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Observation Première

Observation résuniée, — Opérateur : C. Schlatter,

Anna L..., 56 ans, dévideuse de soie. Pas d'hérédité cancéreuse. Personnellement, troubles gastriques depuis l'enfance. Depuis la Pentecôte 1897, vomissements avec traces de bile, jamais d'héniatémèses.

Examen le 26 août 1897. La malade est (rès amaigrie et présente une saillie entre le bord des fausses côtes gauches et l'ombilic ; à la palpation, on sent une tumeur dure, allongée, dans la région de l'estomac ; la malade vomit {out ce qu’elle prend et demande l’opération. On la met en observation. Pas de traces d’acide chlorhydrique libre dans le suc gastrique.

Le 6 septembre, Schlatter fait une laparotomie exploratrice : InCIsion médiane de l’appendice xyphoïde à l’ombilic. Tout l'estomac est envahi par la tumeur, mais il reste mobile : vers la grande courbure, près du pylore, trois petits ganglions. Devant l'impossibilité de la gastro-entérositomie, Schlatter décide la résection totale.

I] isôle l'estomac vers la grande etla pelite courbure par pincement du grand et du petit épiploon avec des pinces de Péan et ligature des parties pincées, puis le fait tirer fortement en bas. Il place un compresseur de Wôlfler sur l'æœsophage. Pince sur le cardia et section de l'estomac. Après ce temps, il fait de même la section du duodénum entre deux compresseurs, enlève l'estomac, puis dissèque les ganglions.

L'æsophage n'étant qu'avec peine ramené au contact du duodénum, Schlatter invagine les lèvres du duodénum et ferme son ouverture. Il attire ensuite sur une étendue de 30 centimètres audessous de l'angle duodénojéjunal, l'intestin grêle qu'il place par dessus le côlon transverse, vers la lumière de l’œsophage. : Ii abouche alors l’æsophage sur le côté de l’anse d'intestin grêle après avoir fait à cette anse une incision longitudinale de 4 cent. 1/2. Trois plans de suture superposés, à la soie, assurent la solidité de l’'anastomose. On enlève les compresseurs placés sur l'œsophage et

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le duodénum. Suture de la paroi abdominale à 2 étages, à la soie.

L'opération avait duré plus de deux heüres.

La portion d'estomac réséquée avait 28 centimètres sur la grande courbure et 20 centimètres sur la petite; l'examen histologique fait par le professeur Ribbert démontra que l’incision avait porté d'une part en plein tissu œæsophagien,et, d'autre part, sur le duodénum. Le diagnostic anatomique de la tumeur fut : carcinome glandulaire à petites alvéoles.

Le lendemain de l'opération, la malade prend des lavements natri- {ifs ; mais le surlendemain, 8 septembre, elle commence à prendre par la bouche quelques cuillerées à café de vin de Bordeaux.

Dès le 9, elle prend du lait, des œufs, du bouillon, à petites doses, toutes les deux heures.

Le 13 septembre, premier Re réunion par première intention; la malade prend un peu de viande rapée.

De temps en temps, quelques régurgitations, pas de vomissements.

Le 16, l° état général est très bon, l’alimentation est plus copieuse et se fait en cinq repas. La malade vomit environ 100 cc. d’un liquide de couleur bilieuse à forte odeur acide. |

L'amélioration continue, la malade à quelques vomissements de temps en temps.

Le 11 octobre, elle peut se lever et se promener, elle augmente de poids.

Au Congrès des chirurgiens allemands d'avril 1898, Krônlein a donné des nouvelles de la malade de Schlatter : il a annoncé qu’elle pouvait manger comme tout le monde et ne se ressentait nullement de l'absence d'estomac.

Les mêmes constatations sont faites par Krônlein dans un :

article paru en juillet 1898, dans les Archives de Langenbeck. La malade avait alors augmenté de 13 livres, elle digérait les albuminoïdes et les graisses.

