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C’est à peu de chose près ce que nos mensurations personnelles nous ont donné.

Naturellement ces dimensions varient d’un sujet à l’autre: mais elles sont rarement inférieures aux chiffres précédents d’une façon notable. Ce serait une exception infiniment rare que les voir réduites

de façon à ce qu'entre les arcs vertébraux il y ait seulement une

fente étroite au point d’empécher l’introduction du trocart.

La forme des espaces, chez l’enfant, est assez régulière. C’est un ovale ou un losange à grand axe transversal. Chez l’adulte elle est profondément modifiée. Les apophyses épineuses s’inclinent fortement et, si on regarde les espaces bien de face on les voit coupés en deux par la projection de ces saillies qui s’élancent au-dessus d’eux. De plus la base de ces apophyses prend un développement considérable et pousse en haut et en bas deux arêtes qui échancrent les intervalles interlamellaires par leur milieu et leur donnent de plus en plus une forme de 8 horizontal. Le volume de ces arêtes n'offre aucun rapport constant avec l’âge, le sexe ou l’ossature générale du sujet.

C’est par ces espaces interlamellaires qu'on enfonce le trocart pour pratiquer la ponction d’après le procédé de Quincke.

Manuel opératoire. — Sur le cadavre (pour tout ce qui a trait aux descriptions qui suivent, voir les dessins, grandeur naturelle, de nos coupes sur sujets congelés). Les espaces interlamellaires sont comblés par d’épaisses cloisons qu'on appelle les ligaments jaunes; ces cloisons sont séparées de la peau par la couche volumineuse des muscles de la masse commune entourée de son aponévrose. Pour arriver jusqu’à eux on sera donc obligé de traverser la peau, la masse commune, les ligaments jaunes.

L’épaisseur totale de ces tissus est de 2 centimètres environ chez les enfants et de 4 à 6 chez l'adulte.

Quincke pratique la ponction dans le décubitus latéral, les jambes

allongées; on pourrait également maintenir le malade assis.

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diamètre. Les US aiguilles. sont } mousses et munies.

Fe se ER aiguisé. F er, Sen RATER ÉSURE Le ENS 0 j F fa La N = Dansles deux cas où Winter. a fait la-ponction lombaire, ila ait . précéder l'introduction du trocart d’une petite incision à la peau. Me Se

Quincke ne pratique pas cette incision préalable et fait pénétrer

directement l'aiguille à travers toutes les couches molles, spiès avoir fait une minutieuse antiseptie. SPACE Pr MT: UT DA

Le siège de choix des ponctions. est sur une liste verlicale située ke

de de 5 à 10mm sur les côtés de la médiane. Pour atteindre les espaces | : interlamellaires chez l'enfant, on ponctionne sur cette ligne aux ” points correspondant aux milieux des espaces interépineux ; chez l'adulte, au niveau du tiers inférieur ou du bord inférieur des

apophyses épineuses. La direction donnée à la canule doit tres ni | fortement oblique vers la ligne médiane, de façon à atteindre celle-ci dans le canal vertébral, sur la face postérieure de la dure-mère. Chez ne

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l'adulte, on peut, par suite de la disposition imbriquée des lames, se

butter sur elles au lieu de pénétrer dans leurs intervalles. Cela n’a “ d’ailleurs pas grand inconvénient; on n’a qu'à changer la direction

de l’aiguille dans la profondeur même des tissus. à Dès qu’on arrive dans le cul-de-sac sous-arachnoïdien, le liquide # cérébro-spinal s'échappe par la canule. Suivant la force du jet, on en laisse écouler une plus ou moins grande quantité (20 à à 400 centimètres cubes chez les adultes, 2 à 66 chezles enfants, d’après Quincke). La piqüre est ensuite fermée avec de la ouate et du collodion iodoformé, et l’on fait sur elle une compression de courte durée pour empêcher tout suintement. , Dans le but d'amener une dépression plus durable du liquide due les espaces sous-arachnoïdiens, Quincke s’est servi d’une aiguille à pointe lancéolée à laquelle il a imprimé des mouvements de levier de façon à faire à la dure-mêre une large ouverture. A la suite de cette opération, le suintement du liquide n’a pas persisté, mais les

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- Dangers dé la ponction de Quinche.. — On Sonia craindre : 0 TE

- 1° De blesser les nerfs de la queue de cheval; URSS #

2% De provoquer une hémorragie par piqüre des vaisseaux;

3 De favoriser, par l’abaissement de la pression, soit une hémorragie cérébrale ou médullaire, soit une transsudation de liquide + - supérieure à celle combattue par l'opération.

St — .— One risque de blesser les nerfs que si l’on Déndtne les <

| espaces lombaires supérieurs. Plus l’espace choisi sera bas, moins cet

ASE accident sera à craindre. Dans l'espace compris entre la 5° lombaire

Te et le sacrum, le cul-de-sac ne contient que quatre nerfs, deux sont citués sur les côtés et gagnent leurs trous de conjugaison, les deux Ds

aps autres flottent en plein liquide et ne sauraient être atteints.

Be 2 ___ Dans l’espace compris entre la 4sretla. 5° lombaire, il y 8 a Six LR ue nerveux, deux déjetés sur les côtés, quatre flottant dans le EE liquide mais rapprochés surtout de la face postérieure de l’arachnoïde à travers laquelle on les distingue très nettement; ces nerfs, vu leur

extrême mobilité, ne peuvent être lésés; nous avons essayé de les

piquer à travers l’arachnoïde, mais ils s’écartaient immédiatement de chaque côté — échappant à la pointe dirigée contre eux. Aussi, est-ce

maladroit où imprudent. On n'a jamais constaté d’hémorragie :

débile que pa ailleurs ni. haut les re nerve plus de place; plus bas l'arachnoïde forme son fuseau), telles se

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FE Ne les raisons qui déterminent notre choix" » DE He HSTRRRE

Quincke a pris pour espace de choix celui qui ut) situé entre fr œ et la 4° lombaire. Mais le nombre des cordons nerveux commence | déjà à à y être assez considérable puisqu'il est de huit. Leur mobilité est encore suffisante pour qu'ils puissent échapper à l'aiguille: mais ils commencent déjà à se gêner mutuellement dans leur fuite au

devant d'elle et pour être exceptionnelles des RE nerveuses ne pourraient pas moins se produire. |

Dans les espaces plus élevés la ponction est dangereuse.

— Qu'on choisisse le 3° ou le 4 espace, les chances d’ hémorragie sont bien rares. Les veines du rachis à ce niveau sont peu nombreuses et petites, elles sont surtout situées sur la face postérieure

des corps vertébraux où il faudrait, pour aller les blesser, être fort

véritable, à peine a-t-on observé une teinte rouge hématique des dernières gouttes de liquide céphalo-rachidien écoulées. . | SR — Les hémorragies cérébrales ou spinales par abaissement de la pression n’ont pas été notées et il est peu probable qu’elles se- | produisent jamais. | | Pare nt à — Après la ponction le liquide Do ah te se nie mais s ES non d’une façon exagérée; les observations de Quincke le montrent À SE ce bien clairement : on y observe le plus souvent, lors de chaque | | ponction, une pression du liquide moins élevée “qu'à la ponction précédente. st . Exemple : Cas IL. — A la 1r° een, pression = 40077260 d'eau; à la 4e — 300270; à la 6° = 230mm, * . Cas V. — A‘la {re ponction, pression = 470" LS à la 2".et. 3° — 400nn,

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Fe. À