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les manœuvres opératoires de la résection risquent de compromettre la suture gastro-intestinale, ce qui nécessite beaucoup de surveillance de ce côté.

Les deux modes d'opérer que noùs venons d’exposer comportent uneseule séance. Après Tuholske qui, le premier, pratiqua, en deux fois, l'opération de Billroth {deuxième manière), on à proclamé les bons effets que l’on peut attendre de la résection d’un néoplasme gastrique chez un sujet antérieurement

soumis à là gastro-entérostomie. Lorsque le malade, après la

laparotomie, présente une lésion assez limitée, susceptible d’une extirpation radicale, mais que son état de dénutrition, d'amaigrissement, conséquence d’une alimentation insuffisante le plus souvent, ne lui permet pas de faire tous les frais de l'opération, il est préférable de s’en tenir à une gastroentérostomie dans la première séance. Dès que lalimentation est possible, -on tonifie I& malade et, profitant du relèvement des forces qui accompagne la gastro-entérostomie à la suite d'une meilleure utilisation des matières alimentaires, on fait, dans une deuxième séance, la résection de la tumeur-cancéreuse. De cette façon, on a pratiqué deux opérations dont la première est relativement bénigne par elle-même et dont la seconde, rendue plus courte du temps qu'il aurait fallu mettre

à faire la gastro -entérostomie, a été faite chez un sujet plus

valide et plus en état de résister qu’au moment de la première intervention. |

Tels sont les procédés d'anastomose employés aujourd’hui dans la cure radicale du cancer de l'estomac; que l’anastomose soit termino-terminale, termimo-latérale ou latérale, il faut, après la résection de la partie malade, réunir l'estomac

et l'intestin. Quel procédé de suture convient-il d'employer ?

Beaucoup de chirurgiens font une suture continue à trois plans, c'était le procédé primitif de Billroth, encore vanté par Von Hacker, qui lui attribue ses suceès opératoires. Kocher prône la

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suture continue à deux plans, qui est aussi employée par Krônlein, par Carle, etc., et, en. France, par Doyen. On s'est servi des boutons anastomotiques, de celui de Murphy en particulier ; dans quelques rares cas, on à utilisé les anneaux en catgut de Abbe (W. Bull et Tuholske), les plaques en os décalcifié de Senn (Rawdon, Jesset, Morisson). Signalons encore le procédé d'écrasement de Doyen ; il consiste à écraser, à une certaine distance de la tumeur, le duodénum et l’estomac, à placer une ligature en masse sur le sillon d’écrasement et, après section, à enfouir le moignan sous une suture en bourse : c’est là un procédé d'occlusion assez rapide,

Nous n’entrerons pas dans de longs développements sur le traitement palliatif du cancer de l'estomac; ce n’est qu'aceidentellement que nous effleurons ce sujet. Ë

Le traitement palliatif du cancer äe l'estomac comprend, à l'heure actuelle, deux opérations prineipales : la gastro-entérostomie, de beaucoup la plus usitée, et l'exclusion du pylore, dont les exemples sont encore trop peu nombreux pour permettre de tirer des conclusions bien absolues sur la valeur de ce procédé appliqué au cancer de l'estomac.

La gastro-entérostomie a pour but d'établir entre l’estomac et l'intestin une éommunication permettant le libre passage des aliments du ventricule gastrique dans la portion suivante du tube digestif. Il y a lieu de s'occuper, en conséquence, du choix de l'emplacement où doit être créée cette anastomose, tant sur l'intestin que sur l'estomac. On est d'accord, aujourd'hui, pour admettre que le jéjunum est le point d'élection du côté de l'intestin. À une époque antérieure, on à cru pouvoir prendre la première anse intestinale venue pour la faire communiquer avec l'estomac. Cette méthode, qui allait contre les règles élémentaires de la physiologie, n’a pas étésuivie.

Du côté de l'estomac, il est possible de créer une ouverture anastomotique sur la face antérieure ou sur la face postérieure.