Nous nous sommes adressé à M. le docteur Échlètier pour avoir des nouvelles de son opérée et nous avons ainsi appris qu'elle avait succombé peu de temps auparavant ; la survie a élé de près de 14 mois et jusqu'aux dernières semaines l’état

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général s’est maintenu bon ; ce n’est pas l’inanition due au manque d'estomac qui a amené la mort de la malade, mais ‘une extension de processus néoplasique aux ganglions mésentériques, rétropéritonéaux, péribronchiques, -et surtout l’envahissement des deux plèvres par des nodules cancéreux.

Observation II (Résumée)

Opérateur Ch. Brooks Brigham.

Lora M..., ménagère, 66 ans. Souftrait de l'estomac depuis quelque temps et devait se contenter d'une alimentation semi-liquide depuis la fin du mois de décembre 1897. Son état général était resté très bon. En février 1898, ses douleurs d'estomac, les vomissements, la présence d’une tumeur font porter le diagnostic de cancer du pylore. Elle entre à Saint-Luke’s-Hospital à San-Francisco.

Opération le 24 février 1898. Incision médiane. Après avoir ouvert le péritoine, on trouve une masse au niveau du pylore, s'étendant à plus de la moitié des faces de l'estomac qui restait mobile. On lie d’abord le grand épiploon au catgut, tout le long de la grande courbure par longueurs de demi-pouce, puis section de cet épiploon. On lie et coupe la moitié du grand épiploon, on commence la même opération sur la moitié du petit épiploon et l’on continue en travaillant alternativement sur les deux épiploons. Les deux courbures étant libérées, on sectionne entre une pince et une ligature le duodénum avec les ciseaux, et on enveloppe de gaze les tranches de section. | |

A ce moment, Brigham décide de faire la gastrectomie totale ; il lie l’épiploon gastro-splénique, puis sectionne l’æsophage au-dessus du cardia entre deux pinces. L’œsophage et le duodénum se laissant facilement rapprocher, on fait l’æœsophago-duodénostomie directe avec le bouton de Murphy numéro 3, sans suture de Lembert.

La cavité abdominale est fermée par deux étages : un surjet profond au catgut, et une suture musculo-cutanée au crin de Florence.

L'opération avait duré 2 heures 1/4, sans hémorragie notable.

La portion réséquée avait 5 pouces 3/4 sur la petite courbure et

10 pouces 1/2 sur la grande courbure ; il y avait au pylore un orifice très étroit. L'examen microscopique démontra qu'il s'agissait d’un adéno-carcinome.

La malade a, dans la journée, quelques vomissements de mucus et de sang, mais ne prend aucun liquide par la bouche. Lavements nutritifs.

Le 26, deux jours après l'opération, elle commence à prendre un peu de Bordeaux, de bouillon, de lait. Les doses étaient minimes et rapprochées ; les jours suivants on en augmente la quantité.

Le 3 mars, la malade prend des œufs, des purées, du bouillon.

Le 5. — Pansement; un petit abcès cutané. La malade s’'assied dans son lit et se trouve bien. Depuis l'opération, cependant, la malade éprouve quelque douleur à la déglutition, au point correspondant au bouton de Murphy. On essaie quelques purgatifs pour chasser le bouton.

Le 13 mars, elle prend du poulet haché et du pain grillé; les repas sont plus espacés, deviennent plus copieux ; après le 17 mars, elle se lève et marche.

Le 14 avril, la malade, en très bon état, a gagné six livres dans la dernière semaine.

Observation III

G. Chiläs Macdonald (San-Francisco), opérateur

Observation traduite par M. Martin, externe des hôpitaux

J. Patritti, italien, âgé de 38 ans, exerçant la profession de laitier, fut admis à l'hôpital de Sainte-Marie, le 15 juin 1898, pour une tumeur siégeant à l'extrémité pylorique de l'estomac. Les symptômes habituellement associés à cette lésion existaient: comme le malade ne parlait pas l'anglais, tout au moins imparfaitement, nous n'avons pu connaître ses antécédents ; tout ce que nous avons pu obtenir, c’est qu'il a été malade et probablement incapable de travailler pendant 2 mois 1/2 avant son entrée à l'hôpital.

