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IIT. À la partie moyenne de la ligne VS (adulte), au sommet de la perpendiculaire sylvienne (enfant). |
IV. Au-dessous et en arrière du VS’ (adulte); au-dessus de SX entre X et le sommet de la perpendiculaire sylvienne (enfant).
. V. Au dessous de SV, au milieu de l’espace qui sépare cette ligne du méat auditif (adulte), sur SX au point coupé par la perpendiculaire passant par le méat auditif (enfant).
Les points de ponction étant ainsi déterminés, nous n’avons plus qu'à nous occuper de l'épaisseur de tissu cérébral qu’il faudra traverser pour arriver aux ventricules.
Dans les cas où l’épanchement ventriculaire n’a que peu aplati la substance cérébrale ambiante, l'épaisseur peut être presque normale. Elle est de 30 à 35 millimètres au point I, de 40 à 45 millimètres au point IT.
Mais, le plus souvent, ces dimensions sont très diminuées. Lenoir a observé un cerveau dont la paroi n’avait pas un centimètre d’épaisseur. Dans le cas de Didion, elle mesurait de 7 à 8 millimètres.
$ IV. — Résultats obtenus dans l’Hydrocéphalie chronique de causes générales.
En 1842 West a rassemblé tous les cas publiés jusqu’à lui. Sur 96 cas de ponction ainsi collectés, il ne s’est produit que 16 guérisons.
11 n’y a certitude que pour quatre :
Graele. — Enfant de 4 mois. — 11 ponctions en 6 mois; 19 mois après, entière
guérison.
Conquest (1838). -- Enfant de 20 mois. — Ponction. — Bien portant 8 ans après. Id. — Enfant de 5 mois. — Hoquet, vomissements. — Ponction. — Rien portant 8 aps après.
Id, — Enfant (âge ?) — 5 ponctions. — Bien portant 6 ans après.
Nous devons : y ajouter un cas plus ancien de :
Greatwood (1829).— Assoupissement; perte de l’usage des membres.— Ponction. Usage des membres recouvré. — Très bien portant 4 ans et demi après.
Pour deux autres, il y a très grande probabilité :
Monro. — Enfant de {1 ans. — Hydrocéphalie à la suite d’une chute.— Ponction., « L'enfant fut sauvé.» |
Marsh. — Enfant de 10 mois. — Ponction. — « Depuis, bonne santé. Très bel enfant.»
Pour deux autres, l'observation n’a pas duré un temps suffisant.
Russel. — Observation 4 mois après la ponction et la tête est encore très grosse. Lizars. — 18 ponctions en 4 mois; mais la publication est datée de l’époque où fut faite la dernière.
Pour 8 autres, enfin, les détails sont absolument insuffisants. Pour cette raison, 7 sur 10 des guérisons citées par Conquest, à la suite de l'intervention chez 19 malades ne peuvent inspirer aucune confiance. L'auteur se sera laissé abuser par une amélioration passagère.
Les cas terminés rapidement par la mort sont en nombre considérable :
40 sur 56 d’après la statistique de West.
Il nous suffit de mentionner ceux de Dupuytren et de Breschet; de Malgaigne (1838), etc.....
Toutefois, dans beaucoup de ces cas, l'opération est. immédiatement suivie d’une amélioration notable. Dans le cas de Malgaigne, par exemple, le malade ne crie plus, prend le sein, dort parfaitement.
Après 1842, les observations sont tellement éparses qu'il nous à été impossible de les collecter toutes.
Le à D :
Nous trouvons encore quelques guérisons :
Bride, 1857. — Ponction suivie d’injection d’eau froide. — Enfant robuste. — Cas très favorable. — Guérison.
Hern, 1858. — Cinq cas de ponction répétées. — Deux guérisons. — Trois améliorations. :
Meigs et Pepper. — Enfant d’un an. — Trois ponctions. — Guérison. — Trois ans après, le liquide n’est pas reformé.
Brainard. — Guérison après ponction et injection iodée.
Ayres, 1890. — Marche impossible. — Incontinence vésicale et rectale. — lonction.
— Guérison.
Quelques améliorations :
Hern, 1858. — Trois améliorations.
Dieulafoy, 1870. — Une amélioration notable.
Pfeiffer, 1888. — Deux améliorations temporaires après cinq ponctions successives. Calot, 1893. — Ponctions successives. — Dans un cas, amélioration considérable.
Les morts sont encore très nombreuses. Mais nous pouvons aussi noter cette amélioration passagère consécutive à l’opération.
Exemples :
Mauny. — Pendant cinq jours, cessation des crises épileptiques, auparavant au nombre de vingt-cinq environ par jour. ; Didiou. — Mieux post-opératoire.
S V. — Résultats obtenus dans l’Hydrocéphalie symptomatique d’une tumeur.
Les cas publiés sont très rares.
Hern, 1858. — Dans un cas de grosse tumeur cérébelleuse, n’a pu arrêter l'augmentation du liquide et la mort consécutive. La ponction n’avait, toutefois, amené aucun désordre.
Franck, 1893, certifie avec raison que si, dans les cas de tumeurs, la guérison ne
peut être obtenue par la ponction, celle-ci amène toujours un soulagement.
