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III. — Intervention portant sur les espaces sousarachnoïdiens de la région cervicale.

L'intervention portant sur la région cervicale ne présente aucun avantage, au contraire. En raison de la disposition imbriguée des lames vertébrales, la ponction directe est impossible et l’on est obligé de pratiquer la laminectomie, ce qui risque d’affaiblir la colonne vertébrale. Les espaces sous-arachnoiïdiens ont des dimensions resireintes. La moelle est très volumineuse, et toute blessure qu’on lui ferait à un niveau si élevé, serait très grave.

Citons seulement pour mémoire les cas d'intervention de ce genre. Ils se sont tous adressés à l’Hydrocéphalie aiguë méningitique.

Résultats obtenus dans l’'Hydrocéphalie aiguë méningitique.

L’issue du liquide a amené chez tous les opérés une amélioration

passagère.

Parkin (août 1892). — Enfant de 5 ans. — Après incision et raclage d’un abcès froid de la région lombaire, abattement, face légèrement œdématiée; vomissements continus en dépit du traitement; rigidité légère des jambes; soubresauts; main

- droite en griffe; la rigidité des muscles augmente, et les mouvements volontaires de la main droite et des jambes sont abolis; l'enfant demi-conscient souffrait beaucoup et criait constamment; très légère tuméfaction au niveau des lames de la troisième cervicale, et sensibilité à la pression de toute la colonne au-dessous. Température vespérale 100. 2. La plaie étant presque cicatrisée à cette époque, Parkin se décide à explorer la partie supérieure de l’épine. Ablation des lames des 5e et 6° vertèbres cervicales; une collection de matière caséeuse fut trouvée au-dessous d’elle, comprimant la moelle en arrière. Dure-mère très tendue. Ponction. Issue de 150 à 180 grammes de liquide; la moelle, inerte auparavant, se mit à battre; la dure-mère fut laissée ouverte et la plaie suturée; un petit tube à drainage fut introduit. Après l'opération, l'enfant paraissait soulagé, il ne criait que par moments, remuait le bras malade et était conscient, soubresauts musculaires moins marqués. Le lendemain, la température monte à 103. 8. Une quantité considérable

de liquide cérébro-spinal s'était écoulée. Mouvements continus de la main et du

bras gauche; les jambes et le bras droit étaient encore contractés. Dans la journée,

le bras gauche devient rigide; la respiration Cheyne-Stokes s'établit, et le malade meurt trente-six heures après l'opération. Masse caséeuse dans le centre du poumon droit; trois larges masses caséeuses dans le cervelet; ventricules dilatés et substance corticale aplatie. Moelle saine; pas de méningite spinale. Méningite cérébrale tuberculeuse (?) État des deux plaies tout à fait satisfaisant. . .

Paget (7 septembre 1892). — Enfant de 8 ans. — Depuis 15 jours, douleurs dans le corps et dans les membres inférieurs ; céphalalgie ; constipation ; 38°9. Pouls à 120; vomissements fréquents.

Malade bientôt somnolent, gémit à tout instant; rétraction de la tête; strabisme :

interne de l’œil gauche; pupilles dilatées et immobiles; papilles troubles; incontinence des matières et de l'urine. — Résection des arcs des quatrième et cinquième vertèbres cervicales ; on ponctionne la dure-mère qui bombe; il s'écoule un jet de 120 ou 150 grammes de liquide ; on établit un drainage avec des crins de cheval. — Le lendemain, légère amélioration ; les vomissements ont cessé durant la nuit; le pouls est descendu à [18 et la respiration de 40 à 26. La connaissance est à peu près complète. Le surlendemain, l’état du malade est revenu aussi grave qu'avant l’intervention; les vomissements n’ont point reparu. — Le jour suivant, mort. — Troisième et quatrième ventricules dilatés. À la base du cerveau, la pie-mère cest infiltrée de Iymphe séro-sanguinolente; on y trouve quelques petits tubercules. Walsham (1894) a pratiqué le drainage de l’espace sous-arachnoïdien par une ouverture faite au niveau d’une vertèbre cervicale dans un cas de méningite qu’on supposait être de nature tuberculeuse. Le liquide céphalo-rachidien s’écoula avec une force considérable et bien qu’il se produisit un peu d'amélioration temporaire après l'opération. L'enfant ne tarda pas à succomber ; à l’autopsie on ne put cons-

tater aucun signe de méningite tuberculeuse. La cause de la mort est restée inconnue.

