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Lawson (avril 1885) — Enfant de 7 ans. — Paralysie de tous les membres; cécité; céphalalgie cruelle; attaques d'épilepsie, — Opération. — Rapide amélioration de la vue; mouvements des membres; canule arrachée à deux reprises par le malade, puis se perd dans le ventricule. — Mort en huit jours.

Keen (mars 1889). — Enfant de 3 ans et demi; conditions mentales très faibles. — Trépano-ponction ; drainage. — Écoulement trop rapide ; le quatrième jour, convulsions arrêtées par deux irrigations chaudes successives; affaiblissement progressif. — Mort. E

Thiriar (septembre 1890). — Enfant de 3 ans. — Opération. — Mort dans les convulsions ; cerveau absolument aplati (3 millimètres par endroits).

Phocas (janvier 1891). — Enfant 11 mois. — Faiblesse très grande. — Opération. — Convulsions, fièvre. — Mort neuf jours après. — Pie-mère enflammée; infection

attribuée à la présence de points d’eczéma sur le cuir chevelu.

Picqu * (février 1891). — Enfant de 5 mois. — Hydrocéphalie rapide. — Opération. — Le soir, il tête avec avidité; état excellent. — Puis épanchement considérable. — Mort subite quelques heures après.

Picqué (septembre 1891). — Ponction par la fontanelle antérieure; drainage; compression directe pour modérer l'écoulement. — Mort le soir même.

Robson (1891). — Hydrocéphalie après guérison d’un spina-bifida. — Opération. — Écoulement considérable de liquide. — Mort dans les convulsions le troisième jour, après un peu d'amélioration.

Audry (1892). — Hydrocéphalie à la suite de spina-bifida. — Opération. — Mort dans la soirée avec hyperthermie (41° dans le rectum. — Pas de méningite foudroyante probable, vu l'absence de convulsions; d’après Horsley, excitation des centres thermiques).

< Broca (1893). — Hydrocéphalie à marche rapide à la suite d’une cure de spinabifida sous occipital. — Opération. — Épanchement rapide. -— Mort dans les

24 heures.

Résultats oblenus dans l’Hydrocéphalie chronique symplômalique d'une tumeur.

La mort est de règle. On peut seulement noter une amélioration passagère :

Keen (1889). — Enfant de 4 ans. — Menace de cécité; papilles gonflées et hémorrhagiques. — Trépano-ponction; drainage au crin de cheval. — Le gonflement du

Ce

uerf optique tombe; bientôt le drain fonctionne mal; 14 jour, on le remplace par un tube de caoutchouc; 28 jour, inquiétude; gonflement des nerfs optiques;

32e jour, trépanation du côté opposé; irrigation, bien-être. — Mort le 459 jour.

(Sarcome du cervelet.) | &

Diller (1892) — Homme 33 ans; céphalée; vue faible; paralysie faciale gauche; parésie [des membranes du même côté; parole et déglutition difficiles; marche impossible. — Trépano-ponction drainage. — Mort 36 heures après. (Tumeur de la protubérance à gauche).

Broca (1891).— Opération. — Mort au bout de trois semaines. (Tumeur énorme

du chiasma des nerfs optiques).

Résultats obtenus dans l’Hydrocéphalie aiguë méningilique. .

Keen (1889). — Méningite tuberculeuse unilatérale; hydrocéplilie aiguë gauche avec oblitération du trou de Monro; hémiplégie droite. — Enfant à toute extrémité. Opération. — Mort quatre heures après.

Franks (1890). — Enfant de,9 ans à demi-conscient; paralysie du bras et de Ia.

jambe à droite. — Opération, recherche inutile du pus; ponction du ventricule latéral ; issue intense d’un liquide clair; drainage. — Peut, le jour méme, mouvoir le bras, la jambe; reprend connaissance.

Le jour suivant, symptômes de compression. — Le tube est sorti, nettoyé et replacé. — Pas d'amélioration. — Mort en quatre jours. — Épanchement purulent, méningitique à la base.

Bramwell (1894). — Fille de 19 ans. — Tous les signes de début de la méningite; état à demi-comateux; deux jours après, aggravation marquée; léger strabisme de

lœil droit. — Trépanation ; hernie du cerveau; ponction du ventricule latéral d’où

s'échappe avec force un jet de liquide cérébro-spinal. — Mort quinze heures après l'opération sans avoir repris connaissance. — À la base, on trouva les signes d’une méningite tuberculeuse.

III. — Crâniectomie préalable suivie de ponctiom ou de trépanoponction avec ou sans drainage.

Chez les sujets dont le crâne est ossifié, la ponction doit être ineffi-

cace et même dangereuse, les os ne s’affaissant pas sur le cerveau

he vidé de son contenu. C’est pour eux que M. le Professeur Piéchaud, au Congrès de Chirurgie de 1893, proposait la crâniectomie préalable,

Ce n’est pas seulement à ces cas exceptionnels que le procédé peut s'appliquer. Même chez le sujet à sutures non ossifiées la base | du crâne et une grande partie de la voûte sont déjà solides, en sorte que la calotte cränienne s’affaisse relativement très peu et tend à reprendre sa forme première. É

Pour maintenir et accentuer le plus possible l’affaissement dés OS, les chirurgiens de ce siècle avaient déjà fait emploi après la ponction d’une foule de moyens : capeline, tube de caoutchouc passant en arrière sous l’occiput et en avant sur le milieu du front, bandes élastiques, bandelettes de diachylon, bandes de mousseline amidonnee OH pinirées, ei0..:.., elc...... Mais tous étaient incapables d'atteindre le but désiré. Aussi la tête reprenait-elle rapidement un volume qui, même chez les sujets cités comme guéris est bien supérieur à la normale.

