CONDUITE A TENIR

Il serait du plus grand intérêt, en présence d’un malade atteint de néoplasme gastrique, de savoir si la chirurgie peut quelque chose pour lui; mais la limite entre les cas purement médicaux et les cas justiciables d’un intervention est très difficile à démarquer.

Il existe sans contestation des salades à qui l’ on ne saurait proposer une opération, même palliative. Il serait téméraire de vouloir soumettre à une laparotomie des cancéreux dont la lésion se traduit déjà par une tumeur étendue, des adhérences, des métastases viscérales, des adénopathies à distance, un état de dépérissement plus ou moins prononcé. Ceux-là sont voués à une mort prochaine : l’opération ne pourrait que hâter leur fin.

Le nombre des cancers de l’estomac opérables est petit par rapport au nombre des cancers observés : on peut admettre que 70 ou 80 0/0 relèvent du seul traitement médical. Garé déclare que, sur 60 cancers de l'estomac observés par lui, 8 seulement lui ont paru susceptibles d’être extirpés. Le plus souvent, le néoplasme a été méconnu ou bien le malade vient trop tard réclamer les soins du chirurgien.

Mais, en dehors des cas où le diagnostic de cancer étant nettement posé, l'impossibilité d’une intervention est évidente, quelle sera la conduite du praticien ?

Toutes les fois que le médecin, consulté par un sujet qui présente une symptomatologie gastrique, soupçonnera l’existence d’un cancer de l'estomac, il devra se rappeler que cette affection, autrefois exclasivement médicale, est entrée aujourd’hui dans ce domaine commun à la médecine et à la chirurgie, tout comme la PIANESIE purulente, la péritonite tuberculeuse, etc.

S'il existe une nr gastrique, nous savons que Ce. SyMmpPtôme est un excellent argument en faveur du néoplasme quand les autres signes cliniques parlent dans ce sens ; certains vont plus loin et disent : la constatation de la tumeur est une contre-indication de l'opération; non seulement elle prouve que le cancer existe, mais elle témoigne qu'il est trop avancé dans son évolution pour pouvoir être extirpé. La tumeur perçue est toujours plus étendue que ne permet de le constater la palpation. Cependant, on est souvent intervenu avec un #plein succès chez des malades dont le cancer était perçu à travers la paroi abdominale. ;

Dans ces cas, il faudra proposer la ab olnaR, sans se prononcer par avance sur l'opération qui suivra; il est, en effet, impossible de dire avant l'ouverture de l'abdomen, si l'on pratiquera une résection ou si l'on se bornera à l’opération palliative.

Si le cancer de l'estomac ne se traduit pas cliniquement par une tumeur perceptible, le diagnostic sera plus difficile. Cependant, il importe d'opérer de bonne heure pour avoir le. maximum de chances de réussite. |

Dans ces cas, il faudra demander au laboratoire tous les renseignements qu'il est susceptible de fournir ; lorsque les signes tirés de l'examen du chimisme gastrique, des analyses d'urine, ete., paraîtront concorder avec les données de la clinique, le médecin devra demander l’aide du chirurgien. Si le malade refuse de laisser pratiquer une laparotomie explora-

trice, opération bénigne aujourd’hui, comme le démontrent toutes les statistiques, il faudra attendre, de l’insuccès du traitement médical, la confirmation du diagnostic de cancer. Il est inutile d’insister sur ce que cette méthode d'attente a de dangereux ; il est à craindre, en effet, que le cancerne soit plus opérable le jour où le diagnostic en sera bien ferme.

La laparotomie exploratrice étant acceptée, quelle sera la conduite du chirurgien? À quels cas s’appliquent la résection et la gastro-entérostomie ? Cette dernière question sera résolue seulement après l’ouverture de l'abdomen et l'examen attentif de la lésion.

Il y a des cancers de l'estomac limités, assez bien circonscrits, sans adhérences, ou tout au moins peu adhérents, sans connexions intimes, avec des organes délicats comme le pancréas, le foie, le côlon ; des cancers sans retentissement ganglionnaire apparent chez des sujets d'un état général satisfaisant. [ls sont les moins fréquents et relèvent de Ia résection. Quand on pratique la cure radicale, il importe de dépasser de beaucoup les limites du mal ; l’on doit, sans craindre une mortalité opératoire plus considérable, faire des résections larges, au besoin arriver à la gastrectomie totale. “hs

Il ne faudrait pas vouloir, de parti-pris, enlever tout l’estomac sous prétexte que les sujets agastres digèrent et vivent très bien ; cette opération nous paraît S’appliquer aux cancers limités à l'estomac, ayant envahi la presque totalité de l’organe sans retentissement profond sur l’état général du sujet. La gastro-enlérostomie est inapplicable à ces cas, parce qu'on ne trouve pas sur le ventricule gastrique un endroit sain pour créer l’anastomose.

