STATISTIQUES, — SURVIES. -—— RÉSULTATS FONCTIONNELS

40 Statistiques

Nous devons, au commencement de ce chapitre, rappeler les chiffres de mortalité opératoire auxquels nous sommes arrivés par nos propres stalistiques et ceux qui ont été fournis par divers auteurs avant nous.

De 1895 à 1898, d’après notre statistique, la mortalité opératoire a été :

Pour les résect. avec anast. termino-terminale : de 22.640/0

S — termino-latérale: de 13.46 0/0 “ie = latérale : de 31.11 0/0.

Ces chiffres sont inférieurs à ceux que M. Guinard à publiés dans sa thèse. Ses observations ont trait à des malades opérés du commencement de 1891 au commencement de 1898.

Les résections pylorogastriques avec anastomose terminoterminale au nombre de 148 cas, avec 56 morts opératoires, fournissent une mortalité de 37.83 0/0. L'opération de Kocher dont M. U. Guinard rapporte 64 cas avec 10 morts, avait une mortalité de 15.62 0/0. Enfin sur 54 cas de résection pylorogastrique avec anastomose latérale, 24 furent suivis de mort : dans sa statistique la mortalité opératoire fut donc de 44.44 070.

Antérieurement au travail de Guinard, nous devons signaler

un Certain nombre de statistiques importantes, qui toutes démontrent combien la mortalité opératoire est toujours allée en diminuant.

Wôlfler, divisant en deux périodes les observations de pylorectomie pour cancer faites par 15 chirurgiens allemands jusqu'en 1896, trouve une mortalité de 54,4 0/0 sur 92 cas opérés avant 1888, et de 31.2 0/0 sur 173 cas postérieurs à cette date.

Cette division en deux périodes est faite aussi dans le travail d'Haberkant, et amène aux mêmes constatations : l’auteur rapporte 107 opérations antérieures à 1887, avec une mortalité de 65.4 0/0 et 98 opérations de 1888 à 1894 avec une mortalité de 42.8 0/0.

Dans le mémoire d'Aimé Guinard (1892), sur 88 opérations étrangères, 21 publiées jusqu'en 1881 donnent une mortalité opératoire de 71.43 0/0, tandis que, de 1881 à 1892, sur 67 cas, la mortalité s’abaisse à 52.23 0/0.

Zeller constatait en 1893 que la mortalité opératoire avait été de 61.4 avant 1885 et qu’elle était tombée entre 1885 et 1892 à 34.3 0/0.

Enfin Hahn estimait en 1891 que, de 77 0/0, la mortalité était tombée à 41 0/0.

Ainsi, d'une manière régulière, le pronostic de l’opération du cancer de l'estomac est allé en s’améliorant. Les mêmes progrès peuvent être constatés si l’on considère la statistique personnelle d’un même chirurgien.

Il convient maintenant de signaler certaines statistiques fournies par des chirurgiens qui ont seulement donné le chiffre d'ensemble de leurs opérations avec la proportion des insuccès sans publier les observations en détail el surtout sans en fournir les dates ; ces statistiques en bloc n'ont pu trouver place dans nos tableaux, ou du moins tous les cas qu’elles comprennent ne s'y trouvent probablement pas.

Au XXVII Congrès de la Société allemande de chirurgie tenu à Berlin du 43 au 16 avril 1898, Steudel de Heidelberg a présenté le tableau des opérations faites par Czerny, durant ces deux dernières années; il comprend en particulier 8 cas de résections du pylore cancéreux par le procédé de Kocher ou par le procédé de Billroth {deuxième manière). A ce propos il rappelle qu'un des opérés de Czerny survit depuis 7 ans 1/2, un autre depuis 2 ans 1/2.