Exemples :

Conquest. — La tête de la malade, 5 ans après l'opération, avait 22 pouces de circonférence.

Russel. — Déjà 6 mois après l'opération, la tête du patient — qu’ila d’ailleurs tort de considérer comme guéri après une aussi courte observation — mesure

19 pouces de circonférence (23 avant la ponction).

Nous dirons plus, il est impossible, puisqu'on ne peui parvenir à déprimer la voûte, qu’on ait jamais obtenu la guérison complète d'une Hydrocéphalie chronique tant soit peu volumineuse; jamais, en effet, les dimensions du crâne n'auront pu redevenir normales. On peut espérer que la crâniectomie appliquée à l’'Hydrocéphalie chronique, en favorisant l’affaissement du crâne permettra d'obtenir un meilleur résultat et viendra singulièrement en aide au drainage en évitant la décompression brusque du cerveau, que, malgré ses

perfectionnements, ce procédé n’a pu empêcher.

Re Il ne serait pas prudent de pratiquer dans la même -séance la crâniectomie et la ponction; ce sont deux opérations trop graves; on fera précéder la ponction par la crâniectomie,

Résultats.

Phocas (1892). — Crâniectomie suivie de ponctio® et drainage pour Hydrocéphalie chronique. Mort. à (Phocas). — Même opération dans un cas de même nature. Survie, mais au bout de 4 mois l'enfant devient néanmoins aveugle. Bilhaut (1894). — Crâniectomie circulaire après trépano-ponction. Le malade ne

tarda pas à succom ber.

VOIE SOUS-ARACIHNOÏDIENNE

La voie sous-arachnoïdienne donne directement'issue au liquide amassé entre la pie-mère et le feuillet viscéral de l’arachnoïde. Mais elle n’aurait qu’ un faible intérêt si c'était là toutce qu’on pouvait en attendre. Il est rare en effet que l'Hydrocéphalie soit surtout méningée, elle est le plus souvent ventriculaire.

L'intérêt capital de cette voie c’est qu’elle permet d’agir sur la pression intra-ventriculaire sans qu’on soit obligé de pénétrer dans les cavités du cerveau à travers la substance nerveuse. En effet, l'écoulement du liquide céphalo-rachidien des espaces sous-arachnoïdiens a pour conséquence immédiate celui du liquide de même

nature contenu dans les ventricules.

SL — Ce fait se produit grâce à l’existence d’une disposition anatomique fort curieuse. Elle consiste en un orifice situé au niveau de la paroi postérieure du quatrième ventricule, qui, intéressant à la fois la paroi nerveuse et la pie-mère, établit une communication entre les cavités cérébrales et sous-arachnoïdiennes. Cet orifice est le trou de Magendie,

Il est constant chez l'individu normal.

Hess en-a démontré la présence persistante en utilisant la méthode des coupes sur des cervelets durcis.

On l’a également mise en évidence par la dissection; mais celle-ci doit être délicate et attentive, de façon à ne pas créer dans les mem-

ENTRER branes fort minces un orifice artificiel. Le procédé suivant est le plus démonstratif. E

Après avoir enlevé la calotte du crâne et débarrassé la face postérieure de l’occipital des muscles qui s’y insèrent, on enlève au milieu de la face postérieure de cet os un coin à base supérieure et à sommet inférieur tronqué (2 centimètres environ) formant la limite supérieure du grand trou occipital (coin de Morton). Par cet artifice le cervelet et la moelle restent en place sous la tente du cervelet et la pie-mère qui passe de l’un à l’autre court moins le risque d'être endommagée qu'en enlevant le tout de la boite crânienne.

Le trou de Magendie apparait alors. Il se présente avec des caractères toujours identiques, ce qui montre bien qu’il n’est pas artificiel.

Il intéresse à la fois la pie-mère et la paroi épendymaire. À la période embryonnaire, la cinquième vésicule cérébrale est certainement close de toutes parts; mais sa paroi postérieure, non contente de rester rudimentaire sur la presque totalité de son étendue, s’atrophie totalement au centre à mesure que les parois antérieure et latérales s'épaississent; cette atrophie si complète s'étend au feuillet pie-mérien correspondant, et le trou de Magendie est constitué.

