OBSERVATION XXI

Publiée par M. Richelot, dans les Annales de gynécologie, octobre 1889.

Endométrile chronique datant de 12 ans. — Curellage. — Guérison.

J'ai opéré, le 20 juin 1889, Mme Lydie W..., de Saint-Pétersbourg,

malade depuis douze ans. Son histoire est longue et accidentée : je pour-

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rais, des notes qui m'ont été remises, extraire seulement quelques points essentiels, mais j'aime mieux en suivre pas à pas tous les détails, quitte à rendre ce récit fastidieux, pour vous montrer comment les avis multipliés de savants distingués et de praticiens illustres consultés en Allemagne ne suppléent pas toujours à l’absence d’une direction, d’une méthode allant droit au but et peuvent n’aboutir qu’à de longues années de souffrances désespérantes : comment enfin, chez Mme W..., la ténacité du mal et la variété des traitements subis contrastent avec la simplicité extrême et la briéveté du dénouement.

Elle s’est mariée en 1875 : le 11 août 1876, premier accouchement normal et à terme. Redevenue enceinte au bout de quelques mois, elle eut, à partir de la dixième semaine une faiblesse et un amaigrissement progressifs, puis des hémorragies sans causes apparentes, qui la conduisirent à une fausse couche de trois mois et demi.

Elle se remit péniblement: l’involution se fit mal, le col resta ouvert, d’abondants écoulements et des règles prolongées dénotèrent la présence d’une « endométrite cervicale. » Le séjour à la campagne, les cures de Franzensbad et de Biarritz rétablirent quelque peu les forces. L’endométrite fut améliorée par la teinture d’iode et les scarifications.

La troisième grossesse, qui commença bientôt, fut bonne pendant les trois premiers mois. Puis revinrent la faiblesse, le manque d’appétit, les hémorragies modérées, mais accompagnées cette fois de douleurs dans le bas-ventre : au bout d’un mois, la malade se sentit mieux et la grossesse parvint à terme, mais l'enfant qu’on dut extraire, était faible, mal conformé, et ne vécut que dix jours.

En mars 1881, quatrième couche normale après une grossesse facile. En mai 1883, cinquième grossesse et retour des hémorragies à partir du troisièrhe mois. Au retour de la campagne, en octobre, la malade se mit au lit pour éviter une fausse couche ; néanmoins les hémorragies continuèrent et devinrent si abondantes qu’on dut recourir au tamponnement. Puis au commencement de la vingt-neuvième semaine, elle accoucha d’une petite fille. L'enfant était saine et bien conformée, mais elle mesurait à peine 89 centimètres et elle pesait le neuvième jour, 1,432 grammes : elle à aujourd’hui 6 ans et se porte bien.

Les suites de couches furent bonnes : mais quelque temps après, faiblesse générale, douleurs dans les reins et dans le ventre. surtout à gauche, pertes blanches, constipation opiniâtre. A l’examen, érosion et

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déchirure bilatérale du col: utérus un peu augmenté de volume, en « latéro-version âroite ». Le dernier terme signifie sans doute que le col était repoussé à droite, car le cul-de-sac gauche était élargi et le ligament large du même côté était « raccourci et épaissi à son bout utérin. » La matrice était mobile, mais les mouvements imprimés de gauche à droite ou d’arrière en avant causaient une forte douleur. On prescrivit badigeonnages iodés sur le col, scarifications, injections boriquées : à l’intérieur, fortifiants (fer, arsenic, etc.) et hydrastis canadensis. Les injections d’eau chaude recommandées par le docteur H... étaient mal supportées.

Pendant l’été de I884, la malade fut empêchée d’aller aux eaux et tourmentée par la santé de son enfant. En automne, l’état local n'avait pas changé, mais l’état général devint plus mauvais, la faiblesse et l’excitation nerveuse augmentèrent beaucoup, les douleurs dans le basventre et les reins étaient continuelles. En décembre, elle devint enceinte pour la sixième fois et pendant quatre semaines, les douleurs disparurent : mais bientôt revinrent l’affaiblissement, la pesanteur hypogastrique, les nausées et le dégoût des aliments. L'utérus étant toujours dévié, on voulut le redresser par un pessaire, qui devint bientôt insupportable — je le crois sans peine — et dut être enlevé le neuvième jour, à cause des douleurs et des écoulements. À la fin du troisième mois reparurent les hémorragies et bientôt enfin la fausse couche. Convalescence normale, douze jours de repos, accalmie : les règles se montrent à la fin de la cinquième semaine et durent neuf jours.

"Nous sommes en 1885; Mme W...a eu 6 grossesses, deux seulement ont été normales. Pendant les années 1380 et 1881, elle a reçu les soins du professeur Hz..., qui a diagnostiqué « métrite chronique et périmétrite à un faible degré » : de plus, il a cru sentir « une tumeur d'environ deux centimètres, probablement un fibrome de la paroi utérine ». À la deuxième fausse couche, on avait trouvé sur la caduque un point où sa jonction avec l'utérus paraissait interrompue et anormale », comme s’il y avait en ce point une lésion qui expliquerait les hémorragies survenues pendant plusieurs grossesses. Les autres médecins n’attachaient à ce détail aucune importance et assuraient n'avoir rien constaté dans l'utérus.