Hahn, de Berlin, communique sa satistique personnelle avec 28 résections de l'estomac cancéreux et 10 insuccès. Il insiste sur l'importance de l’âge pour le pronostic et déclare avoir perdu tous ses opérés âgés de plus de 60 ans. Au moment où il fait son rapport, 6- opérés survivent, l’un depuis 7 ans, un second depuis 4 ans, 2 autres depuis 2 ans, et les deux derniers depuis À an.

Gussenbauer, de Vienne, a fait 13. pyloreetomies pour cancer, avec-4 morts opératoires seulement. Karg, de Zwickan, sur 48 pylorectomies, a perdu 10 malades ; 3 de ses opérés ont eu des survies de 3 ans, 2 ans 4/2 et 2 ans.

Peham, dans un article plus favorable à la cure palliative qu'à la résection, rapporte le cas d’un opéré d'Albert, de Vienne, qui vivait T ans après une large résection pylorogastrique. (Deut. Zeit. f. Chir., 81 juillet 1898).

Garré déclare avoir pratiqué 5 pylorectomies pour cancer, avec 2 insuccès opératoires et 3 survies, dont l’une de plus d'un an et demi. (Münch. med. Woch., 13 septembre 1898).

Kocher rapporte un certain nombre de cas heureux de sa pratique personnelle avec des survies de 1 à 5 ans. Il cite une femme qu'il a opérée et qui survit depuis 10 ans. (Correspondenz blatt für Schw. Aerz te, 15 octobre 1898).

Au Congrès français de chirurgie d'octobre 1898, Roux, de Lausanne, a déclaré avoir fait 12 pylorectomies pour cancer durant ces deux dernières années, avec 3 décès. La statistique

de Tuffier donne 9 pylorectomies, avec 3 morts et 6 guérisons (1).

2° Survies

Non seulement on a essayé d'établir par des chiffres la proportion des opérés qui suecombent aux opérations curatives du cancer de l'estomac, mais on a encore voulu fixer un chiffre moyen de survie. Dreydorff admet une survie moyenne de 11 mois et 4 jours. Mickulicz, calculant d’après ses opérés, fixe cette moyenne à 16 mois et quart. Krônlein, sur 8 cas” opérés pèr lui et guéris, calcule une moyenne de 507 jours, soit 4 an et T mois. Wülfler admet À an et demi comme survie

moyenne.

Tous ces chiffres, on le conçoit, sont très approximatifs ; dans ces calculs, n’entrent en ligne de compte que les opérés ayant résisté à l'opération. Il ne faut done pas croire que tout cancéreux chez lequel on interviendra aura des chances de vivre À an ou { an et demi ; il faut songer à la mortalité opératoire élevée, malgré tous les progrès.

Il serait intéressant de pouvoir prédire, d'une façon approximative, les chances de survie d’un sujet ayant subi avec succès l’opération curative et dont l’état général paraît s'améliorer. Il faut, sans doute, compter avec l’âge, avec l’état des forces au moment de l'intervention, mais n’ajouter qu’une minime importance à l'étendue d'estomac réséquée. Des opérés vivent après résection totale de cet organe ; les exemples de résections très étendues sont plus nombreux encore ; la suite de ce chapitre

nous apprendra comment se comportent les fonctions diges-

tives chez ces sujets.

Il importe surtout d’avoir enlevé le mal largement ; s’il était limité à l'estomac, les chances de survie seront favorables ; si

(1) Tuffier a présenté trois de ses opérés à l’Académie de Médecine le 24 janvier 1899.

le cancer avait déjà envahi les ganglions, s'il existait des adhérences avec les organes voisins, infiltrées par le processus néoplasique, l'opération ne saurait tout enlever sûrement.