Chez l’adulte le feuillet pie-mérien et la paroi nerveuse épendy: maire adhèrent intimement l’un à l’autre, en sorte qu'on ne peut ouvrir le premier sans déchirer en même temps la seconde. La région de la pie-mère qui est ainsi soudée à l’épithélium ventriculaire porte le nom de toile choroïdienne. Sur les côtés et en bas elle se continue sur les corps restiformes et les pyramides postérieures avec la piemère du bulbe; en haut elle se raccorde avec la pie-mère cérébelleuse; sur la partie médiane ce raccord a lieu à un centimètre environ de l'extrémité libre de la luette; de chaque côté il se fait sur la face postérieure des valvules de Tarin, plus profondément par suite qu’au niveau de la luette proéminente entre ces deux lobules.

Le trou de Magendie s’y présente comme une fente à grand axe vertical, plus ou moins losangique ou ovalaire, s’allongeant en haut

vers la luette sans toutefois arriver jusqu’à elle. Il a 7 à 8 millimètres de long sur 5 à 6 millimètres de large. Ses bords sont irréguliers et comme déchiquetés. |

Indépendamment du trou Magendie, Luschka a signalé deux orifices latéraux répondant aux angles supérieurs de la toile choroïdienne. Nous croyons avec Mouret que les orifices en question n’intéressent que cette toile; l’épendyme sous-jacent n’est pas perforé. Pas plus que les plexus choroïdes des ventricules latéraux ne pénètrent dans ces cavités, les plexus choroïdes du quatrième ventricule ne pénètrent dans celui-ci. Ils s’insinuent seulement dans l’espace inter épendymo-choroïdien et sont ainsi constamment en dehors de la cavité ventriculaire. A

L'étude de ces orifices de communication est pleine d'intérêt; mais, au fond, peu nous importe qu’il y en ait deux ou trois; il nous suffit d’être certains que la communication existe. On l’a démontrée de façons diverses.

Marc Sée en 1878 enlève la calotte crânienne, dénude le cerveau et met à découvert, par une série de coupes appropriées, le troisième ventricule. Poussant alors dans l’espace sous-arachnoïdien de la moelle, au niveau de la région lombaire, un liquide tenant en suspension du bleu de Prusse non dissous, il a vu ressortir ce liquide par le ventricule précité.

- Mouret en 1891 prend un cerveau très frais enlevé de la boite crânienne avec le plus grand soin, la pie-mère et le feuillet vicéral de l’arachnoïde étant très bien conservés. Le cerveau couché sur sa face convexe, la base tournée en haut, il ponctionne sur la ligne médiane le plancher du troisième ventricule en arrière du chiasma des nerfs optiques et de la tige pituitaire, en avant des tubercules mamillaires. Il comprime alors légèrement les hémisphères tout en inclinant le cerveau vers son extrémité antérieure et fait ainsi sortir envion une cuillérée à café de liquide ventriculaire. Cela fait, il

‘introduit lentement, goutte à goutte, un liquide coloré au picro-

carmin. En même temps il incline le cerveau vers son extrémité postérieure de façon que le liquide introduit dans le troisième ventricule coule de son propre poids dans le quatrième. Il voit alors le lac sous-arachnoïdien postérieur, vide jusqu'à ce moment, se remplir de liquide coloré. En ramenant le cerveau à la position horizontale, l’espace sous-arachnoïdien est moins tendu et se vide; en l'inclinant vers son extrémité antérieure, le liquide tend à s'échapper par l’orifice d'introduction; il passe donc librement du ventricule moyen dans le quatrième ventricule et de celui-ci dans l’espace sous-arachnoïdien. &:

Mouret s’est d’abord servi d’un colorant soluble, le picro-carmin; on pourrait objecter qu'ayant employé un colorant soluble le liquide a pu passer par imbibition au travers de la toile choroïdienne. Il n’est pas sans importance pour nous de montrer qu'il y a réellement orifice. Si le liquide diffusait à travers une membrane imperforée, son passage serait soumis aux variations physiques et pathalogiques de la membrane, qui aurait alors un grand rôle dans la pathogénie de l’'Hydrocéphalie. Mouret a renouvelé ses expériences en employant un colorant dont les grains non solubles restent en suspension dans le liquide : le vermillon. Il a obtenu un résultat identique.

$ Il. — Cette communication entre dans les espaces sous-arachnoïdiens et les ventricules, constante chez l'individu normal, l’estelle chez l’'Hydrocéphale qui nous occupe principalement?

1° Dans l’Hydrocéphalie ordinaire elle existe le plus souvent.

Il s'ensuit qu'il y a en même temps hydrorachis. Le canal de Magendie, le quatrième ventricule, l’aqueduc de Sylvius sont même dilatés. Dans le traité de chirurgie de Nélaton, on trouve le dessin d’une pièce du musée Dupuytren qui démontre très clairement la coexistence de l’hydrocéphalie et de l’hydrorachis.

Il est même des cas de spina-bifida coexistant avec une Hydrocé-

A See

phalie prononcée où l’on peut, sur le vivant, se rendre compte de la

communication entre les ventricules et les espaces sous-arachnoïi-

diens. Dans un cas présenté en 1894 par M. le Professeur Bouchard à son cours d’Anatomie, on pouvait chasser par pression le liquide : de la tumeur lombaire et voir aussitôt la tension crânienne augmenter.

