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Costilhes (1) condamne l’emploi de la curette, prétendant qu’elle offre de graves dangers et peut amener des hémorragies abondantes. Becquerel (2) déclare que c’est un procédé barbare, cruel et incertain.

Velpeau s’exprime ainsi, à l'Académie de Médecine, séance du 6 novembre 1849 : « Ces abrasions, ce curage de l’intérieur de la matrice au moyen d’une curette, ne sont point acceptées comme des opérations inoffensives. Leur inutilité est tellement manifeste, que M. Robert convient qu’elles ne suffisent pas, que des injections et des cautérisations doivent leur être associées. »

Dubois, Aran (3) contribuent également à porter un coup funeste au curettage.

Grâce à leur autorité, grâce aussi à quelques accidents qui devaient fatalement se produire à une époque où l’antisepsie était ignorée, l'opération de Récamier tombe peu à peu dans l'oubli, et menace de disparaître de la thérapeutique utérine.

Dans ces dernières années, le curettage est enfin rentré en faveur. C’est ainsi que Gallard qui avait autrefois rejeté la curette, vient la défendre devant le Congrès du Hâvre (24 août 1877), à la suite d’une opération qu’il pratiqua avec succès sur une malade atteinte d’une endométrite hémorragique datant de deux ans.

De Sinéty, Chéron, Courty se montrent également favorables à l’abrasion de la muqueuse utérine.

Mais c’est surtout à M. Doléris que revient l’honneur d’avoir fait revivre en France le traitement de l’endométrite chro-

(1) COSTILHES. — Gazelte hebdomadaire, 1859, no 2. (2) BECQUEREL. — Trailé clinique des maladies de l'ntérus, 1859. (3) ARAN. — Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, 1858-1860.

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nique par le curage et l’écouvillonnage. « C’est lui qui doit être considéré, à juste titre, comme le rénovateur d’une pratique plus redoutée encore qu’oubliée ou méconnue. C’est surtout en modifiant les anciennes pratiques et en les entourant de précautions antiseptiques inconnues dans les anciens procédés, qu’il a fait renaître la confiance dans l’innocuité du curage. » Boureau (/oco citato).

Dans un mémoire sur l’endométrite chronique et son traitement, présenté en février 1887 à la Société obstétricale et gynécologique, M. Doléris énumère les heureux résultats qu’il a obtenus dans les cas d’endométrite par le traitement chirurgical : soutenue par MM. Porak et Charpentier, sa méthode rencontre encore de nombreux adversaires.

Cependant, grâce à l’impulsion donnée, les travaux deviennent de plus en plus nombreux sur le curettage utérin : plusieurs thèses ayant trait à ce mode de traitement et que nous avons déjà citées, paraissent à Paris, à Montpellier, etc. : elles relatent de nombreux succès.

A l’heure actuelle, la pratique du curage se répand de plus en plus parmi les chirurgiens : MM. Terillon, Terrier, Pozzi, Second, Bouilly pratiquent couramment l’abrasion de la muqueuse.

A l'étranger, citons les noms de Hégar, Duvélius, Schræder, Benicke, Hart, Martin, Veit, Gaillard, Thomas : ces gynécologues ont contribué pour une large part à vulgariser l’emploi de la curette.

Nous ne ferons pas l’historique de l’écouvillonnage. « L’écouvillon n’a point d’historique, dit M. Doléris, il représente, je crois, un progrès sur l'usage du pinceau à aquarelle, du porteouateintra-utérin de TennesondugraphomètredeMénière, etc.»

UNS ee M. Doléris l’a d’abord employé seul : plus tard, il l’a associé au raclage dela muqueuse utérine. Beaucoup de gynécologues y ont renoncé et ont uniquement recours à l’abrasion de la muqueuse au moyen de la curette.

Manuel opératoire du Curettage et de l'Ecouvillonnage.

