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ressource, l'opération ; mais il ne lui laisse point ignorer que l'intervention, si elle peut être suivie d’un heureux résultat, n'en reste pas moins très grave. Quand le chirurgien intervient, il le fait avec la confiance et le consentement du patient.

Ainsi, l'opération est soumise au jugement du malade, dûment averti des avantages qu’il peut.en retirer et des suites funestes que peut avoir l’évolution naturelle de la maladie. Mais, malgré les conseils et les avertissements, tous ne se laissent pas convaincre de la nécessité d’une opération, seule chance de retarder une issue fatale. Souvent, ils la refusent ; puis, quand les troubles dus à la présence de la tumeur, tou-jours croissante, rendent leur vie insupportable, ils se déeident, enfin, à avoir recours au chirurgien : il est trop tard.

Tous ces éléments, confusion possible d’un cancer au début avec une affection simple de l'estomac, hésitation du médecin ou du malade à proposer et à accepter un traitement radical, font que le chirurgien est appelé souvent, alors qu'iln’est plus temps. Contre l'incertitude du médecin et du malade, il est possible de réagir; à l'heure actuelle, cette nécessité de soumettre à un examen plus attentif tout cancer de l'estomac susceptible de cure chirurgicale a été assez proclamée pour que l'attention des médecins soit fortement attirée dans ce sens. La résistance opposée par beaucoup de malades ira en diminuant aussi, surtout lorsque le choix des cas à opérer se faisant d’une manière plus judicieuse, les résultats opératoires étant plus satisfaisants encore, il sera connu de tous que la chirurgie du cancer de l’estomac améliore le sort des malheureux malades. En ce qui concerne le diagnostic du cancer de l'estomac, les développements qui vont suivre. nous démontreront son extrême difficulté.

Nous allons passer en revue les différents symptômes du

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cancer de l'estomac ; nous verrons les renseignements que le clinicien peut recueillir par lui-même, ceux que lui fournit le laboratoire ; enfin, ceux que donne au chirurgien la laparotomie exploratrice. Or, depuis les signes fournis par l’interrogatoire jusqu à la laparotomie elle-même, il n’en est aucun qui, pris isolément, permette de porter un diagnostic précoce : aucun n’est pathognomonique.

1° Signes tirés de la clinique

Le médecin ne saurait accorder une grande valeur diagnostique à l’âge du malade. A l’époque où l’on divisait simplement les tumeurs en bénignes et malignes, on admettait comme élément différentiel entre les deux groupes la venue tardive des tumeurs malignes, dans la seconde moitié de la vie ; mais, aujourd'hui, l’âge du malade dans l’histoire des néoplasies a perdu de son ancienne importance. Sans doute, le cancer semble avoir une prédilection marquée pour la période de la vie comprise entre #0 et 50 ans ; mais combien fréquentes sont les tumeurs malignes observées avant cette époque, entre 30 et 40 ans, même entre 20 et 30 ans. Au-dessous de 20 ans, le cancer est une exception ; mais à cet âge on a surtout à soigner comme affections gastriques Jes dyspepsies des chloroanémiques ou des tuberculeux, chez lesquels on ne pense jamais au cancer.

Une dyspepsie survenant chez un homme mûr, sans aucun

antécédent morbide en particulier du côté de l’estomac, non

éthylique surtout, doit être tenue pour suspecte et soumise à un examen attentif et approfondi.

Le genre de vie du sujet, son alimentation habituelle, doivent être notés : l’abus des aliments épicés, l'usage immodéré de l'alcool, du tabac, sont susceptibles de produire des troubles

Me Eee dyspeptiques qu'il faut savoir ne pas prendre pour le début d'un carcinome.

Le traumatisme est souvent invoqué par le malade comme un antécédent auquel il rapporte tous ses maux'; cette question est jugée aujourd'hui, et l’on admet que ce facteur est incapable, à lui seul, de créer le cancer. |

Quand le sujet soumis à l'examen médical présente uniquement des symptômes généraux d'amaigrissement avec perte des forces, dépérissement, sans aucun trouble local attirant l’attention sur les voies digestives, 1l est inutile d’insister sur le diagnostic de néoplasme gastrique qui se fait seulement à l’autopsie ; on à affaire alors à cette forme de cancer latent de l'estomac dont les exemples sont loin d’être rares dans la littérature médicale. ;

Quels sont les troubles gastriques par lesquels se manifeste ordinairement le cancer ? Ce sont d'abord des symptômes dyspeptiques dont l'ensemble traduit le ralentissement des fonctions sécrétoires et motrices de l'estomac.

L'appélit esttrès variable : tantôt, mais rarement, il persiste jusqu'à la fin sans modifications appréciables ; d’autres fois, il paraît exagéré, ce qui est exceptionnel encore ; le plus souvent, il est diminué dans de fortes proportions et fait même place à de l’anorexie complète. On a prétendu que le dégoût des matières grasses étaitun signe de début du cancer de l'estomac : on le retrouve dans la pathologie du foie.

