M PO

était marié, menait une vie assez régulière, mais accusail un peu d éthylisme. Nous l’avions connu deux ans avant, à la caserne, et avions pu juger de l’état excellent de sa santé. Quand il vint à l'hôpital, nous eûmes grand'peine à le reconnaître, tellement il était changé. Il était malade depuis 8 à 10 mois environ : à la suite de troubles gastriques mal définis, s'étaient établis de fréquents vomissements, bientôt suivis de l'apparition d’une tumeur à l’épigastre. M. le professeur Grasset, consullé avant l'entrée du malade à lhôpital, avait porté le diagnostic de cancer de l'estomac : ce fut aussi l'avis de M. le principal Bablon. On inslitua un traitement symptomatique dirigé: contre la douleur el les vomissements ; Île régime lacté fut seul autorisé. Le sujet, qui avant sa maladie élait très fort et très vigoureux, avait conservé, en dépit de son amaigrissement, un état général relativement assez bon: Malgré le traitement, son état ne paraissait pas s'améliorer et l’insuccès de la thérapeutique’ paraissait bien confirmer le diagnostic de cancer. À ce moment, si l’on avait parlé à la famille d'une opération, elle eût été acceptée sans difficulté ; l’état de résistance suffisant du malade, le peu d'efficacité du traitement médical pouvaient bien indiquer une intervention sinon radicale du moins palliative, une gastro-entérostomie par exemple, pour combattre les vomissements et la douleur. À la suite de circonstances indépendantes du service médical, le malade fut obligé de quitter l'hôpital et s’en alla vivre dans les Alpes. Or ce sujet a parfaitement guéri ; nous l’avons revu depuis dans un état de santé aussi florissant que jadis avant sa maladie. Voilà done un cas bien net, où les symptômes cliniques du cancer de l'estomac se trouvaient réunis, y Compris la tumeur, et qui a guéri très simplement, sans opération. Si l’on avait pratiqué chez lui une résection pylorogastrique et que l’on se fût contenté du diagnostic clinique sans demander un examen analomo-pathologique des

to

ER Le Aa

pièces enlevées, ce cas serait considéré comme un exemple remarquable de guérison du cancer, en admettant que le malade n’eût point succombé à l'intervention.

La eonstatation d’une tumeur épigastrique n’est pas le seul signe que le clinicien puisse tirer de l'examen objectif, Nous savons la fréquence du retentissement des affections cancéreuses sur le système ganglionnaire en des points même qui ne -sont pas l’aboutissant direct des vaisseaux lymphatiques efférents de l'organe atteint. Dans le cancer de l'estomac, il n’est pas rare d'observer une adénopathie cervicale, en particulier dans le creux sus-elaviculaire du côté gauche. Le ganglion envahi dans cette région est souvent difficile à déceler; mais sa constalalion eslun bon signe en faveur de la néoplasie gastrique quand d'autres symptômes ont dirigé les investigations de ce côté. On a fait remarquer que, dans des affections non cancéreuses, des adénopathies cervicales d'ordre inflammatoire pouvaient donner le change et faire croire à un néoplasme gastrique, alors qu'il y à seulement une affection bénigne. Il est impossible de se rendre compte, par la palpation, si l'on a affaire à une métastase canccreuse véritable, ou si l’on se trouve en présence d'une simple tuméfaction inflammatoire. L'adénopathie peut accompagner des troubles gastriques chez des tuberculeux, chez des syphilitiques à qui le traitement spécifique interne aura fatigué l’estomac ; il ne faudrait donc pas, sur ce seul symptôme ajouté à des troubles dyspeptiques, conclure au cancer. A lui seul il n’est pas pathognomonique, et, d'autre part, sa présence exclut l’idée de diagnostic précoce ; car, à cette période, les ganglions en relation plus intime avec l'estomac sont déjà envahis et rendent illusoire, par leur présence, une tentative de cure radicale. Ceite question de J'importance des adénopathies supra-claviculaires dans les affections de l'estomac a été traitée dans une revue générale d'Echter, qui résume les travaux français et étrangers parus sur

HI

pe

la question etreconnait à ce signe une certaine imporlance pour le diagnostic différentiel du cancer de l'estomac. Nous insisterons seulement sur l'apparition tardive de ce symptôme, ce qui ne permet pas de l'utiliser dans la recherche d'un diagnostic précoce.

