel que Billroth l’exécutait primitivement, l'union de l’estomac à l'intestin se fait suivant le mode de Wôlfler, par une gastro-entérostomie antérieure. On peut employer un autre procédé que celui de Wôlfler, on n'en fait pas moins, comme Billroth, une anastomose latérale. Ce procédé, qui dans la pensée de son auteur devait servir quand

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la pylorectomie typique est impossible, a été adopté ensuite comme un procédé applicable à tous les cas. On lui reconnait l'avantage d'assurer le passage des aliments de l'estomac dans l'intestin, alors même qu’une récidive se produit. I est rare, en effet, que celle-ci ait lieu au niveau de la bouche gastrointestinale dont les bords ontété pris dans du tissu sain.

Parmi les nombreux procédés d'union gastro-intestinale qui ont été proposés et dans les détails desquels nous n'entreons pas, il convient de signaler, pour le rejeter, le procédé, dit en raquette, de Von Hacker, dans lequel la partie inférieure de la branche gastrique servait pour l’abouchement avec Pintestin.

Il ya, en somme, deux opérations à faire, quand on adopte l’anastomose latérale : une résection pyloro-gastrique et une gastro-entérostomie. Or, il est possible de décomposer cette double opération de façon à la faire en intervertissant l’ordre des deux actes opératoires, en une même séance, ou bien en laissant entre la gastro-entérostomie primitivement faite et la résection, un intervalle de temps variant de quinze jours à. trois mois, suivant les auteurs. S'il est possible, dès le début de l'opération, de se rendre un compte exact de sa marvhe probable, des obstacles que l’on va rencontrer, si l’on est sûr de la résistance du sujet, il est préférable de faire la résection en premier lieu : c’est la conduite ordinairement adoptée.

On a recommandé de débuter par la gastro-entérostomie dans les cas limites entre le traitement euratif et le traitement palliatif; de cette façon on peut terminer l'opération plus vite, tout en donnant au patient le maximum de soulagement et cela dans les cas où un incident troublerait la marche de l’opération, où le malade paraitrait affaibli par sa longue durée. Si, la gastro-entérostomie achevée, la résection parait pouvoir se faire sans danger, on l’exécute aussi rapidement que: possible. L'inconvénient de cette manière de procéder est que