Une observation de Quincke montre aussi les variations dans la tension des fontanelles amenées par les différences de pression du liquide lombaire après ponction

Bien souvent on voit, après la guérison d’un spina-bifida, l'Hydrocéphalie se déclarer. Les faits de ce genre ne se comptent plus; citons ceux de Audry, Mayo, Robson, Tédenat; ceux enfin que nous “avons nous-même observés à la Clinique Infantile de M. le Professeur Piéchaud. Autant de preuves de l’existence d’une voie de passage ventriculo-sous-arachnoïdienne; la tumeur lombaire servait de réservoir au liquide, dès qu’on l’a fait disparaître, ce dernier va s’amasser dans les ventricules et distendre le crâne.

- Mais il est des observations sérieuses où l’on trouve une séparation complète entre le liquide ventriculaire et le liquidesous-arachnoïdien, en sorte que la pression de l’un est absolument indépendante de celle: de l’autre.

L'obstruction siège, le plus fréquemment, au niveau de l’aqueduc de Sylvius. Trois fois, Archambault a pu la constater. Sur des cerveaux d’hydrocéphale durcis par lalcool et soigneusement examinés, il a trouvé les cavités ventriculaires tapissées par une paroi épaisse résistante, formant comme la coque d’un kyste. En bas, au niveau de l’abouchement de l’aqueduc Sylvius, dans le troisième ventricule, elle passait transversalement sur l’orifice sans s’y enfoncer, et formait ainsi une barrière infranchissable entre le troisième et le quatrième ventricule. Cette disposition était très évidente sur les trois pièces. Sur l’une d’elles, il existait une sorte de cul-de-sac au

niveau de l’orifice de l’aqueduc dans le ventricule moyen, mais ce

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cul-de-sac était d’une manière bien certaine imperforé et, par conséquent, il n’y avait qu'apparence de communication. : HS agissait-il dans ces cas d’un vice de conformation, d’un red

“anatomo-pathologique ? Nous l’ignorons. Les probabilités sont pour

le vice de conformation, quoiqu'il faille chercher ailleurs que dans

cette simple oblitération les causes mêmes de l'accumulation

exagérée du liquide dans les ventricules. Le liquide ne peut plus

se déverser dans les espaces sous-arachnoïdiens, qu'importe ? Sa

quantité dans les ventricules, s’il ne subissait d'autre influence qu'un

séjour forcé dans ces cavités, ne serait en aucune façon accrue. Ne sait-on pas, en effel, d’après les expériences de Falkenheiïm et de

-Naunyn sur le chien, que le cerveau résorbe le liquide, tandis que

les espaces spinaux ne le résorbent pour ainsi dire pas ? Tirant de ces expériences une conclusion naturelle, on devrait en

déduire que la séparation des liquides ventriculaire et sous-arach-

noïdien doit amener, non une Hydrocéphalie pure, mais une Hydrorachis.

Nous sommes bien forcés, une fois de plus, d'avouer notre ignorance en matière de pathogénie exacte, quand nous avons affaire à l'Hydrocéphalie ordinaire. Pour cette raison, nous avons cru devoir la désigner sous le nom d’'Hydrocéphalie’ chronique à causes mal déterminées. Mais, sans nous laisser entrainer davantage par ces considérations, nous ne pouvons qu'enregistrer le fait suivant : il est des hydrocéphales chroniques, en minorité il est vrai, chez qui l’'Hydrocéphalie est localisée aux ventricules et chez lesquels, par suite de la séparation des liquides sous-arachnoïdien et ventriculaire, il est impossible d’agir sur la pression de celui-ci par l’intermédiaire de celui-là.

20 Dans l’'Hydrocéphalie chronique symptomatique d’une tumeur, la séparation entre les ventricules et les espaces sous-arachnoïdiens pourrait se produire par une forte compression de l’aqueduc de Sylvius exercée par la tumeur elle-même.

Re

Nous n'avons trouvé aucune observation de ce genre. Le plus habituellement, au contraire, par suite de la transsudation rapide due à la stase veineuse, les voies qui relient ces réservoirs sont

considérablement élargies ; 3 Dans l'Hydrocéphalie aiguë, l’inflammation, surtout quand elle L . est relativement lente comme dans la méningite tuberculeuse, pourrait par épaississement et sténose du feuillet choroïdien viscéral, barrer le passage, non plus dans l’aqueduc de Sylvius, mais au niveau des trous de Monro et de Magendie.

Keen cite une observation où le trou de Monro était ainsi oblitéré. Il y avait distension unilatérale de l’encéphale, accompagnée d’hémiplégie. Nous n’avons pas trouvé d’autres cas analogues.

Le trou de Magendie doit être très rarement obstrué d’une façon complète. Il est quelquefois, au contraire, très large comme le démontre le changement immédiat dans l'état des pupilles du malade, aussitôt que le docteur Wynter eut ponctionné le canal sous-arachnoïdien. D’habitude, cependant, il est plus ou moins rétréci, mais on ne l’a encore jamais vu enfermer totalement le liquide dans les ventricules. Morton qui l’a attentivement examiné dans sept cas de méningite tuberculeuse, a trouvé d'habitude ses dimensions à peine diminuées; quand la membrane environnante était le plus épaissie et semblait former un bouchon infranchissable, le liquide pouvait s’écouler des ventricules par la plus légère pression

exercée sur les hémisphères.