Un élément difficile à apprécier, c’est le degré de malignité du cancer et, sans doute aussi, la résistance du sujet. Ces deux éléments, qu'il importerait de pouvoir connaître et doser en quelque sorte, sont deux inconnues dans ce problème de la survie, qui rendent la solution impossible par avance. Pour éclaircir un peu ce point, il serait intéressant de savoir pour tous Îles cancéreux ayant présenté une survie assez longue, si l'examen histologique de la tumeur avait été pratiqué et quelle était sa nature. Peut-être arriverait-on ainsi à établir l'influence de la variété du cancer sur la production d’une récidive dans le cas où tout le mal paraît avoir été enlevé ; il est bien certain, en effet, que, dans toute ablation incomplète des éléments cancéreux, la récidive est fatale.

3° Résultats fonctionnels de la cure chirurgicale

L'examen des observations et des statistiques des résections pyloro-gastriques dans le cancer de l'estomac nous a permis de constater que, dans un certain nombre de cas, les résultats sont favorables. Il est presque permis d'appeler guérison des survies qui dépassent 8 ans, car la (hérapeutique palliative ne donne pas un semblable succès. Il ne suffit pas de savoir que les malades peuvent vivre après résection de tout ou partie de leur estomac, il est du plus haut intérêt d'étudier

ce que deviennent leurs fonctions gastro-intestinales, COS l'organisme supporte cette mutilation.

Cette étude à pu être faite expérimentalement chez les animaux par Czerny, Pachon et Carvalho, Monari, qui avaient pratiqué chez le chien la résection presque totale de l’estomac ; il était resté une petite portion de cet oïgane faisant suite au cardia comme le démontra l’autopsie, pratiquée 6 mois après

dans le cas de Pachon et Carvalho, et 5 ans après dans le cas de Czerny (cette dernière fut faite par Scriba et Kaiser). Chez l’homme, l’autopsie de deux sujets, privés de la presque totalité de l'estomac, a été faite 2 ans après l'intervention par Schuchard et 2 mois seulement après l'opération par Tuffier.

Il résulte, de tous ces comptes-rendus d’autopsie, que la portion restante de l'estomac se dilate de manière à constituer un nouveau ventricule gastrique. Chez l’opéré de Schuchard on trouva une poche pouvant contenir 500 cc. de liquide ; cependant le chirurgien était sûr d'avoir enlevé presque tout l'organe.

On à étudié la digestion après la gastrectomie chez l'opérée de Schlatter (Wrobleski et Hofmann) ; on a pu également suivre des malades après la pylorectomie pour cancer. Les résul- Le de ces recherches se trouvenc consignés dans la thèse de

Guinard; nous devons signaler également la thèse de ï Thiers, faite sous l'inspiration de MM. Tuffier et Hayem, et qui traite des résultats fonctionnels de la pylorectomie dans les sténoses cancéreuses du pylore (Paris, 1898). Nous trouvons encore, en France, un travail de M. Mathieu qui à pu examiner, après son opération, une malade de M. Chaput. A l'étranger, cette étude avait été déjà faite pur Obalinski et Jaworsky, Kænsche, Rosenheim, [mredy Belavon, Mintz, dont nous invoquerons tout à l'heure les conclusions, Radeon Maresch, Carle et Fantino.

Au point de vue local, après la pylorectomie, on note la disparition des douleurs vives ; il persiste quelquefois un peu de pesanteur au moment des repas, les vomissements cessent et peu à peu l'appétit reparait. En ce qui concerne le fonctionnement du ventricule gastrique, la tonicité de la couche musculaite est susceptible de reparaître si l'extension du néoplasme n’a pas été trop grande et si l’infiltration n'a pas été très étendue-autour de la zone ulcérée. Dans ces cas, le nouvel estomac résiste à la dilatation si le malade suit un régime alimentaire bien approprié. S'il fait de petits repas, surtout au début,

— 108 — | la fonction motrice de l'estomac peut s’accomplir presque normalement ; le pylore de néo-formation fonctionne assez bien pour ne permettre le passage des aliments dans l'intestin qu'après élaboration suffisante dans l'estomac. Dans certains cas, une gastrectasie préexistante est modifiée heureusement par la pylorectomie. | ;

Les processus intimes de la digestion, après la pylorectomie, peuvent être analysés par l’examen du contenu gastrique. après un repas d’épreuve. La pylorectomie a d'autant plus de chances d’être suivie d'une restitutio ad integrum des fonctions digestives, qu’elle aura été faite d’une façon plus hâtive.