Il est d'autres indications tirées de l'analyse des urines, de l'examen du sang, que nous étudierons en détail au moment où nous nous occuperouns des renseignements fournis au clinicien . par le laboratoire. Les œdèmes que l’on rencontre chez les cancéreux ne peuvent guère permettre un diagnostic précoce, car ils surviennent ordinairement à une époque de cacbexie plus ou moins avancée. Ceci nous amène à parler des signes lirés de l’état général; l'amaigrissement et la dénutrition traduisent le défaut de fonctionnement du ventricule gastrique, la mauvaise élaboration des matières soumises à la digestion, l'insuffisance de l'apport des aliments par suite des vomissements. Ces symptômes sont en rapport avee la dyspepsie ou avec les troubles mécaniques ; ils sont, dans une certaine mesure, indépendants de la maladie qui les produit. Sans ‘doute, le cancer amène de la dyspepsie, des vomissements souvent rebelles à la thérapeutique ; malgré les soins dont on l'entoure, le malade continue à dépérir, et c’est l’insuecès du traitement médical bien réglé et bien suivi qui confirme parfois le diagnostic de cancer. Mais on peut bien dire qu'à cette période, le cancer n’est plus justiciable de l'intervention curative.

Parvenu à un stade plus ou moins avancé de son évolution, le cancer donne naissance à cette cachexie spéciale bien connue des cliniciens, avec coloration jaune-paille des téguments, émaciation, ete., signes qui permettent presque un diagnostic à distance; cette cachexie cancéreuse est le plus souvent tardive. Cependant, il est bon de faire observer que, dans quelques cas, le teint jaune-paille a pu s’observer chez les

200 2e sujets dont la lésion cancéreuse était encore jeune et curable, comme l'ont démontré les bons résultats de l’opération. C’est la cachexie et l’affaiblissement de l'individu qui excluent l’idée de diagnostic précoce.

Nous avons ainsi passé en revue les différents éléments dont le elinicien dispose pour faire, au lit du malade, le diagnostic de cancer de l'estomac ; nous avons montré qu'aucun de ces symptômes n’est, à lui seul, suffisant pour entrainer une conviction entière, que la réunion de plusieurs signes des plus caractéristiques permet seulement une présomption en faveur du cancer, car cette maladie peut être simulée par d’autres affections gastriques avec lesquelles il est possible de la confondre. Quand le médecin a cru pouvoir diagnostiquer un cancer de l'estomac, s’il existe des doutes dans son esprit, ce qui est fréquent, et si, en particulier, le cas paraît susceptible d’une opération, 1! sera toujours bon de demander au laboratoire les renseignements utiles qu'il peut fournir sur la question. La chimie biologique et l'anatomie pathologique pourront donner à la clinique d’utiles indications. Il conviendra seulement de mener de front ces études clinique, chimique et anatomo-pathologique, afin de réunir assez vite leurs données, avant d'appeler le chirurgien.

20 Renseignements fournis par les recherches de laboratoire

Nous allons, en premier lieu, exposer l’état des fonctions gastriques chez les cancéreux de l'estomac et les renseignements diagnostiques qui en découlent ; plus loin, nous verrons le parti que l’on peut tirer du microscope et de l'analyse des urines. |

On considère généralement, en étudiant le chimisme gastrique dans le cancer de l’estomac, les modifications apportées à la sécrétion de l’acide chlorhydrique libre, de la pepsine, du

labferment même, et au pouvoir absorbant de la muqueuse ; on insiste enfin sur la production d’acide lactique.

