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faudra jamais insister quand la malade manifestera une répulsion pour le choroforme, car les dangers de la chloroformisation sont plus grands que ceux du curettage.

La malade étant endormie ou non, on la place dans le décubitus dorsal : Hégar préfère le décubitus latéral (1). Les cuisses sont fortement fléchies sur l'abdomen, les jambes fortement fléchies sur les cuisses. Une valve de Sims, placée à la commissure postérieure de la vulve et maintenue par un aide, sert à déprimer le périnée et la paroi postérieure du vagin : l’autre valve relève la paroi opposée : le col facilement accessible est alors saisi, à l’aide d’une pince de Museux, par l’une de ses lèvres, ordinairement la lèvre antérieure : cette pince sert à fixer et à abaisser l’utérus que l’on attire doucement à soi, en faisant exercer une pression sur le fond de l’utérus, à travers la paroi abdominale : cet abaissement n’est pas nécessaire, il a cependant l'avantage de corriger les déviations utérines, de permettre de juger de la mobilité de l’utérus. Quelquefois on se contente de fixer le col, de façon qu’il ne puisse fuir, quand il faut un peu forcer le trajet cervical. On recommande aussi de fairele cathétérisme, de façon à s’assurer de la direction du canal utérin.

On introduit alors la curette. Les curettes sont nombreuses: elles sont ou tranchantes ou mousses : pour nous, nous avons toujours vu employer la curette pleine et la curette évidée de Freund qui sont à bords tranchants : leur manche est creusé suivant l’axe d’un canal qui permet ‘au sang de s’écouler dans le cas où il y aurait une légère hémorragie : celle-ci serait ainsi

(1) Hécar et KALTENBACK. — Trailé de Gynécologie opératoire, traduction de Bar, Paris, 1885.

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reconnue de suite. Sans retirer la curette, on peut faire un lavage intra-utérin en injectant une solution antiseptique par le manche de l'instrument: en outre, cette tige tubulée conduit mieux qu’une tige pleine la sensation de résistance que la main éprouve quand on arrive sur le musele utérin.

La curette est donc introduite avec précaution et en suivant le trajet utérin connu : on sent qu’elle a pénétré dans la cavité utérine aux mouvements de circumduction qu’on peut lui imprimer. On gratte successivement le fond, les deux faces, les angles, les bords de la face interne de la matrice, en se rapprochant de plus en plus du col. T’abrasion de la muqueuse doit être complète, c’est-à-dire que celle-ci doit être enlevée dans toute son épaisseur et suivant toute sa surface: la curette est arrivée sur le tissu musculaire sain quand on éprouve «une sensation de grincement à la façon de ces gros tendons fibreux sur lesquels on porte l’instrument. » (Terrillon.) Pour bien enlever toute la muqueuse, M. Vautrin juge utile de commencer l’abrasion au voisinage d’une trompe et de conduire la curette en rayonnant autour de ce point, en insistant sur les mêmes parties jusqu’à ce qu’on ait l’impression de la curette frottant sur wne toile à grosses mailles tendue.

La curette est retirée à plusieurs reprises, pour être débarrassée des débris qu’elle contient dans sa concavité: cette manœuvre doit être faite le moins de fois possible, car M. Doléris a montré qu’à chaque introduction nouvelle le col se contracte et se rétrécit de plus en plus; la curette de Freund est encore avantageuse en ce sens que, sans qu’il soit besoin de la retirer, elle permet à une partie des produits détachés par le raclage de s’écouler au dehors.

L'opération peut être considérée comme complète quand la

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curette ne ramène plus rien. On introduit alors dans l’utérus une sonde à double courant et on fait une irrigation antiseptique à 40 ou 50° avec une solution de sublimé à 1 p. 2,000 ou de permanganate de potasse à 20 centigrammes pour 1,000 grammes. De la sorte, on entraîne au dehors les caillots, les derniers débris de la muqueuse et ox assure l’hémostase en favorisant la contraction de l'utérus; l'irrigation durera quelques secondes. On peut s’en tenir là: quelques chirurgiens font suivre la destruction de la muqueuse d’une cautérisation de la plaie avec des solutions de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, de perchlorure de fer, de créosote, d'acide pyroligneux. On a fait aussi le tamponnement de l’utérus avec une longue lanière de gaze iodoformée ou au moyen d’un tampon de ouate imprégné de glycérine iodoformée, créosotée.

En tout cas, après l'irrigation intra-utérine et intra-vaginale, on prendra les précautions antiseptiques les plus rigoureuses : on appliquera un tampon de gaze iodoformée sur le col utérin et deux fois par jour, on fera des irrigations vaginales. Il est utile de faire également les jours suivants des injections intra-utérines, toujours avec la sonde à double courant: de la sorte, on enlèvera les débris de la muqueuse qui se mortifient quelque temps après l’opération. Dans ce cas par-ticulier, le sublimé sera préféré au permanganate de potasse : en effet, le premier, quand il sortira clair de la cavité utérine indiquera que celle-ci est bien détergée: le permanganate se décompose facilement, se trouble et ne permet pas de voir s’il reste encore des débris de muqueuse. La malade sera maintenue au lit jusqu’au dix ou quinzième jour: quelque temps après encore, elle évitera la marche et toute espèce de fatigue.

Ecouvillonnage. - - Employé seul, l’écouvillon a donné de

pou bons résultats : il agit sur la muqueuse d’une façen plus uniforme que la curette, mais il pénètre moins profondément: il est le plus souvent le complément de la curette, il sert à enlever les lambeaux que celle-ci a laissés encore adhérents.

L’écouvillon de M. Doléris est une tige métallique, terminée par un bout garni sur une longueur de 8 à 10 centimètres de crins solides, qui forment une sorte de cylindre, offrant mille pointes capables d'entamer un tissu peu résistant ; les écouvillons sont variables comme longueur, comme volume : de même les crins sont plus ou moins rudes: pour les asepsier, Boureau conseille de les tremper dans une solution de glycérine créosotée au 1/3.

Le col étant abaissé et maintenu par une ou deux pinces de Museux, on introduit l'instrument par un mouvement lent et en spirale jusqu’à ce que le fond de l’utérus soit atteint : arrivé en ce point, on répète les mouvements spiroides en divers sens et on retire l’écouvillon en tournant toujours.

L’écouvillonnage est suivi des mêmes soins antiseptiques que le curettage.

Objections faites au curettage

Ces objections sont assez nombreuses ; quoique déjà anciennes, elle n’en sont pas moins reproduites chaque jour. Il est facile de les réfuter.