La jéjunostomie peut alors être opposée à la résection; mais cette opération palliative laisse subsister un vaste foyer qui ne tarde pas à infecter l’organisme el emporte le sujet.

La résection totale, .malgré les quatre succès opératoires | 8

rapportés dans ce travail, est sûrement plus grave que la jéjunostomie, mais elle. permet d'espérer de plus longues survies chez les opérés ayant supporté l'intervention.

Les indications de la pylorectomie et de la gastrectomie sont ainsi appréciées par MM. Aimé Guinard, Doyen, Urbain Guinard : « Pour moi, je n'hésite pas à affirmer que les indications de cette opération sont extrêmement restremtes. » — . (Mémoire de A. Guinard, page 11).

« La pylorectomie doit done être réservée aux cas où il n'existe qu’une plaque cancéreuse de petite étendue, sans imliltration ganglionnaire et sans adhérences aux organes voisins, ces adhérences étant presque toujours infiltrées d'éléments cancéreux. » (Doyen). |

« La résection de l'estomac cancéreux ne doit jamais devenir une opération pénible, sanglante ou aveugle; la résection ne doit être entreprise que si elle semble devoir être simple. » (U. Guinard, p. 87).

Lorsque l’extension de Îa néoplasie aux organes de voisinage, les adhérences, les adénopathies, les métastases rendent illusoire une tentative de cure radicale, et ces cas sont les plus fréquents, il sera sage de s’en tenir à la gastroentérostomie, qui donne de meilleurs résultats avec moins de dangers. Si le cancer à son siège au pylore et que, la gastroentéroslomie faite, le malade paraisse supporter facilement son intervention, peut-êlre pourra-t-on pratiquer l'exclusion du pylore dont nous connaissons les avantages : cette opération est moins dangereuse que la résection et elle donne une amélioration fonctionnelle plus notable que la simple gastroentérostomie.

Nous n’essaierons pas d'établir, chiffres en main, un parallèle entre la gastro-entérostomie et la résection ; elles s’appliquent, elles doivent s'appliquer à des cas différents et nullement comparables. La première de ces opérations est souvent

faite chez certains malades comme une ressource contre l’inanifion ; aussi les cas de mort à brève échéance ne sont-ils pas rares malgré la facilité plus grande de cette intervention.

Wôlfler à établi que, de 1888 à 1896, sur 219 opérés, la mortalité à été de 36 0/0 avec la gastro-entérostomie et de 31.2 0/0 avec la résection, ce qui semble paradoxal si l’on ne réfléchit pas aux conditions différentes qui régissent les indications opératoires dans les deux cas. Même constatation est faite par Carle pour ses opérés personnels; ses chiffres de mortalité sont 40 0/0 avec la gastro-entérostomie et 20 0/0 avec la résection.

I nous semble que le taux de la mortalité opératoire peut être abaïissé, tant pour l'opération palliative que pour la cure

radicale. Si, en effet, on renonce à la résection dans tous les cas où les adénopathies, les adhérences, etc., compromettent le résultat en nécessitant une opération plus longue et avec plus de délabrements, la mortalité de cette intervention s'abaissera.

D'autre part, ces cas, mauvais pour la résection, sont très . favorables pour l’opération palliative, puisque la lésion est encore relativement peu avancée. Si l’on se borne à la gastroentérostomie, sans toucher au néoplasme, le malade aura bien moins de chances de succomber de suite; il peut malgré cela avoir une survie assez longue, puisque, après la gastro-entérostomie, des malades ont pu vivre plus de deux ans.

En somme, le traitement chirurgical curatif du cancer de l'estomac a fait ses preuves: la pylorectomie et la gastrectomie sont des opérations légitimes, mais on ne saurait oublier que leurs indications sont restreintes et que la mortalité opératoire, malgré tous les progrès, reste encoreconsidérable.