DENT ARE

rure soit placée au-dessus de l’orifice externe, dans le décubitus latéral gauche si la déchirure siège à droite, et sur le côté droit, si la lésion est à gauche.

Après irrigation intra-vaginale antiseptique, on procède à l'opération qui comprend les trois temps suivants :

1.— L’abaissement et la fixation du col; 2. — L’avivement ; 3. — L’affrontement.

I. - Abaissement et fixation. — On se servira, pour découvrir le col, du spéculum de Sims.

Il y a avantage à abaisser l’utérus: de la sorte, le chirurgien pourra opérer à ciel ouvert et l’avivement sera beaucoup plus facile; on n’aura pas à craindre une influence fàcheuse résultant des tiraillements sur les ligaments larges et sur les ligaments ronds, ces tiraillements durant très peu de temps.

On attirera donc le col en avant, soit à l’aide de la pince de Museux, ou d’une pince spéciale inventée par Vulliet, soit à l’aide d’un fil passé à travers les deux lèvres du col.

Quelques praticiens, craignant l’hémorragie, appliquent un anneau de caoutchouc à la base du col, un ressort de montre introduit au moyen d’un instrument spécial (tourniquet utérin d’'Emmet).

Il. — Avivement.— Le chirurgien procède alors à l’avivement des surfaces à affronter, soit avec le bistouri, soit avec les eiseaux: quand on opère sans abaissement préalable de l’utérus, il faut se servir d'instruments à lames très longues et très étroites, semblables à ceux que l’on emploie pour aviver les bords des fistules vésico-vaginales: le maniement de ces instruments offre plus de difficultés.

Le chirurgien transfixe les tissus avec un bistouri à lame étroite, au niveau d’un des bords de la déchirure, le plus près possible de l’angle de cette déchirure: le dos de l’instrument est tourné vers cet angle et le tranchant vers l'extrémité libre du col; le bistouri devra être dirigé obliquement dans la direction de la cavité cervicale, de manière à tailler en biseau les bords des lambeaux, ce qui permettra de donner une forme cylindrique au museau de tanche. On sectionne alors doucement jusqu’à l'extrémité libre du col. On s’occupe ensuite de l'autre lèvre, que l’on avive de la même facon; puis avec des ciseaux, on enlève le tissu cicatriciel compris dans l’angle de la déchirure : on redoublera de précautions pour ne pas blesser les artères qui se trouvent à ce niveau.

Le chirurgien devra toujours se préoccuper d’avoir un avivement complet, en prenant les soins nécessaires pour que plus tard l’orifice externe du col ne soit pas exposé à une atresie; il faudra laisser au milieu de la muqueuse cervicale ectropiée une surface que l’on n’avivera pas et qui sera destinée à former une des parois du nouveau canal cervical: cette surface laissée intacte aura une plus grande largeur à la partie qui doit for mer l’orifice externe, car c’est en ce point qu’il y aura le plus de rétraction après l’opération.

Dans le cas où le col est hypertrophié on pourra, comme le recommande le D' Munde (1), réséquer une portion de l’une ou l’autre lèvre.

Tel est l’avivement pratiqué suivant la méthode d'Emmet, avivement qui permet d'obtenir une réunion par premiére intention.

(4) Dupuey, In Americ. Journ. of obstetrics, 1878.

MO

Certains auteurs n’avivent pas les surfaces ulcérées; c’est ainsi que Skène, quand ces surfaces sont bourgeonnantes, se contente de les rapprocher au moyen de trois ou quatre fils: il aurait constaté que, par ce moyen, les lèvres auraient une tendance à rester accolées. |

D’autres, au lieu d’aviver avec l'instrument tranchant, modifient les surfaces malades avec des caustiques ou avec le thermo-cautère : de telle sorte que, quand leschare est tombée, on n’a plus qu’à maintenir les deux lèvres de la déchirure par des sutures; on obtient ainsi une réunion par deuxième intention après cautérisation. Mais on n’est pas suffisamment maître de l’action des caustiques qui peuvent entamer les tissus trop profondément, étendre leur action plus loin qu’on ne le voudrait.

On devra donc préférer l’avivement avec l’instrument tranchant, qui permet de voir ce que l’on fait et qui permet de terminer l’opération en une seule séance.

H.— À ffrontement.—Il a pour but de mettre les surfaces avivées en contact et de les maintenir unies.

Sion réunit des surfaces bourgeonnantes, comme le fait Skène, ou si on pratique l’avivement au bistouri, les fils sont placés immédiatement. Si on a eu recours aux caustiques, il faudra attendre que l’eschare soit tombée.

Les sutures pourront être faites au fil d'argent, comme Fage le conseille: Cot leur préfère Le crin de Florence. On s’est servi, pour passer le fil, de Paiguille de Reverdin, de l'aiguille courbe ordinaire, de l’aiguille de Trélat: chacune d’elles a ses avantages et ses inconvénients.

Le nombre des sutures varie suivant l’étendue de 1a déchi-

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rure: Pallen (1) recommande d’en mettre une par 5 millimetres. Elles seront ou superficielles ou profondes: les premières w’intéresseront qu’une portion des tissus, surtout la portion externe : les profondes seront placées de telle sorte que le fil ne passe pas à travers les surfaces avivées, mais passe en dedans et en dehors des bords réunis de la déchirure: de la sorte une plus grande portion de tissu sera comprise dans leur anse et l'affrontement sera plus parfait.

Quand les sutures sont en place, si on a employé des crins de Florence, on noue simplement: si ce sont des fils d'argent on les tord avec le tord-fil de Coghill ou on se sert de tubes de Gall.

Puis on fait une irrigation prolongée du vagin avec une solution antiseptique et on place un tampon de gaze iodoformée sur le col.

La malade sera ensuite soumise à un repos au lit pendant 10 à 15 jours. Tous les jours injections vaginales d’eau phéniquée tiède. Les sutures sont laissées en place pendant 8 à 10 Jours.

Résultats de la trachélorraphie

Les résultats de l'opération sont très satisfaisants, on peut en juger par le travail très important du D' Hugues Wells, intitulé: «Les dangers possibles, immédiats et éloi gnés, de la trachélorraphie » (2).

(4) PALLEN, Americ. Journ. of obstetrics, 1879. (2) Am. journ. of obstetrics, juin 1884.