Un des symptômes auxquels les chimistes accordent une grande importance est la disparition de l'acide chlorhydrique libre du suc gastrique. C'est une règle généralement admise que, dans le cancer de l'estomac, la sécrétion de l’acide chlorhydrique diminue, l'acide libre finit souvent par disparaître ; on peut même se demander s’il n'y a pas diminution de celui qui normalement est à l’état de combmaison. Lorsque des troubles gastriques appelant le diagnostic clinique de cancer ont engagé à faire un examen du chimisme gastrique après un repas d’épreuve, si l’on constate la disparition de l'acide chlorhydrique libre, les présomptions en faveur du cancer s’accentueront. Ce signe est en rapport avec la diminution du fonctionnement de la muqueuse de l’estomac ; plus le catarrhe qui accompagne l’évolution du cancer aura envahi la muqueuse, et moins le chimiste devra trouver d'acide chlorhydrique. Ce symptôme peut être assez précoce. D’autres fois, au contraire, il manque totalement et durant toute la maladie ; à quoi cela peut-il tenir? C'est que le cancer affecte la forme de nodules nettement circonserits qui laissent la muqueuse intacte autour d'eux, ou bien que le cancer s’est greffé sur un ulcère. Les cas de persistance de l'acide chlorhydrique libre ne sont pas rares, bien loin de là ; aussi la présence de cet acide ne saurait-elle être invoquée comme une preuve contre le cancer.

L'absence d'acide chlorhydrique ne peut pas également être donnée comme un signe absolu de cancer ; car toute dyspepsie hypochlorhydrique avec altération et destruction de l’élément glandulaire sécréteur peut aboutir à lPanachlorhydrie. En résumé, si l’absence ou la diminution d'acide chlorhydrique peuvent être prises en considération dans le diagnostic diférentiel du cancer quand elles coexistent avec d’autres signes de cette maladie, à elles seules elles ne sauraient prouver le

cancer. De même la présence d'acide libre ne permet pas de rejeter l’idée de tumeur maligne.

Ce que nous venons de dire dans le paragraphe précédent pourrait être appliqué à peu près exactement à la pepsine. Si dans la plupart des cas sa sécrétion est diminuée, cela tient aux altérations de la muqueuse de l'estomac plus qu'au cancer lui-même. C'est un bon signe dont on peut contrôler la présence ou l'absence, mais qui est insuffisant à Jui seul pour entrainer une conviction. On a admis également que le labferment disparaissait dans le cas de cancer de l'estomac ; sans doute son existence est liée aux modifications qui se passent du côté de l'organe sécréteur et ce signe n’est d'aucune utilité pratique dans le diagnostic précoce du cancer.

Le pouvoir d'absorption de la muqueuse gastrique, qui normalement n'est pas très considérable, puisque ce rôle est surtout dévolu à l’intestin, subit-il, dans le cas de cancer, des modifications qui puissent intéresser le biologiste et aider au diagnostic? Pour l’apprécier, il suffit de faire prendre au malade une solution d’iodure de potassium et de rechercher au bout de combier de temps il est possible de déceler sa présence dans l'urine. Nous ne nous arréterons pas à discuter l'infidélité de ce procédé : des altérations hépatiques, rénales, peuvent retarder l’évolution de ce produit dans l’économie ; enfin, point capital, le pouvoir absorbant de la muqueuse est en rapport avec son intégrité, et toute dyspepsie s’accompagnant de lésions graves de la muqueuse aura comme corollaire un irouble'dans l’absorption gastrique.

Nous devons maintenant nous occuper d'un signe sur l'importance duquel on à beaucoup insisté pour asseoir le diagnostic de cancer de l'estomac; nous voulons parler de la constatation d'acide lactique libre dans le contenu gastrique. On a admis que ce symptôme avait une très grande valeur et qu'il était presque spécifique du cancer. Mais cette opinion à