Nous ne pouvons mieux faire, pour résumer l'état de nos connaissances sur ce point, que de reproduire les conclusions de Mintz :

1°- Après la résection du pylore cancéreux, l'estomac revient à des dimensions à peu près normales.

2° L'action mécanique de l'estomac revient aussi à l’état normal ;

3° L'occlusion du pylore vers le duodénum redevient correcie:

4° On n'obtient ordinairement aucune amélioration de la sécrétion stomacale (ce dernier fait tient à ce que d’ordinaire on intervient trop tard).

Nous renverrons pour l'étude circonstanciée des He cations apportées à la digestion et à la nutritron chez les sujets privés totalement d'estomac au travail de Wrobleski et Hofmann, qui ontobservé la malade de Schlatter.

Tout d’abord on note la nécessité où était la malade de faire des repas répétés, peu abondants, à de courts intervalles. Ce fail lient à l'absence de réservoir gastrique où puissent s’accu-. muler les aliments. Peu à peu la malade faisait ses repas plus copieux et moins fréquents. Krônlein, au Congrès allemand d'avril 1898, huit mois après l'intervention, annonçait qu'elle

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pouvait se nourrir commeune personne en bonne santé. Les opérés de Brigham, de Richardson, de Mac-Donald ont une histoire analogue. |

« Il est vraisemblable qu'il se reforme vers la terminaison de l’œsophage une nouvelle poche gastrique » (U. Guinard, p. {1). Ces gastrectomies totales ont permis d'établir que la suppression de l'estomac n'amène pas la disparition des vomissements et des régurgitations comme nous l’avons vu en exposant les observations.

La durée du passage des aliments à travers le tube digestif n'est point modifiée par l’ablation totale de l'estomac, les matières fécales peuvent conserver leur consistance et leur composition ; l'analyse chimique permet de constater que tous les aliments sont digérés aussi bien que normalement (Wrobleski). à

Que la résection ait été partielle ou totale, il y a, après opération, une augmentation de poids du corps et un relèvement des forces bien significatifs. Des malades ont pu reprendre leurs occupations manuelles fatigantes après la pylorectomie et sont restés aptes à travailler pendant des années. | |

Quand le mal est trop étendu pour permettre une ablation radicale et quil faut se borner au traitement palliatif, à la gastro-entérostomie en particulier, les résultats fonctionnels sont moins favorables. L'état général s'améliore, les forces reviennent, mais dans des proportions moindres cependant qu'après la cure radicale. Si les douleurs, les vomissements sont calmés au même titre qu'après la pylorectomie, les fonctions gastriques ne reprennent jamais leur état antérieur après la gastro-entérostomie. Les fonctions motrice et sécrétoire de l'estomac restent troublées par la persistance du néoplasme, que né supprime pas cette cure palliative.

Peut-être les résultats seraient-ils plus favorables après

l'exclusion du pylore qui préserve la paroï gastrique de l’extension du néoplasme et met le contenu de l'estomac à l'abri des sécrétions sanieuses de la tumeur.

Cette supériorité de la cure radicale sur le traitement pallhiatif au point de vue du fonctionnement gastrique a été bien mise en lumière, surtout par Mintz.

Nous avons vu antérieurement qu'un cancéreux de l’estomac opéré dans de bonnes conditions peut survivre plusieurs années ; nous venons de voir que, de plus, il ne reste pas un infirme, un malade, une non-valeur pour la société, puisqu'après la pylorectomie il peut souvent reprendre ses occupations ; la conclusion qui s'impose, c’est que la résection de l'estomac cancéreux est une opération légitime.