Il raconta qu'il n’avait jamais eu de maladie antérieure ; de plus, ses proches parents étaient indemnes de canters ou de tumeurs. 1 se plaignait d’une douleur parfois très intense dans la région épigastrique accompagnée de vomissements et de faiblesse. L'examen

physique révéla un amaigrissement considérable et général et une tumeur nettement mobile dans l'hypocondre droit; on constata aussi une dilatation stomacale et, en excitant l'épigastre par des frictions, l’estomac se contractait violemment, cherchant à passer son contenu dans le duodénum.

Je conclus, par le tableau clinique qui se présentait, que l’accroissement de la tumeur avait dû se faire pendant une période de 6 mois au moins. Son poids ne fut pas pris malheureusement.

Voyant l'état désespéré du malade, je décidai de faire la résection totale de l'estomac. Il consentit à l'opération. ÿ

On apporta le malade dans la salle d'opération, le 15 juin 1898, à 9 heures du matin. On l’endormit avec de l’éther qu'il prit mal, et presque la moitié de l'opération fut faite sans aucune anesthésie, des stimulants sous-cutanés durent être administrés à plusieurs reprises.

L'incision commença à l'extrémité de l’appendice xiphoïde et fut continuée en bas sur la ligne blanche jusqu'à un demi-pouce audessous de l’ombilic et à droite. En ouvrant l’abdomen, l'estomac et le foie furent bien en vue, l’épiploon était dépourvu de graisse, il n’y avait pas d'adhérences. La première portion du duodénum et le pylore étaient bien mobiles. Le grand épiploon fut alors lié par une série de points à un demi-pouce de l’estomac et réséqué jusqu'en un point également distant de la première portion du duodénum et de l'extrémité splénique de l'estomac. On traita de la même façon l’épiploon gastro-hépatique jusqu'au milieu de la petite courbure ; on se servit de catgut fin. Le duodénum fut alors saisi par deux pinces revêtues de caoutchouc et sectionné entre les deux. Les surfaces de sections furent immédiatement enveloppées de gaze pour empêcher l'infection du péritoine ; de cette manière, le bout pylorique fut entrainé hors de la cavité abdominale ainsi que les parties restantes du grand et du petit épiploon. L'œsophage, attiré en bas, fut saisi et sectionné comme le duodénum. Il se trouva qu'avec une tension modérée, l’æœsophage et le duodénum purent être mis en’ contact. On employa un gros bouton de Murphy pour faire l'anastomose, mais on dut faire plusieurs sutures de renforcement pour les 2/5 antérieurs de la suture duodéno-æsophagienne ; on se servit de fil de soie. L’abdomen fut refermé comme à l’ordinaire.

90 minutes s'écoulèrent depuis le commencement de l’anesthésie

LOGE du malade jusqu'à sa sortie de la salié; vers la fin de l’opération il se trouva dans un état de collapsus considérable ét qui continua . pendant 4 heures, malgré les bouillottes, la flanelle chaude et les injections stimulantes sous-cutanées de whisky et de strychnine. Vers l'après-midi, il se ranima ; à 7 heures, son état devint encore : alarmant, le pouls était à 120 faible, dépressibte et irrégulier ; en un mot, il présentait tous les symptômes. du collapsus. On administra des lavements de café chaud et l’on fit des injections sous-cutanées de whisky et de strychnine sans effets appréciables. On essaya également de donner de l’eau chaude par la bouche. Assis près du lit du malade et sentant le pouls qui faiblissait, j'en fus frappé ; cet élat était plus en-rapport avec les phénomènes résultant de l'inhilition du pneumogastrique et de l’action déréglée du sympathique ; j'administrai une injection sous-cutanée de digitaline à 1 pour 100. L'effet fut immédiat, le pouls descendit à 440 et s’y maintint. Depuis, son état s’améliora ; on continua les injections de digitaline par intervalles, selon l'indication. A 10 h. 30, le malade urina et alla à la selle spontanément. On lui donna des lavements nutritifs pendant la nuit. Le Jour suivant, on prescrivit et on lui fit prendre par la bouche une once de lait peptonisé avec du whisky, d'heure en heure, et une plus grande quantité par le rectum, aux mêmes intervalles. R. 30 à la minute. T. 401 (38°3 C:};P2 402: AT juin. — P.418; R. 23; T. 101,2 (3804 C.). Alimentation comme le jour précédent.