C’est avec les précautions antiseptiques les plus grandes que l’on doit faire l’opération du curettage : la méthode de Récamier était, vers 1860, tombée en discrédit à la suite de curettages malheureux ayant occasionné de la périmétrite, de la pelvipéritonite, etc., complications qui ne sont plus à craindre à notre époque. Il est facile de comprendre ce qui se passait : les germes imfectieux transportés au contact de la plaie faite à la surface interne de la cavité intérine par le orattage, produisaient ces désordres redoutables que nous comprenons maintenant. Rien d’étonnant de la facilité de l'infection, si on a, présente à l'esprit, la richesse de l’utérus en vaisseaux lymphatiques.

L’antisepsie devra donc être rigoureuse avant, pendant et après l’opération.

Chacun sait que le conduit vaginal est un réceptacle d’agents organiques phlogogènes : le chirurgien, quelques jours avant d'opérer, devra donc s'appliquer à détruire ces microorganismes ou, du moins, à en atténuer la virulence. Doléris recommande l’asepsie vaginale pendant une durée d’au moins 8 jours : 1l fait cependant une exception pour le cas d’endo-

SO mérite hémorragique, cas où l’on peut avoir la main forcée.

On emploiera donc deux fois par jour des irrigations tièdes de sublimé au millième, de permanganate de potasse, de 20 à 50 centigrammes pour 1000 grarames. Dans l'intervalle des irrigations, on pourra introduire dans le vagin un tampon de gaze iodoformée ou de glycérine iodoformée à 1 pour 100.

nmutile de dire queles instruments doivent être plongés dans des solutions antiseptiques.

Pendant le curettage, certains opérateurs emploient l’irrigation vaginale continue, faite au moyen de différents appareils dont le plus usité est celui de Fritsch. Nous pensons que les lavages intra-utérins faits après le raclage sont suffisants : c’est ainsi que nous avons vu opérer M. Vautrin, et jamais il n'est survenu d'accidents septiques.

Après l’opération, on protégera la vaste plaie utérine jusqu’à ce que la muqueuse soit en partie régénérée : dans ce but, on fera deux fois par jour des injections vaginales avec le sublimé ou le permanganate de potasse : dans lintervalle, tampons de gaze iodoformée. Dans un cas, que nous avons observé, où ces indications n’avaient pas été remplies malgré les ordres donnés, la réinfection de la plaie s’est faite et la malade n’a aucunement bénéficié de l’opération.

Dilatation du col de l'utérus. — Doit-on faire la dilatation ? A ce sujet, plusieurs avis : le plus souvent, elle est nécessaire ; cependant Heinricius(1)qui, dans sa clinique de Helsingfors, a adopté la curette, déclare que le plus souvent la dilatation préalable est inutile. Malgré cette opinion, nous pensons que

(4) Heinricius. — De l’Endométrite fongueuse chronique (Arch. für Gyn., XX VIII).

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le plus souvent, on devra dilater le col utérin et par là faciliter l'introduction de l’instrument.

On aura recours à la dilatation lente ou à la dilatation extemporanée, suivant les circonstances : il est des cols dont l'orifice interne est d’une grande étroitesse; dans ce cas, la divulsion sera autorisée.

On peut aussi se servir d’une pince à branches fermées que l’on ouvre après introduction de la pince dans le col. Nous avons vu M. Vautrin se servir souvent d’une pince à deux branches, créée par Péan, dans le but d'introduire des drains dans une plaie profonde.

Antisepsie vaginale, repos, dilatation du col utérin, tels sont les préliminaires du curettage : Terrillon recommande aussi de purger la femme la veille de l’opération pour que la circulation utérine se fasse dans des conditions favorables.

Opération.

Le curettage est peu douloureux, surtout chez les femmes dont on a dilaté le col : la dilatation lente émousserait la sensibilité utérine, Certains opérateurs préfèrent ne pas endormir, sous prétexte que la douleur, témoignée par la paliente, peut servir de guide et préserver du danger d’une perforation. Toutefois, il sera préférable de tenir sous le chloroforme les femmes craintives et nerveuses, et alors Doléris conseille de ne pas aller jusqu’à la narcose complète. En dehors de ce cas, on n’endormira pas la malade : nous avons vu M. le professeur agrégé Vautrin pratiquer le curettage sans anesthésie et la douleur a été très bien supportée : il ne