Wôlfler, qui, le premier, pratiqua la gastro-entérostomie, s’adressa à l’anastomose antérieure, d’où le nom de gastroeutérostomie antérieure de Wülfler, qui est resté attaché à ce mode opératoire. À l’heure actuelle, on tend à considérer ce procédé comme une méthode de débutants et, cependant, ceux qui l’ont employé et le délaissent pour en choisir un autre, sont obligés de reconnaitre ses avantages. La gastro-entérostomie postérieure de Von Hacker est plus en vogue aujourd’hui que la méthode de Wülfler. Comme son nom l'indique, elle a pour but de créer une ouverture éntre une anse intestinale, le jéjunum de préférence, et la face postérieure de l'estomac.

Quel que soit le procédé employé, le but du chirurgien étant d'assurer, par son opération, le passage facile des aliments de l’estomac dans l'intestin sans que les nouveaux rapports entre ces deux organes amènent des modifications physiologiques notables, susceptibles de modifier les phénomènes de la digestion, il faudra que, l’anastomose une fois établie, les matières cireulent normalement de l'estomac dans la portion de l’anse intestinale allant vers l'iléum ; le passage des aliments dans le bout duodénal, leur reflux dans le ventricule gastrique, l'écou-’ lement de la bile dans l'estomac, devront être soigneusement prévus et évités. Toutes ces conditions du bon fonctionnement de la nouvelle bouche gastro-intestinale ont été réalisées peu à peu par des modifications apportées aux procédés primitifs. Ainsi l’on à pratiqué le renversement en boucle de l’anse jéjunale (Rockwitz), disposition qni fait tourner le bout périphérique de l’anse anastomosée vers le pylore. Le sens des mouvements péristaltiques de l'estomac et de l'intestin est le même, grâce à cette disposition et les aliments cheminent de l'estomac vers l’iléum à travers le jéjunum. Un autre ‘procédé consiste à fixer à l'estomac, sur une certaine étendue, la portion duodénale de l’anse anastomosée en laissant pendre pour

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ainsi dire son bout périphérique dans lequel les aliments tombent tout naturellement. | |

Contre le reflux de la bile dans l'estomac on emploie un dispositif ingénieux qui consiste à créer une anastomose entre les deux bouts duodénal et périphérique de l’anse anastomosée. La bile, en venant de l’ampoule de Vater, rencontre cette anastomose et s'écoule dans l'intestin au lieu de remonter jusqu'à l'anastomose gastrique pour se déverser daas l'estomac. Ilest d’ailleurs démontré que presque toujours une petite quantité de liquide biliaire arrive dans l'estomac sans cependant gêner les opérés ; l’anastomose jéjuno-jéjunale se fait souvent avec. le bouton de Murphy. | Fa

Les procédés de Wlfler et de Von Hackerrespectent la continuité de l’anse qui sert à l’anastomose ; ik suffit d'une boutounière ouverte latéralement sur la paroi de l'intestin et que l’on suture à une ouverture analogue de l’estomae. Une autre technique suivie par Roux et Doyen consiste à sectionner perpendiculairement à sa direction, le jéjunum, à implanter directement le segment périphérique jéjunal, dans une ouverture de la face postérieure de l'estomac et le segment duodénal dans une ouverture faite sur le côté de l’anse jéjunale abouchée: dans lestomac. On obtient ainsi une anastomose en Y, solide, mais plus longue à exécuter à cause du doublé abouchement qu'elle nécessite.

Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps aux divers procédés opératoires de la gastro-entérostomie ; des commu-. nications variées faites au Congrès français de chirurgie d'octobre 1898 en particulier, il semble résulter que tous sont bons, à la condition d’être bien exécutés. Chaque opérateur vante le procédé qu'il a coutume d’employer et pour lequel il a acquis un tour de main lui permettant d'opérer vite, condition importante de succès en chirurgie abdominale.

On comprendra que nous soyons bref sur les divers procédés