I. — Intervention portant sur les espaces sous-arachnoiïdiens du cerveau.

Les espaces sous-arachnoïdiens du cerveau — en raison de leur situation au sommet même de l’axe spinal, en raison surtout de leurs

cloisons multiples qui les subdivisent en un nombre considérable de

ER a Re Fra + OUR POUR NS

— 54 — | petites loges aboutissant au niveau des sillons et des sissures encéphaliques a des rivuli, des rivi, des flumina, et en même temps unissent plus intimement les parois arachnoïdienne et pie-mérienne l’une à l’autre — constituent un siège peu favorable pour l’accumulation du liquide céphalo-rachidien.

Aussi dans- l'Hydrocéphalie chronique le liquide distend-il de préférence les ventricules dont le niveau est aussi très élevé, mais dont les cavités larges et non cloisonnées sont limitées par une substance éminemment dépressible. Il est toutefois des exceptions à la règle générale et l’on a vu de vastes collections sous-arachnoidiennes cérébrales, alors que le contenu ventriculaire était fort peu abondant. Nous voulons parler de ce qu’on a appelé l’Hydrocéphalie externe ou méningée. Nous avons eu soin, dès le début de notre étude, d’écarter les collections séreuses méningées résultant de la transformation de foyers anciens de pachyméningite comme en ont décrit Legendre, Rillet et Barthez, puis Virchow. Les cas d'Hydrocéphalie vraie où l’épanchement sous-arachnoïdien occupe la place prédominante sont fort rares. On à même nié leur existence (Bouchut) et Virchow, dont l’expérience en anatomie pathologique est indiscutable, dit n’en avoir jamais rencontré. Camper est l’auteur qui en cite la plus grande proportion (16 cas sur 55 Hydrocéphalies chroniques). Ge chiffre paraît dépasser de beaucoup la moyenne réelle. |

On s'explique l'existence de l’'Hydrocéphalie-méningée de deux façons : |

1° Dans nombre d'exemples par la présence d'anomalies très prononcées de l’encéphale. Les hémisphères sont étalés, ouverts comme les feuillets d’un livre, en sorte que les cavités ventriculaires communiquent largement avec les espaces sous-arachnoïdiens; ou bien ils sont ratatinés, incomplets où absents et l’on ne trouve que deux petites masses appliquées contre la base du crâne représentant

les couches optiques; le liquide occupe alors tout l’espace compris

— 95 — ; entre le crâne et le cerveau plus ou moins rudimentaire. (Hydrocéphalie aneucéphalique de Cruveillier) ;

20 Dans les autres, l’encéphale est normalement constitué. West émet pour les expliquer l'hypothèse que l’Hydrocéphalie externe serait consécutive à une Hydrocéphalie interne qui se serait rompue et aurait permis au tissu nerveux de revenir sur lui-même. La cavité arachnoïdienne, une fois envahie, le liquide ayant vaincu une grande partie de la résistance qui s’opposait à son accroissement en rompant la paroi cérébrale, il s’ensuivrait une augmentation subite du volume du crâne.

Le cas de Vautrin, où l’on put en effet constater peu de temps avant l’opération un accroissement brusque de volume et où, après trépanation on se trouva en présence d’une Hydrocéphalie externe, semblerait bien venir à l'appui de cette hypothèse. |

Cet accroissement brusque, s’il est constant, serait peut-être de nature à faire diagnostiquer une Hydrocéphalie méningée. Mais jusqu'ici ce diagnostic n’a jamais été, posé. On est intervenu contre une Hydrocéphalie chronique qu'on croyait comme à l'ordinaire surtout ventriculaire; la trépanation a montré qu’on avait affaire à une Hydrocéphalie méningée; on a profité de cette découverte opératoire : au lieu de traverser les ventricules pour frayer un chemin au liquide, on n’a eu simplement qu’à inciser ou ponctionner les méninges et à installer un drainage.

Il est un genre d’Hydrocéphalie où l’on a ponctionné non plus accidentellement, mais de parti pris, les espaces sous-arachnoïdiens . cérébraux; c’est même le seul procédé opératoire qu’on ait utilisé dans le traitement chirurgical de l’'Hydrocéphalie aiguë de la paralysie générale.

Les chirurgiens, rares encore, qui sont intervenus dans cette grave maladie, ont d’abord pratiqué la trépanation puis incisé la dure-mère.et l’arachnoïde. Ce premier temps commun à tous les

auteurs effectué, nous trouvons dans la manière de terminer l’opé-

— 56 — | ration quelques divergences fort intéressantes. Batty Tuke conseille le drainage qui a été maintenu pendant 9 jours chez l’opéré dont il relate l'observation, mais qui ne ferait pour lui que gagner à être de plus longue durée. Claye Shaw adopte la manière de voir de Cripp. Ce chirurgien, après avoir eu soin de faire, non pas une simple trépanation, mais une véritable crâniectomie en appliquant 2 à 4couronnes de trépan l’une près de l’autre et en faisant sauter les ponts osseux intermédiaires, excise les méninges (dure-mère et arachnoïde) sur la même étendue, puis pratique la suture des téguments. Mettant de cette manière ces derniers en rapport direct avec le cerveau il espère qu'une nouvelle voie lymphatique s’établira entre eux et lui, par laquelle le liquide hypersécrété pourra être résorhé.