48 juin. — P. 106; R..18; T. 38°2 (C.). Double ration par la bouche additionnée de blanc d'œuf et de peptone de bœuf de deux heures en deux heures, lavements comme auparavant. 19 juin. — P. 82; R. 10; T. 37°2 (C.). On supprime l'alimentation par le rectum. On ajoute au régime nutritif du bouillon de poulet ; les intestins commencent à fonctionner.

20 juin. — P. 80; R. 18; T. 36°9; lait de poule au whisky. 21 juin. — P. 82; R. 18; T. 368; on donne du bouillon de poulet ” épaissi avec de la farine de riz, de l’amidon de blé et de «wine jelley» (sorte de confiture faite avec du vin); les intestins fonctionnent. l

23 juin. — Premier pansement; la plaie s’est cicatrisée par pre-

mière intention ; la moitié des fils est enlevée: le malade a faim: il demande un beafsteak.

NME TE y PR à

PE 3 juillet. — [1 évacue le bouton de Murphy. On lui donne des huîtres et du poulet haché. Une selle par jour, solide. 10 juillet. — Le malade s'assit. Depuis ee jour, il alla de mieux en

mieux , il augmentait de poids.

15 juillet. — I! dit à un compatriote, qui se trouvait dans la salle, qu'il avait l'intention d'aller en ville voir un ami et faire quelques emplettes ; il s'échappa; je le trouvai, à 4 heures, portant un filet pesant 6 kilogr. contenant ses achats. Il fut indigné de ce que je le fis monter en voiture pour le reconduire à l'hôpital ; « je me trouve très bien», me disait-il. Il se pesa et trouva 59 kil. 5: il me disait qu'il pesait, avant sa maladie, 67 kil. 5

21 juillet. — Le malade n’est plus sorti; il se contente de jouer aux cartes et de se promener autour des jardins de Le Il pèse 53 kil. 5 aujourd'hui.

28 juillet. — Le malade quitte l'hôpital et s'en va chez lui, il se sent bien et est dans un état tout à fait satisfaisant.

Observation IV

(H. Richardson, opérateur. — Observation traduite et résumée par M. Martin, externe, des Hôpitaux).

Il s’agit d'une femme de 53 ans, qui avait toujours joui d’une bonne santé et qui vient consulter, en mai 1898, pour des troubles dyspeptiques remontant à un an. Elle pesait auparavant 163 livres, actuellement 128 livres seulement. Elle accuse une faiblesse générale et des digestions pénibles; malgréun régime surveillé, elle ne peut prendre qu'une nourriture peu abondante. Constipation depuis un an. Le docteur Defriez ayant découvert en avril une tumeur au-dessus de l'ombilic l’adresse au docteur Richardson.

À l'interrogatoire on ne découvre ni vomissements, ni hématémèses, ni mœléna; diminution continue des forces et du poids du corps, malaises, troubles dyspeptiques, tels sont les principaux signes accusés par la malade ; l’état général est très bon.