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$ VI. — Résultats obtenus dans l'Hydrocéphalie aiguë méningilique. d “
Un cas de guérison très intéressant :
Mayo Robson, 1889. — Fille de 10 ans, délicate ; douleurs autour de Poreille gauche et parfois dans tout le côté gauche de la tête; constipation; pouls agité; pas de vomissements; agitation, délire, puis hémiplégie droite ct aphasie; légers élancements du bras et mouvements spasmodiques du pouce; pupilles dilatées, double névrite optique. |
On porte le diagnostic de méningite de la fosse gauche, et l’on pense à une compression intracränienne par abcès cérébral.
Trépanation; ponction à la recherche du pus. On n’en trouve pas. On pénètre dans le ventricule latéral. Écoulement de 25 grammes environ de liquide clair; suture. — Vingt-cinq jours après, parole normale, mouvements des mains parfaits, marche sans claudication. — Six mois après, bonne santé, sauf quelques tremblements convulsifs se produisant dans le bras droit.
Un grand nombre, sinon la majeure partie des morts enregistrées dans les cas de ponction et de trépano-ponction simples dépend du procédé opératoire lui-même.
Conquest a retiré jusqu’à 360 grammes de liquide par la même ponction.
Malgaigne jusqu’à 620 grammes.
Didion, 750 grammes.
Ces auteurs disent n’avoir pas eu d'accidents qui méritent ce nom, et Malgaigne recommande cette évacuation presque totale.
On s’est aperçu depuis combien cette opinion était néfaste. On comprend facilement l’action intense qu'a sur le cerveau une décompression aussi brusque, et l’on s’explique les effets mortels de la reformation rapide du liquide sur un organe qui ne s'était accoutumé à sa présence antérieure qu’en raison même de la
lenteur extrême de sa production. La ponction est suivie de mieux,
nl c’est vrai, mais rapidement, dès que lé liquide se reconstitue, les accidents mortels éclatent.
On a donc reconnu bientôt la nécessité d’une évacuation lente, et aussitôt la pratique s’en est ressentie. On n’a plus admis en principe que les ponctions capillaires et l’usage du gros trocart conseillé par Malgaigne a été abandonné,
: Dieulafoy, en 1870, nous a fait bénéficier de la méthode aspiratrice.
Dunn, en 1882, modifia l’appareil du médecin français pour le rendre plus propre à son nouvel emploi.
Plus tard, même, on considère comme défectueuses ces ponctions répétées et, par cela même, intermittentes.
L'idéal poursuivi, c'était le procédé capable d'amener un écoulement régulier, constant et très modéré, à la fois du liquide céphalorachidien.
Cet idéal, on a cru le voir dans Ja ponction ou la trépano-ponction
suivies de drainage.
II. — Ponction et trépano-ponction des ventricules cérébraux suivies de drainage.
L'emploi du drainage après la ponction remonte à Lowson (10 avril 1885). S’étant servi pour ponctionner d’un trocart de Potain, il eut l’idée de le laisser en place, en. le reliant par un tube de caoutchouc à une bouteille placée plus bas. Mais ce trocart sans bords disparut à la suite de mouvements de l'enfant et fut retrouvé à l’autopsie dans les ventricules.
Hingworth (juin 1890), s’est servi d’une sonde he traduite à la place du trocart et fixée par son pavillon.
Keen a préconisé l’usage des crins de cheval repliés en ble de
façon à obtenir un drainage très lent. Mais, excellent én principe, ce moyen ne donne pas lieu à un écoulement persistant, celui-ci
s'arrête,
On a eu recours, alors, à de petits tubes en caoutchouc.
Keen, pour modérer l’écoulement trop abondant, les a bouchés avec de petites chevilles présentant une échancrure en forme de V. Les premières appliquées donnaient 35 gouttes à la minute, les autres moins, mais encore trop.
On a bien tenté l’occlusion totale du tube pendant un certain temps, mais alors, le liquide continue à filtrer le long de ses parois.
Il est presque impossible, en somme, d’obtenir un écoulement très lent et continu. C’est à l'issue trop rapide du liquide que nous devons la plupart des insuccès. Ce qui le prouve bien, ce sont les résultats obtenus par Keen par l'irrigation des ventricules avec de l’eau chaude boriquée ou non, faite au moment où les phénomènes de décompression se manifestèrent : le calme et le bien-être s’ensui-
virent.
Résultats obtenus dans l’Hydrocéphalie chronique ordinaire.
Les cas d'intervention avec drainage sont fort peu nombreux. Dans deux seulement, nous trouvons la guérison.
Hingworth (mai 1890). — Enfant de 3 ans, intelligent. — Drainage à la sonde canelée pendant une semaine. — La saillie de la fontanelle antérieure disparut et l'enfant guérit.
Broca (septembre 1890). — Guérison toute relative. — Hydrocéphale atteint de paralysie avec contracture du membre supérieur gauche. — Amélioration, puis disparition après l'opération. — L'enfant vivait encore en novembre 1893; la contracture n’a jamais reparu, mais il est resté idiot.
Dans un cas l'enfant n’a éprouvé aucune amélioration à la suite de l'opération — Broca (1894.
Dans tous les autres, la mort est surveñue.