Les modifications de la soif sont aussi variables ; ce svmptôme, par son exagéralion, pourrait renseigner sur l’existence d'une gastrectasie, sans en indiquer l'origine néoplasique.

De même les éructations, inodores, acides ou fétides, ne permettent pas de penser à un cancer plutôt qu'à une simple dyspepsie.

Le sens du goût est ordinairement altéré chez les cancéreux

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de l'estomac ; cela tient sans doute à l’état sabuæral de leur langue, qui est ordinairement épaisse et chargée.

Les divers troubles que nous venons de signaler sont ceux de l'hypochlorhydrie, d’une façon générale, et leur coexistence peut aider le clinicien quand il s’agit de se prononcer entre un cancer et un ulcère simple, lequel s'accompagne surtout des symptômes de lPhyperchlorhydrie. Cependant, dans les cas où l’uleère s’est greffé sur un catarrhe chronique de la muqueuse gastrique, les mêmes troubles dyspeptiques que dans le cancer lui font cortège et enlèvent à cet ensemble CAtaue toute sa valeur diagnostique.

Parmi les symptômes qui accompagnent l’évolution du

cancer, il en est un sur lequel nous devons insister, à cause de

sa fréquence et de ses caractères : c’est la douleur. Il est rare qu'elle fasse défaut ; mais il est impossible de lui assigner un type bien net. Son intensité est variable, mais elle atteint rarement les paroxysmes qui marquent l’évolution de la gastrite hyperchlorhydrique et de l’ulcère. Tantôt elle se présente sous la forme d’une pesanteur sourde sans siège bien déterminé avec sensation de plénitude gastrique. Quelquefois elle s’irradie, principalement vers le dos. Son siège est difficile à préciser exactement; mais il est cependant possible, par un examen délicat, par un palper attentif et méthodique, de révéler un point où elle est plus intense ; c’est ordinairement au niveau même du néoplasme. La localisation du néoplasme peut, jusqu’à un certain point, être présumée par les caractères de la

‘ douleur. Ainsi, celui du pylore se manifeste souvent par des

erampes violentes s'accompagnant de vomissements, celui de

Ja paroi postérieure produit souvent des irradiations lombaires, celui de la paroi antérieure est le plus sensible au palper. La

durée des douleurs dans le cancer est très variable; elles cessent où diminuent quand les aliments ont été rejetés ou

top ee qu'ils ont été déversés dans l'intestin. Le symptôme douleur se rencontre dans la plupart des affections de l'estomac, qu'il y ait excès ou insuflisance des sécrélions, que la motricité soit conservée ou diminuée : aussi ne peut-il à lui seul suffire à faire le diagnostic de cancer. Toutes les modalités qu'affecte la douleur du néoplasme se retrouvent dans d’autres maladies de l'estomac : uleère, hyperchlorhydrie, gastralgie purement nerveuse, etc.

Un autre symptôme très commun est le vomissement ; pas plus que les autres, ce signe n'est caractéristique du cancer. Sa fréquence varie un peu avec le siège de la néoplasie; on peut dire qu'il est la règle, quand cette dernière siégeant au pylore trouble le passage des aliments dans le duodénum et provoque les mouvements antipéristaltiques qui ont pour effet de rejeter au dehors le contenu gastrique. Si le cancer siège sur une des courbures ou sur une des faces, il peut se faire que les vomissements manquent totalement. La présence de la tumeur en ces points ne gêne pas la circulation des matières alimentaires, qui continuent à être déverséées à travers le pylore. Cette inconstance des vomissements dans le cas où une tumeur gastrique est constatable parlerait en faveur de sa malignité, s'il faut en croire la théorie émise en particulier par Lande. D’après cet auteur, avant que tout signe de sténose apparaisse, il y a auto-intoxication par les produits que sécrète le cancer et paralysie du centre producteur des vomissements par l’intermédiaire de ces toxines. Cette opinion est peut-être ingénieuse, mais non démontrée. La quantité des matières vomies varie avec l’état de la dilatation de l’estomac et aussi avec l'état de la motricité gastrique. Quand l'organe est très dilaté, que les fibres musculaires ont perdu de leur tonicité, la poche se laisse distendre par les aliments ingérés ; lorsque ces derniers ont Cté accumulés quelque temps, l'estomac, impuissant à accomplir son rôle mécanique dans la digestion,

se débarrasse de son contenu en le chassant au dehors. La quantité des malières vomies est done en corrélation avec la dilatation gastrique et non avec la nature de la maladie.