IV. — Intervention portant sur les espaces sous-arachnoïdiens dorsaux.

Leur situation est encore plus défavorable que celle des espaces

cervicaux. La disposition des apophyses transverses et la présence des côtés rendent la laminectomie moins pratiquable, aussi ne l'a-t-on jamais entreprise.

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V. — Intervention portant sur le cul-de-sac sous-arachnoïdien Jombaire.

Nous avons cherché dans les divers traités d'anatomie une description de ce cul-de-sac sous-arachnoïdien lombaire qui put guider l'intervention chirurgicale : nous n’en avons trouvé aucune.

Soppey se contente de dire : « Le feuillet viscéral de l’arachnoïderachidienne entoure la moelle épinière à la manière d’une gaine cylindrique qui se prolonge sur toute sa longueur et jusque sur les nerfs de la queue de cheval au niveau desquels elle se dilate pour former une sorte de réservoir où le liquide céphalo-rachidien s’accumule en plus grande quantité. »

Il ajoute qu’en bas, c’est-à-dire dans le canal du sacrum, « ce feuillet se continue avec le pariétal en formant un cul-de-sac qui répond et qui adhère à celui de la dure-mère », mais sans laisser entendre si le réservoir dont il a parlé précédemment s’étend aussi bas, sans déterminer sa forme exacte.

Morel et Duval parlent encore de « cette vaste poche formée autour des nerfs de la queue de cheval dans laquelle, si cette partie est déclive sur le cadavre, on voit s’accumuler le liquide sous-arachnoïdien, à condition que l’arachnoïde viscérale n’ait pas été pendant l'ouverture du canal rachidien ou l’incision de la dure-mère, blessée de manière à laisser écouler le liquide », mais sans plus préciser.

Beaunis et Bouchard signalent également « une sorte d’ampoule que forme le canal sous-arachnoïdien au niveau de la queue de cheval ».

* Testut n’en parle même pas.

Il était cependant utile, vu son importance chirurgicale, d’avoir

une idée exacte de ce cul-de-sac, de déterminer ses limites, sa forme,

ses dimensions; d’en décrire le contenu.

— 66 — Frs Nous avons été conduits à faire quelques recherches dans ce sens : les résultats obtenus sont d’une application directe.

Préparation. — Pour mettre à nu le cul-de-sac sous-arachnoïdien lombaire, il faut dégager la partie postérieure de la colonne vertébrale de toutes les parties molles qui la recouvrent. On fait sauter ; à la gouge les apophyses épineuses et les lames des cinq vertébres

lombaires et des premières sacrées. La dure-mêre rachidienne apparaît (tendue si l’on a eu soin de placer le sujet assis). On fait à

cette membrane une incision très délicate et on l’enlève par lambeaux avec la pince; au-dessous d’elle, on aperçoit l’arachnoïde beaucoup plus mince et, par transparence, dans l’intérieur, le liquide céphalo-rachidien toujours plus ou moins rosé ou violacé chez le cadavre.

Limites du cul-de-sac. — En haut, le cul-de-sac lombaire présente une ouverture annulaire péri-médullaire par laquelle il communique largement avec les espaces sous-arachnoïdiens de la région dorsale.

En bas, il s'étend jusque dans l’intérieur du sacrum, mais il ne dépasse pas la première vertèbre sacrée; il s’y enfonce ordinairement à une profondeur de Î centimètre et 1/2 à 2 centimètres chez l'adulte. Nous n'avons pu avoir à notre disposition que des enfants très jeunes (moins d’un an); chez eux aussi, la limite inférieure du cul-de-sac est dans le $acrum et ne dépasse Le la première vertèbre sacrée.

Forme extérieure du cul-de-sac. — On serait tenté de croire, d’après les prescriptions des auteurs, qu'à la région lombaire, le feuillet arachnoïdien se boursoufle, que les diamètres de la cavité qu'il limite augmentent. Il n’en est rien. Le diamètre transversal de la cavité sous-arachnoïdienne au niveau de la première, deuxième et

troisième vertèbres lombaires était, en moyenne, chez nos sujets

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