On constate, en examinant l'abdomen, une tumeur dure, un peu aplatie, légèrement sonore à la percussion, donnant une sensation de gargouillements, mobile en tous sens, bien que retenue par des

adhérences profondes ; elle est irrégulière, nodulée à sa périphérie. On élimine le diagnostic de rein ectopique ou de tumeur de la vésicule biliaire, l’on pense à un cancer de l'estomac sans s'arrêter à cette idée, le diagnostic le plus probable paraissant celui de tumeur maligne du côlon transverse où de l’épiploon, intéressant le calibre de l'intestin. On conseille une laparotomie exploratrice.

Opération le 31 mai 1898. Sous l’anesthésie la tumeur parait évidemment en connexion avec l’estomac. L'incision médiane ayant été pratiquée amène sur une tumeur de l'estomac ayant envahi presque tout l'organe, sauf une petite région attenante à l'œsophage. Le foie est normal ; il ne paraît pas y avoir de métastases néoplasiques. L’estomac rétracté, très mobilisable, peut être bien examiné; la tumeur s'étend du pylore qu’elle a envahi jusqu'à deux doigts de J'æœsophage. Il apparaissait, dès ce moment, que si l'on enlevait tout l'estomac, le rapprochement du duodénum et de l'œsophage serait facile; une résection totale était justifiée par le bon état général du sujet et le caractère de la lésion bien limitée à l'estomac.

Dans un prèémier temps on sectionne, entre des ligatures, les connexions péritonéales de l'estomac, le long de la grande courbure ; une ligature est ensuite posée sur le pylore et l'on sectionne le duodénum transversalement avec les ciseaux. Cela fait, on lie et on coupe les attaches péritonéales de la petite courbure. À ce moment, l'estomac ne tenant plus que par le Cardia, on sectionne l'œsophage bien au-dessus des limites du mal.

Au moment de rapprocher l’œsophage et le duodénum, on constate que ce dernier, fixé à sa partie postérieure, est moins mobilisable qu’on ne le croyail; mais après ligature et section de ces attaches duodénales, on obtient un allongement d’un pouce qui permet l’anastomose æsophago-duodénale directe par une suture à la soie à deux étages.

L'opération avait duré une heure.

Les jours suivants, la malade estalimentée par des lavements nutritifs ; dès le 2 Juin, cependant, on lui donne quelques cuillerées d’eau par la bouche. :

Le 3 juin.— Elle commence à boire du lait coupé avec de l’eau de chaux (une cuillerée par heure).

Le 6. — On donne, dans le lait, un blanc d'œuf. Les doses sont augmentées progressivement, et l'intervalle entre les prises est plus considérable,

Le 7.— La malade prend du jus de viande et du gruau.

Le 13.— Elle mange du pain beurré. Les jours suivants la malade est un peu fatiguée ; elle ne s’alimente pas, son facies est grippé, la fièvre s'allume. Mais, le 20 juin, elle élimine un abcès profond qui

avait collecté une certaine quantité de pus, et dès lors, l'amélioration est rapide.

Le 5 juillet. — Elle quitte l'hôpital en bon état ; elle commence à s'alimenter assez bien.

Cette malade a été revue.en octobre 1898 par le docteur Brewster. Elle faisait, à ce moment, cinq repas par jour et pouvait prendre des légumes, des œufs, des viandes hachées. Elle avait augmenté de forces et son intestin fonctionnait très bien. L'état général, en somme, élait bon.

M. le docteur Richardson, de Boston, nous a fourni des renseignements sur son opérée au commencement du mois de décembre 1898. À cette époque, cette femme vivait dans un état de santé très satisfaisant ; elle pouvait s’alimenter comme tout le monde et mangeait même du beafsteak. Elle ne paraissait nullement se ressentir de la suppression de l’estomac.

Des quatre sujets dont nous venons de rapporter l’histoire, trois étaient des femmes et avaient dépassé la cinquantaine. Le quatrième, opéré par Mac-Donald, était un homme de 38 ans; son rétablissement fut si rapide après l'opération, qu’au bout d’un mois il pouvait sortir de lhôpital et faire des courses dans la ville.