Résultats obtenus dans l'Hydrocéphalie chronique à prédominance ventriculaire (Hydrocéphalie chronique ordinaire).

Une amélioration très notable.

Phocas (1891). — Enfant de 25 mois. — Circonférence du crane 45 centimètres; névrite optique des deux côtés avec stase papillaire; semble aveugle et sourd, ne marche pas; ne parait rien comprendre; alimentation difficile; inquiétude qui oblige à le lier pour le laisser au lit. — Trépanation, brèche de 4 centimètres en tous sens, ponction des méninges, écoulement de liquide, drainage. — Légère élévation passagère de la température; huit jours après, enfant tranquille, plus d'inquiétude, sommeil meilleur; quatre mois après l'opération santé meilleure, toujours à peu près aveugle mais commence à marcher.

Résultats obtenus dans l’Hydrocéphalie chronique à prédominance

exlra-ventriculaire (Hydrocéphalie méningée).

Vautrin (1893). — Enfant de 2 mois. — Hydrocéphalie très volumineuse, augmentation très rapide depuis trois semaines. — Trépanation, ponction, drainage capillaire à aide de crins de Florence. — On pratique un pansement compressif qu’on renou-

velle souvent dans la suite aussitôt que l'enfant présente des phéagmènes convulsifs: les convulsions ont toutes les fois disparu avec la compression.

Pendant trente jours on surveille l’écoulement du liquide; le malade s’alimente bien. Sa mère l'amène à la campagne et revient plusieurs fois le faire panser. Il est atteint de cholérine ct sa mère voulant faire le pansement elle-même enlève le drain par mégarde. Le liquide céphalo-rachidien s'écoule en grande abondance.

L'enfant meurt 40 jours après l'opération.

Résullats obtenus dans l'Hydrocéphalie aiguë de la paralysie générale.

Il sont véritablement remarquables. La guérison n'a pas encore

été obtenue, mais l’amélioration a été d’assez longue durée.

Claye Shaw (1889). — OBSERVATION I. — Homme de 36 ans. — Illusions; céphalalgie; altération de la parole et de la démarche; paralysie de la vessie; attaques épileptiformes fréquentes ; pupilles petites sans réaction à l’accommodation; papilles normales. — Opération pratiquée par Cripps, suivant sa méthode, le 28 juillet 1889. — Rapide guérison de la plaie. Cessation des crises épileptoïdes; deux fois seulement faiblesse et engourdissement des doigts. Peu d'amélioration de la parole. Esprit plus clair; mental bien amélioré; plus d'illusions; on ne peut continuer à linterner comme maniaque. — Le 14 février 1890 est pris tout à coup de convulsions ct meurt le 27, sept mois après l'opération. — A l’autopsie on trouve entre les téguments cràniens et le cerveau, adhérent à la substance corticale un tissu fibreux qui, pour Cripps, a déterminé la mort cn interrompant la voie lymphatique créée par lopération.

OgsERvATION IL. — Femme de 32 ans. — Douleurs; illusions; convulsions à deux reprises; écriture incohérente. — Opération le 26 février 1890. — Céphalie ct illusions guéries; écriture bien améliorée.

OgservarioN III. — Homme de 29 ans. — Symp'ômez: moteurs; grandes illusions; céphalalgie intense. 11 est obligé d'abandonner son métier. — 27 janvier 1890, opération. — Mémoire et parole très améliorées; très notable apaisement de la cépha- Jalgie; disparition des convulsions et des illusions. IL est si bien qu'il reprend un

emploi. En février 1891, convulsions du côté droit. Incision exploratrice du premier

lieu de trépanation qui cette fois encore est occupé par une membrane fibreuse; peu de liquide s'échappe. Les convulsions continuent et le patient meurt le 16 février, un an et un mois après l’opération. Les ventricules latéraux étaient distendus par le liquide, les circonvolutions aplaties.. ; |

OBSERVATION IV. — Homme de 98 ans. — Depuis 4 mois troubles cérébraux maniaques, confusion mentale, insonmie. se Depuis trois semaines il est devenu violent, dans un état de contracture toujours permanent ; on est obligé de le nourrir artificiellement. Inefficacité de tous les calmants. — Opération malgré ces conditions défavorables. —. Guérison de la plaie par premiére intention. Dès Ile lendemain beaucoup moins d’agitation, intelligence revenue; te malade prend lui-même sa nourriture. — Plus tard les idées délirantes et les inquiétudes reparurent, mais moindres, bien que deux mois après Pagitation füt très forte. A cette période d’excitation succéda spontanément une phase de calme et 8 mois après l'opération le malade répondait correctement aux questions, mangeait et dormait bien, semblait guéri.