ao

été reconnue excessive : l’on ne saurait poser en axiome que la présence d'acide lactique dans l’estomac doit faire admettre l'idée de cancer. Que faut-il, en effet, pour que cet acide laetique prenne naissance ? On reconnait généralement deux conditions de première importance : l'absence d'acide chlorhydrique libre et un trouble de la motilité gastrique qui a rendu l'organe paresseux, insuffisant à remplir son rôle mécanique. A ces deux conditions, il faut, suivant certains auteurs, en ajouter une autre, c'est une diminution dans la digestion par l'estomac ‘des. substances albuminoïdes. Lorsque ces trois facteurs se trouveront réunis, quelle que soit d’ailleurs la cause de leur coexistence, il y aura mise en liberté d'acide lactique. On à pu, dans des cas de sténoses bénignes du pylore, de gastrites chroniques, retrouver cet acide dans l'estomac. Dans deux observations où l'analyse chimique avait été faite et avait démontré l'existence d’acide lactique libre dans l'estomac, l’aulopsie permit de constater qu'il s'agissait, dans un Cas, d’anémie pernicieuse et, dans le second, d'une péritonite par perforation à la suite d’une pérityphlite (Lindner). Les affections d'organes voisins retentissant sur l'estomac peuvent amener des troubles dyspeptiques avec mise en liberté d'acide lactique. Lindner signale la possibilité de ce symptôme dans certaines dyspepsies liées à des affections du foie, du rein, du Cœur.

En ce qui concerne la fréquence de l'acide lactique dans le cancer de l'estomac, les estimations varient de 60 à 90 0/0 des cas suivant les auteurs. Ce signe n’est pas propre au cancer, et de plus il survient tardivement dans le cours de cette maladie. ILest rare que la présence de l'acide lactique dans le cancer de l'estomac soit un signe de début; aussi ne sauridns-nous : compter sur ce symptôme pour établir un diagnostic précoce et c’est le but que l'on poursuit quand on essaie, à l’aide des

RRAS ressources du laboratoire, de confirmer les présomptions dela clinique.

Le microscope peut rendre d'utiles services dans cette recherche ; nous avons vu, en étudiant le symptôme vomissement, qu'il était parfois possible de trouver, au milieu des matières vomies ou retirées à la sonde, des débris de la tumeur dont l'examen microscopique révèle la nature cancéreuse; mais nous avons insisté sur ce fait important que la désagrégalion du néoplasme se produit à une période avancée de son évolution, où le retentissement sur les organes voisins et sur les ganglions ne permet plus de parler de diagnostic précoce. R

Grâce au microscope l’on peut encore déceler la présence dans le contenu de l'estomac de ces bacilles longs, immobiles, à qui l’on avait voulu faire jouer un rôle diagnostique imporlant (Boas et Oppler). Il a été démontré que leur présence n’a rien de caractéristique; c’est surtout dans les cas de fermentation lactique intense qu'on les a signalés; cependant ils ont été retrouvés même dans du chyme gastrique renfermant de l’acide chlorhydrique libre.

L'examen du sang des cancéreux a depuis longtemps préoccupé les anatomo-pathologistes ; dans le cas de cancer gastrique, en particulier, on pensait y trouver un élément de différenciation avec l’ulcère.

On a étudié le poids spécifique du sang, son degré d’alcalinité, sans y trouver d’ailleurs un élément diagnostique appréciable ; on a invoqué la diminution de l’hémoglobine comme un bon signe en faveur du cancer; il faut y voir surtout un résultat de la dénutrition générale du sujet plutôt qu'une conséquence de la tumeur maligne.

Les recherches ont porté sur la leucocytose; elle a paru diminuée ou supprimée chez les cancéreux de l'estomac. Cependant ces deux termes ne sauraient être considérés comme

Lo OP allant ensemble, et la diminution de la leucocytose n’est pas forcément liée au cancer ; elle a été observée dans des affections bénignes de l’estomac. On a encore cru trouver dans le sang des cancéreux, des globules rouges nucléés. Jez, dans un article assez récent, écrit: « L'on ne trouve dans l'examen du sang aucune altération assez caractéristique pour pouvoir établir d’après elle un diagnostic ferme ».