Le siège et l'étendue de la tumeur sont nettement précisés dans trois observations ; celle de Mac-Donald ne donne que des renseignements indécis sur le néoplasme et ne signale pas d'examen microscopique ; le diagnostic clinique, dans ce cas, après la laparotomie, est celui de tumeur cancéreuse du pylore. Dans le cas de Schlatter, tout l'estomac était envahi par la néoplasie, y compris le cardia; c'est devant l'impossibilité de pratiquer la gastro-entérostomie que Schlatter se décida à faire

A MA es 3 la résection totale. Le cancer paraissait limité à l'estomac, sauf trois petits ganglions faciles à atteindre. La malade de Brigham avait le pylore et la moitié correspondante de l’estomac, surtout du côté de la face antérieure, envahi par le cancer ; le mal était plus étendu encore chez l’opérée de Richardson, puisqu'il gagnait jusqu’à un doigt et demi de l’æsophage.

Le procédé opératoire employé a présenté quelques variantes avec chaque opérateur. Tous ont fait l’incision médiane, plus où moins étendue suivant les besoins. L’abdomen ouvert, pour détacher l'estomac, il faut le libérer de ses connexions avec le grand épiploon et avec l’épiploon gastro-hépatique, puis sectionner le duodénum et l'œsophage.

Les quatre opérateurs ont été d'accord pour commencer la gastrectomie par la ligature et la section du grand épiploon par portions distantes de un demi-pouce à un pouce : Schlatter, Brigham et Mac-Donald sectionnent ensuite l’épiploon gastro-hépatique. Richardson ne sépare les attaches de la: petite courbure qu'après avoir coupé le duodénum, et termine par la section de l’œsophage. Après avoir libéré l'estomac de ses connexions péritonéales, les trois autres chirurgiens détruisent la continuité du tube digestif, en comménçant par la section duodénale {Brigham, Mac-Donald), ou par la section œsophagienne (Schlatter). |

Pour éviter l'écoulement du contenu gastrique dans le péritoine au moment de la section, il faut avoir soin de poser, de part et d'autre de la ligne d'incision, une pince ou une ligature avant d'ouvrir la lumière de l'œsophage ou du duodénum.

L'estomac enlevé, il n’est pas toujours facile de réaliser sans tiraillements le rapprochement du bout duodénal et de la tranche de l’œsophage. Dans ce cas, Schlatter, craignant pour la solidité de la suture, préféra obturer le bout duodénal et aboucher l’œsophage dans une ouverture latérale de l'intestin grêle. En présence de la même difficulté, Richardson n’hésita

pas à seclionner entre deax ligatures les attaches du duodénum en arrière, el obtint ainsi une mobilité de cet organe qui permit une anastomose œsophago-duodénale directe, très facile. Brigham et Mac-Donald ne rencontrèrent pas cet obstaele et réalisèrent très simplement l’anastomose. Au point de vue de la technique opératoire de l’æsophago-duodénostomie, Schlatter et Richardson se servirent du procédé de suture à la soie à plusieurs plans, tandis qué Brigham et Mac-Donald employaient avee succès le bouton de Murphy.

Les suites opératoires se ressemblent dans les quatre observalions. Après une alimentation exclusivement liquide, les malades arrivent à prendre des aliments demi-solides, puis solides. Les repas, d’abord très rapprochés, peuvent êlre espacés de plus en plus et sont supportés plus copieux. Peu à peu, les opérés de Schlatter et de Richardson ont pu s'alimenter comme tout le monde. 6 = Nous ne voulons pas insister ici sur les résultats de la pylorectomie totale au point de vue de la digestion et de la nutrition en général ; nous aurons à revenir sur ce point dans un autre chapitre.

A l'heure actuelle, à notre connaissance, un seul des sujets « agastres » à succombé : c’est la malade de Schlatter, qui a survécu près de 14 mois. Il résulte des constatations faites par ce chirurgien, que l’inanition n’est pour rien dans cette mort, qu'il faut attribuer à une carcinose ganglionnaire et pleurale.