Batty Tuke (1851). — Homme de 40 ans. — Céphalalgie; pupilles contractées ; signe d’Argyl Robertson; langue agitée de secousses musculaires et de contractions fibrillaires, déviée à droite; lèvre supérieure tombante; parole lente, hésitante et voilée, accompagnée de contractions convulsives des muscles de la face; démarche vacillante et incertaine; signe de Romberg; réflexes tendineux diminués; sensibilité . . cutanée affaiblie. Symptômes maniaques (explosions de larmes suivies d'éclats de rire, etc....); langage emphatique: on ne peut en tirer une réponse; excitation, insomnie; refus de uourriture, alimentation artificielle à quatre reprises. — Le {1 décembre 1891 Duncan fait la trépanation et la ponction des méninges des deux côtés ; 4 grammes de liquide s’écoulent de chaque côté; drainage au moyen de deux tubes. — Trois jours après pansement inondé de liquide; température 102°; on le refait, la température s’abaisse aussitôt. Un drain est enlevé le % jour, l’autre le 9%. Le 12 jour plaie cicatrisée. — Le soir de opération amélioration mentale sensible ; plus d’agitation, le malade peut dire son nom, sa résidence; il prend la nourriture qu’on lui donne; pupilles égales; diamètre bien plus grand quoique anormal. — L'amélioration continua; le 2e jour elle fut surtout marquée; il demanda de Ja nourriture, répondit à des questions simples d’une manière raisonnable, fut tranquille et traitable, et pour la première fois reconnut les personnes qui l'entouraient. Les symptômes physiques furent aussi améliorés; la langue était projetée au dehors plus aisément, n'était plus déviée à gauche, était beaucoup moins trémulante; mais les changements les plus marqués consistaient en ce que la lèvre supérieure ne

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tombait plus lourdement devant les dents, les pupilles étaient élargies ct mobiles ; la

parole était aussi plus distincte. — A partir du 9% jour l'amélioration fut moins saisissante; les ‘pupilles se contractèrent: le mieux mental continua mais moins intense; toutefois le calme persistait et l'alimentation se faisait d’une manière excellente. — Le 7 février il est transféré à Morningside Asylum. — Mort le 8 avril

. d'une attaque congestive, plus de 3 mois 1/2 après l'opération.

IT. — Intervention portant sur le lac sous-arachnoïdien bulbo-cérébelleux.

- Les espaces sous-arachnoïdiens du cerveau viennent aboutir en arrière et en bas, au lac bulbo-cérébelleux.

. Nous avons décrit, à propos du trou de Magendie, la disposition de la pie-mère qui, après avoir fourni la toile charoïdienne, vient en haut $e continuer avec la pie-mère enveloppant le cervelet. Le raccord a lieu près de l'extrémité libre de la luette, sur la partie médiane, sur la face postérieure des valvules de Tarin de chaque côté. Il en résulte que ce feuillet méningien s'enfonce en forme de V dans

‘ l’espace angulaire à la coupe limité par da face antérieure du cervelet

en haut et en arrière, et la face postérieure du bulbe en bas et en avant. Le feuillet viscéral de l’arachnoïde ne suit pas d’une manière aussi intime les surfaces nerveuses, il abrège le chemin; presque accolé à la face postérieure du cervelet, au-dessous du sinus latéral, il commence à l’abandonner quand sa convexité augmente et la reporte en haut et en avant; et bientôt, au lieu de s’insinuer comme la pie-mère dans l’angle bulbo cérébelleux, 11 va directement vers la moelle, parallèlement à la dure-mère contre laquelle il est souvent appliqué, pour peu que le liquide céphalo-rachidien soit accru, ou le sujet placé la tête en bas.

Ainsi se trouve formé ce lac sous-arachnoïdien bulbo-cérébelleux. La figure VIT nous en montre la coupe; elle est schématiquement

triangulaire, limitée par la pie-mère bulbaire et cérébelleuse en

OU avant, par l’arachnoïde viscérale en arrière. C’est un véritable carrefour ventriculo- sous-arachnoïdien puisqu'il communique en avant avec les ventricules par le trou de Magendie, et sert de déversoir aux cavités sous-arachnoïdiennes, cérébrales et: spinales. C’est donc un lieu de ponction extrêmement avantageux, mais, est-il bien facile d'arriver jusqu’à lui?

L'opération est plus aisée qu’elle ne le semble au premier abord. Elle a été réalisée par Parkin et voici, d’après les expériences que nous avons faites sur le cadavre, comment il faudra l’effectuer. Sur le crâne rasé, on détermine le siège de la protubérance occipitale externe et la direction de la crête occipitale; on fait alors, à un centimètre sur le côté droit ou gauche de cette crête une incision verticale de 3 à 4 centimètres qui lui est parallèle et dont l'extrémité supérieure est située à un travers de doigt au-dessous du niveau de l'inion. On arrive bientôt sur les muscles trapèze, grand complexus, grand et petit droit postérieurs de la tête que l’on divise jusqu’à l'os. A l’aidé de la rugine, on dénude ce dernier et l’on écarte à mesure les chairs de chaque côté.