L'examen des urines peut donner quelques renseignements utiles, mais non absolument probants. L'hypoazoturie dans le cancer est bien connue, et sans vouloir lui attribuer la valeur que Rommelcære avait attachée à ce symptôme, il nous semble cependant que « dans les cas où les symptômes classiques sont insuffisants à établir le diagnostic différentiel du cancer de l'estomac et des autres affections de cet organe, il faut, sans négliger les divers procédés d'investigation récemment proposés (recherche de l’adénopathie sus-claviculaire, de la leucocytose, et de l'acide chlorhydrique libre) accorder au chiffre de l’azoturie quotidienne une importance diagnostique toute Roue (Rauzier) D

30 La Laparotomie exploratrice

Le médecin, après avoir utilisé tous les éléments que lui fournissent la clinique et le laboratoire, restera bien souvent hésitant devant le diagnostic; aucun signe ne lui permettra d'affirmer, en toute sécurité, qu'il s’agit d’un cancer de l’estomac. S'il attend, de l’évolution ultérieure, des éclaircissements, peut-être ses présomptions seront-elles de plus en plus proches de la certitude, mais cela, au détriment du malade dont la lésion ne fait que s’aggraver.

Lorsque le diagnostic de cancer semblera probable, que le sujet, à une époque peu avancée de son mal, paraîtra en état de supporter une intervention, le médecin devra demander

Rose

l’assistance du chirurgien, en faisant ressortir aux yeux du malade la nécessité et les avantages d'opérer de bonne heure. |

La laparotomie exploratrice fournit un moyen de constater de visu l'existence de la tumeur stomacale ; elle renseigne sur son siège, sur ses limites, sur ses connexions avec les organes de voisinage ; par elle, on peut se rendre compte des métastases ganglionnaires. Mais, bien souvent, l'abdomen une fois ouvert, il est encore impossible d'affirmer que l’on a affaire au cancer. Quand le diagnostic, établi sur la symptomatologie clinique, permet le doute entre le cancer et l’ulcère, la laparotomie ne peut pas toujours trancher la question. Dans les deux cas, il y a tumeur gastrique ; on trouve des adhérences dans les deux formes de néoplasies ; les renseignements fournis par la palpation de la tumeur ne sont pas probants en faveur de sa nature bénigne ou maligne.

S'il y a métastase ganglionnaire, l’idée de cancer devient plus ferme ; mais cette existence des adénopathies n'est-elle pas un argument contre l'acte opératoire curatif? Quoi qu'il en soit, l’on ne peut pas dire que la laparotomie exploratrice donne un moyen de diagnostiquer à coup sûr le cancer de l'estomac.

Il est un procédé d'exploration que nous laissons volontairement de côté, parce que la démonstration de son insuffisance est trop claire après ce que nous avons dit de la laparotomie : nous voulons parler de l’examen local sous anesthésie générale.

La résistance des parois abdominales se trouve vaincue et -ne masque plus la présence d’une tumeur dont la recherche et l'exploration eussent été impossibles à l’état de veille.

L'anesthésie permet d'acquérir la notion de tumeur gastrique dans certains cas où cette constatation n’avait pas été possible chez le sujet éveillé, et ajoute parfois une nouvelle preuve

ji Lo GE aux présomptions que faisaient naître l'examen clinique et les données du laboratoire.

Nous avons passé en revue tous les symptômes par lesquels se traduit le cancer de l’estomac. Nous avons successivement vu à l’œuvre, dans la rechesche du diagnostic, le médecin, le chimiste, l’analomo-pathologiste, le chirurgien. On objectera, sans doute, que soumettre un malade à tant d'investigations peut paraitre ennuyeux et fatigant pour le patient. Avant de faire intervenir le chirurgien, les recherches peuvent être menées de front, simultanément et rapidement ; en peu de jours ilest possible d'étudier la symptomatologie clinique, les modifications du chimisme gastrique, de faire l'examen des urines, etc., de façon à rassembler un faisceau de preuves suffisant pour amener la conviction de tumeur maligne ; à ce moment, et sans retard, le chirurgien doit être appelé.

La conclusion de ce chapitre consacré au diagnosüic du cancer de l’estomac est dont peu rassurante, puisque l'étude détaillée des différents signes de la maladie, l'exposé circonstancié des modes d'investigation les plus variés ne nous a pas fait découvrir un seul symptôme, une seule méthode permet-: tant d'arriver à un diagnostic précoce ; or, tout le succès de la cure chirurgicale du cancer de l'estomac est dans cette proposition : opérer de bonne heure. |