Au dire de la malade, le docteur H... est le seul qui pendant l'examen, en touchant un certain endroit, provoqua la douleur aiguë dont elle

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souffrait habituellement. Par malheur, il assura que la maladie n’était pas sérieuse et qu'elle serait bientôt guérie par les irrigations d’eau chaude; il ne dit rien sur le siège ni sur le caractère du mal.

Tous ces tâtonnements ne donnaient aucun résultat: on croyait tantôt à une maladie de l'ovaire gauche, tantôt à une lésion utérine au niveau de l'insertion du ligament de l'ovaire, tantôt à une inflammation chronique du ligament large. Après un séjour à l'étranger, comme la malade ne cessait de souffrir et qu’à son retour « les gynécolegues ne constataient rien, en fin de compte, dans le domaine de leur spécialité », le professeur E... admit une maladie de reins, une colique néphrétique ayant pour cause l’excès d’acide urique démontré par les analyses. Une cure entreprise dans cette direction avec le carbonate de lithine ne fit qu’aggraver la situation ; le sommeil et l'appétit disparurent: les douleurs, qui jusque-là offraient des rémissions, devinrent continuelles. Elles s’accompagnaient d’un gonflement douloureux de l’épigastre : elles irradiaient vers les reins et les cuisses, de telle façon que la malade pouvait à peine marcher.

Nous arrivons au mois de janvier 1887, Mme W... profite d’un séjour à Berlin ; mais Schrœder souffre déjà de la maladie qui doit l'emporter, c’est le docteur V... qui l’examine à la place de Schræœder. Il trouve une inflammation de la muqueuse utérine sur un point circonserit, nettement dessiné, très sensible au contact. » Il affirme ce diagnostic et ne doute pas de guérir le mal complètement par une opération facile et sans danger, le grattage du point en question (A uskratzung). L'assurance du docteur V... décide la malade : l’opération est faite le lendemain, sans dilatation de l'utérus : l’opérée se lève au bout de quatre jours, puis pendant deux semaines, elle subit tous les jours une manœuvre intrautérine qu'elle ne peut décrire, mais qui lui cause « une affreuse douleur ». Les deux semaines écoulées, on lui déclare qu’elle est guérie : elle quitte Berlin, souffrant toujours : la douleur est telle, en août et septembre, qu’elle revient consulter le professeur O0... qui déclare que le premier grattage a été insuffisant, et qu’il faut en faire un second. Mais elle refuse et rentre à Pétershbourg, ayant perdu toute confiance et n'ayant plus de courage. Depuis ce moment jusqu'à la présente année, les douleurs continuent avec des alternatives de mieux et de pire, et quelques rémissions pendant les règles. Mme W... est triste, nerveuse et mène une vie lamentable.

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Cest alors que les instances de sa belle-sœur la décident à venir à Paris. Après la Russie, la Suisse et l'Allemagne, elle consent à demander secours à la France. |

J'avoue que la situation ne me parutpas extraordinaire et que l'utérus de cette dame ne m'offrit aucun problème difficile à résoudre. Il était sensible au toucher, mobile et sans flexion : le col entr’ouvert et un peu gros semblait attiré vers le cul-de-sac latéral gauche : la souplesse était normale dans les deux culs-de-sacs, mais en portant le doigt très haut sur le côté gauche du col, en même temps que l’autre main déprimait la paroi abdominale, on trouvait un point dur et sensible au niveau de la corne utérine : rien de plus. Au spéculum, le col était congestionné, béant, mais il n’y avait ni ulcération ni éversion de la muqueuse. Au cathétérisme, la sonde pénétrait assez bien, mais au moindre contact la muqueuse utérine saignait un peu et la malade jetait un cri de douleur. L’utérus descendait à peine sous les tractions, retenu à gauche par l’adhérence qui tirait le col de ce côté. Cavité, 8 centimètres 172 : catarrhe muco-purulent.

Il n’était pas difficile de constater une vieille métrite, ayant retenti sur les annexes. Mais que dire sur le degré de ces lésions, leur valeur respective, leur rôle dans les souffrances de la malade, et par suite les indications qu’elles faisaient naitre ? Endométrite ancienne de douze ans, d’origine puerpérale, muqueuse utérine profondément atteinte, voilà qui ne pouvait faire l’objet d'aucun doute. Je me gardai bien de chercher un point malade sur la muqueuse, comme on l'avait fait à Berlin : cette finesse de localisation, qui peut être valable en certains cas, n'avait ici aucune raison d’être. Quant aux lésions des annexes, depuis longtemps, elles accompagnaient la métrite; mais, au lieu d'évoluer activement et d'aboutir à des collections séreuses, hématiques, purulentes, de la trompe ou de l’ovaire, elles avaient marché lentement, s’étaient pour ainsi dire dérobées au diagnostic, si bien qu’on avait parlé tour à tour de périmétrite, d’ovarite, d’inflammation du ligament large, de fibrome, et semblaient transformées aujourd’hui en quelque vieille adhérence avec induration au niveau de la corne gauche. Fallait-il les accuser d’être l’origine des douleurs ? Avaient-elles une si grande importance ? Tel était le seul point délicat : en traitant l'utérus, je risquais de laisser des ovaires malades et douloureux : en enlevant les ovaires,