On trouve dans les vomissements des débris alimentaires, du mucus et un élément important à l'étude duquel nous devons nous arrêter, le sang. Les vomissements de sang ou hématémèses vraies sont rares dans le cancer ; dans les cas où le processus néoplasique à rencontré et perforé quelque vaisseau important, le sang peut se répandre assez vite dans l'estomac, être rejeté sans avoir subi d'altérations bien notables, rutilant, avec les caractères des hématémèses dans l’ulcère, mais ces faits sont l'exception. Ordinairement l’hémorragie se fait lentement, à la manière d’un suintement, le sang reste en contact avec le contenu gastrique et est rejeté avec lui. Mais son séjour dans l'estomac l’a altéré, il a pris une coloration brunnoirâtre qui le fait comparer à de la suie, à du marc de café. Il ne faudrait pas en conclure que le vomissement marc de café soit un signe de cancer ; 1l signifie seulement que le sang s'est épanché goutte à goutte et qu'il a subi des altérations par son séjour dans l'estomac. Dans certaines gastrites chroniques où l’hémorragie affecte le même mode, le sang rendu a aussi ces caractères et cette coloration brune. La présènce de sang dans les vomissements ne saurait toujours être établie par le simple examen à l’œil nu ; souvent il faut l’aide du microscope ou des réactifs pour révéler son existence.

Parmi les éléments que l’on peut trouver au milieu des matières vomies, il en est un dontla constatation constilue un excellent signe en faveur du cancer. Nous voulons parler des débris de muqueuse gastrique. On peut les obtenir, non seule-

ment enattendant le vomissement spontané, mais en. faisant

prendre au malade en observation un repas d’'épreuve, retiré ensuite à la sonde. Si parmi les éléments ainsi recueillis on rencontre des parcelles arrachées à la muqueuse, si l'examen

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microscopique permet d'y découvrir des éléments cellulaires cancéreux, le diagnostic ne saurait errer, on se trouve bien en présence d’un cancer de l'estomac. Voilà done un signe pathognomonique à lui seul. Mais sa constatation permet d’affirmer que la tumeur ayant commencé à s’effriter est arrivée à un stade de son évolution assez avancé : le diagnostic ne saurait être dit précoce. D'ailleurs, souvent la découverte de ces éléments néoplasiques dans les vomissements a été précédée du diagnostic de tumeur gastrique, elle ne fait que préciser la nature de la tumeur. Or nous verrons ultérieurement que la présence nettement constatée de la tumeur comporte des hésitations au point de vue de l'intervention radicale.

En outre des symptômes dyspeptiques propres à la digestion gastrique, le cancer de l'estomac s'accompagne de troubles de la digestion intestinale qui traduisent l’état défectueux du fonctionnement de l'estomac, mais ne sauraient dire davantage. Il est rare que les fonctions de l'intestin restent normales ; elles sont troublées par l'apport des produits septiques élaborés par le cancer et, d'autre part, la digestion intestinale se ressent de la mauvaise élaboration du chyme gastrique. [rrégularité des selles, constipation le plus souvent, mælena quelquefois, tels sont les signes par lesquels le cancer de l'estomac retentit sur lintestin ; il est inutile d'ajouter que ces symptômes n'ont rien de propre au cancer et peuvent se retrouver dans toute dyspepsie gastro-intestinale.

L'interrogatoire du malade à attiré notre attention sur l’existence de troubles dyspeptiques, d’hématémèses, de douleurs gastriques, et tout de suite, ayant envisagé l'hypothèse d’un cancer, nous recherchons s’il est possible de trouver une tumeur de l’estomac. C'est qu'en effet ce signe, nettement constaté, est d’une grande importance pour le diagnostic,

Sa présence seule n’est pas pathognomonique de celte maladie et, d'autre part, sa constatation facile indique que le mal

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est déjà assez avancé; il ne saurait plus être question d’un diagnostic précoce.

Certains chirurgiens même admettent que l'existence d’une tumeur palpable, facile à percevoir et à diagnostiquer, contreindique toute tentative d’extirpation radicale. En procédant par odre, voyons comment on peut faire le diagnostic de la tumeur gastrique. Il & a plusieurs questions à résoudre dont la réponse est loin d’être facile : y a-t-il tumeur? Appartientelle à l'estomac ? Est-elle de nature cancéreuse ?

L'inspection, qu'il faut toujours faire l'estomac étant vide, permettra quelquefois de diagnostiquer une saillie nettement définie au creux épigastrique ou au niveau du rebord costal gauche en particulier. Son siège varie avec celui du néoplasme, et Suivant que celui-ci se trouve placé sur la petite courbure, sur la face antérieure ou sur la grande courbure, la tuméfaction qui en résulte et devient perceptible à l'œil se produit en des points différents de la région épigastrique. Si la tumeur est située profondément, au pylore ou sur la face postérieure,

surtout si son développement est minime; l'inspection ne sau-

rait fournir aucun renseignement.

La percussion donne des résultats sans importance pour le diagnostic de tumeur. Le vrai mode d'exploration, c'est la palpation. Quand le malade se prête bien à l'examen, les muscles de la paroi abdominale étant relâchés, on peut arriver parfois sur la tumeur et la délimiter assez bien. Il ne faudrait pas, d'après l'étendue de tumeur perceptible, vouloir diagnostiquer d'avance le volume de la néoplasie; on s’exposerait à des erreurs grossières. À |

Après une palpation consciencieuse de la portion accessible de la tumeur, si l’on pratique la laparotomie, le mal s'étend plus loin qu’on ne l'avait supposé ; cette constatation a été faite par la plupart des chirurgiens. Il faut savoir aussi apprécier, par le palper, la mobilité de la tumeur. Ce sont,