Dans ce premier temps de l'opération, certains auteurs, Waterhouse entre autres, ont noté une forte hémorragie due à la bléssure de l'artère occipitale. Nous ne nous expliquons cet accident que par l’emploi d’une incision défectueuse commençant trop haut ou trop en dehors. Avec l’incision verticale que nous avons préconisée, on ne saurait le craindre.

Nous avons dessiné sur la figure VI le trajet de l’occipitale. On la voit ne se rapprocher de la ligne médiane qu’au-dessus de la ligne courbe occipitale supérieure; plus bas, elle est très en dehors; sur une ligne allant de la pointe de la mastoide à l’inion, on la sent battre du côté externe d’une petite saillie osseuse à peu près constante et assez facile à sentir sur le vivant; cette saillie elle-même est en dehors du milieu de la ligne mastoïdo-iniaque.

Le deuxième temps de l’opération consiste à trépaner l’occipital.

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La couronne du trépan doit, comme le montrent les figures VII et VIII, être appliquée sur la fosse cérébelleuse, au-dessous de la: ligne courbe inférieure de l’occipital et ne doit pas empiéter sur la crête occipitale externe; trop élevée, elle menacerait le sinus latéral, trop médiane, elle pôûürrait occasionner la blessure du petit sinus ordinairement contenu dans la faux du cervelet. |

L'épaisseur de la rondelle d'os à enlever est fort mince (1m 1/2 à 2mm 1/2); le tissu en est compact et nous ne nous expliquons pas comment, à la suite de son ablation, Walsham a pu observer une hémorragie intense « provenant de l'os occipital lui-même ».

La trépanation faite, on n’a qu’à inciser la dure-mère, puis l’arachnoïde et l’on est dans le lac bulbo-cérébelleux. Pour en atteindre la partie la plus large et mieux installer un drainage, Parkin passe une sonde courbe le long de la face inférieure du cervelet en le soulevant légèrement. Cette sonde est ensuite remplacée par un tube à drainage très fin ou des crins de cheval. Morton se montre l'adversaire acharné de ce procédé et déclare qu'il est extrêmement dangereux de manœuvrer une sonde si près du quatrième ventricule. Il n’a pas tous les torts; mais si l’on agit avec prudence, les risques courus ne sont pas bien grands. Dans les cas de Parkin, de Waterhouse, on n’a noté aucun accident.

Résultats obtenus dans l'Hydrocéphalie chronique ordinaire.

Une amélioration à noter :

Parkin (1893). — Enfant de {1 mois. — Circonférence de la tête. 48 centimètres; fontanelle antérieure tendue et très large: yeux saillants; enfant assez intelligent, mais très irritable et toujours agité; son état périclite beaucoup. — Opération. — Drainage aux crins de cheval. — Le lendemain, amélioration; yeux plus intelligents, fontanelle antérieure plus souple. L'amélioration s’accentue. Le drain qui avait permis un écoulement très peu abondant, mais continu, fut enlevé le dixhuitième jour. |

LOUE Deux mois et demi après, santé excellente; tête toujours à 48 centimètres ; enfant plus intelligent qu'auparavant; croissance plus rapide.

Résultats oblenus dans l’Hydrocéphalie aiguë méningitique.

Une amélioration passagère. Mort due à Pétat avancé des lésions : ke

Parkin (1893). — Enfant de 4 ans et demi. — Le premier jour, râles dans la poitrine; pouls irrégulier; assoupissement, puis inconscience avec rigidité passagère des membres; légère tuméfaction des disques optiques. Le lendemain, respiration de Cheyne-Stokes; pouts à 150; respiration 50; coma. — Opération; issue de 60 à 90 grammes de liquide; le rythme de Gheyne-Stokes cesse et le pouls devient plus large et plus régulier quoique encore très précipité; pendant quelque temps état satisfaisant, face beaucoup plus naturelle. Huit heures après, la respiration de Cheyne-Stokes reparait; les contractions dans les membres se déclarent et le patient meurt seize heures après l'opération. — Tuberculose aiguë; ventricules dilatés ; aplatissement et ramollissement de la substance cérébrale indiquant une atteinte grave et expliquant la mort.

Une guérison dans un cas de méningite aiguë incontestable, probablement tuberculeuse (?)

Waterhouse et Wallis Ord (1894). — Enfant de 5 ans. — Pas d’antécédents tuber-

culeux; pas d’otite. Irritabilité, hébétude, constipation, inappétance; tempéra-

ture 3806; pouls 104, régulier mais faible; raie méningitique bien caracterisée ; signes très nets d’une névrite 6ptique bilatérale au début. Aggravation. — Opération: écoulement d’une trentaine de gouttes d’un liquide verdâtre, puis de liquide clair; drainage. — Les suites opératoires furent bonnes et la petite malade se rétablit complètement.

Une mort rapide :

Walsham (1894). — Méningite aiguë. — Opération. — Mort. — Issue fatale en partie attribuable à l'hémorragie intense de l’os occipital.