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Le principe de l'opération précoce est la clef du problème. Défendu autrefois par Kocher, les chirurgiens américains surtout ont montré son heureuse influence sur l’abaissement de la mortalité et, la qualité des résultats. Il reste une règle dans le service de notre Maître M. le Professeur Bérard où l'intervention est pratiquée dès le diagnostic fait, chaque fois qu'il n'y a pas de contre-indications,

Les contre-indications opératoires

Admis sans conteste dans loute forme nette d’hyperthyroïdisme, le {raitement opératoire est susceptible de contre-indications aux deux extrémités de l’échelle de gravité du syndrome, dans les formes de début et dans

les formes graves à une période avancée.

I. — CONTRE-INDIGATIONS DANS LES FORMES DE DÉBUT ET LES FORMES LÉGÈRES.

Ce serait pousser un peu loin les indications du traitement chirurgical que de vouloir opérer tous les basedowiens au début, ceux dont les troubles fonctionnels sont peu intenses, qui n'ont que peu perdu de poids gardent un état général salisfaisant et sont encore capables de mener une vie active. Un traitement médical peut enrayer l'évolution de lintoxication commençante. Il y a avantage en général à conserver l’expectative pendant les six premires mois et ce n’est qu'au bout de ce temps que se posera la question de l’inter-

vention en cas de persistance des troubles. Pour la résoudre il faut d’ailleurs tenir compte de plusieurs facteurs : la condition sociale entre en jeu et si on peut différer l'intervention chez une malade pouvant facilement se plier à une cure .de repos, il y a avantage à la proposer à la clientôle hospitalière incapable de supporter une longue interruption de travail ; le taux du métabolisme basal peut servir de guide et certains auteurs, lui reconnaissant une valeur absolue dans la mesure du degré d'intoxication, rejettent toute opération tant qu'il n’est que de + 20 pour 100 au-dessus de la normale. En réalité, c'est avant tout l’élude de l’intensité et de la marche des signes cliniques (augmentation progressive des palpitations el de la dyspnée, exagération de la nervosité, élévation de la tachycardie) qui devront décider à intervenir.

II. —— CONTRE-INDICATIONS DANS LES FORMES GRAVES A UNE PÉRIODE AVANCÉE.

Les dangers de l'intervention s’accroîssent à mesure qu'évolue l’intoxication thyroïdienne et à une période avancée, les troubles peuvent acquérir une intensité telle qu'ils deviennent une contre-indication, rarement définitive il est vrai, mais le plus souvent temporaire.

1° L'albuminurie révélant l'existence de lésions réna-

les est un symptôme sérieux qui doit rendre prudent

Kocher en faisail une contre-indication absolue et nous

avons rapporté une observation (obs. 24), où un basedowien atteint depuis six ans et présentant de l’albuminurie mourut 20 heures après une hémithyroïdectomie.

2° L'excitation psychique intense avec nervosité, ta-

chycardie el souvent hyperthermie doit toujours être une contre-indication temporaire. La maladie de Basedow évolue par poussées et un tel état est l'indice d’un paroxysme aigu de l'hyperthyroïdisme. Tout acte opératoire en pleine crise est dangereux et un traitement médical et iodé est nécessaire pour ramener le patient en période de calme pendant laquelle seulement le traitement sanglant devient possible.

3° L'intoxicalion thyroïdienne à sa dernière période est également une contre-indication. On voit encore des malades dont l’amaigrissement progressif a abouti à une lamentable cachexie, qui sont en proie à des troubles gastro-intestinaux graves avec diarrhée et vomissements. De tels sujets sont trop fragiles pour supporter toute intervention même légère. C'est ici que l'iodothérapie rend d'immenses services en jugulant momentanément l'intoxication et favorisant le rétablissement de l’état général ; une intervention est secondairement permise.

4o Le taux très élevé du métabolisme basal est pouf certains auteurs une contre-indication au moins temporaire quand il alteint + 100 à + 120 pour 100. Nous

n'avons jamais *encontré de pareilles exagérations des

échanges organiques. Mais l'opinion de la majorité est qu’à lui seul l'indice métabolique constitue difficilement une contre-indication parce que souvent sans parallèlisme avec l'intensité des troubles cliniques. Néanmoins, si des examens 2n série révélaient une ascension régulièrement croissante, il serait préférable de s'abstenir momentanément car une crise toxique est sans doute

imminente.

5° Les complications cardiaques : Jusqu'à ces dernières années, les accidents cardiaques étaient considérés comme d'origine mécanique ; on les estimait traduire la défaillance de lPorgane longtemps tachycardique el souvent atteint de lésions organiques valvulaires créées par le rhumatisme articulaire aigu, fréquemment retrouvé à la base du syndrome basedowien (Mouriquand et Bouchul, Froment). On donnait ainsi à l’arythmie et l'systolie du goitre exophtalmique une signification identique à celle qui marque la décompensation des cardiopathies banales et on comprend qu'elles soient restées jusqu'alors une contre-indication formelle à tout essai de traitement sanglant.

Les données récentes sur la nature et le pronostic de ces troubles cardiaques sont une des acquisitions les plus importantes faites dans le domaine de l’hyperthyroïdisme. Etablies suricul aux dépens de l'étude des adénomes toxiques, elles valent aussi pour le goitre exophtalmique.

Au point de vue clinique, on ne décrivait guère autre-

fois comme manifestation du cœur basedowien que la:

tachycardie simple, susceptible de variations suivant les facteurs émotionnels mais conservant le rythme normal du cœur (tachycardie sinusale, normotope). Actuellement on a précisé que l'hyperthyroïdisme engendre des troubles cardiaques qui se déroulent souvent dans un ordre progressif et passent par plusieurs phases : à la simple tachycardie du début fait suite la tachycardie avec troubles du rythme ; cette arythmie relevant de la fibrillation auriculaire peut être soit per-

manente, soil sous formes de crises de tachyarythmie

montra se)

paroxystique et Lian, Gallavardin, Bickel ont insisté sur la fréquence de ces troubles du rythme au cours de l’évolution du Bäsedow à la période terminale ; enfin survient la défaillance cardiaque progressive et complète avec phénomènes asystoliques et œdèmes qui représentent la cause de mort ordinaire des basedowiens.

Au point de vue pathogénique, ces accidents se déroulant dans un ordre sucessif et classé, l'absence fréquente de lésions valvulaires organiques malgré la gravité des (troubles, le parallélisme entre l'intensité des symptômes cardiaques et des signes toxiques, éveillaient l’idée d’une cause agissant de façon lente et continue sur le cœur. Et il est établi maintenant que toutes ces diverses manifestations ne relèvent pas tant d’un état d'hyperexcialion des nerfs sympahiques cardio-accélérateurs ou d’un facteur mécanique, que de l’action directe des poisons thyroïdiesn sur le myocarde. Le cœur de l'hyperthyroïdisme est un cœur torique,. ainsi que le prouvent les constatations anatomo-pathologiques et expérimentales. Fahr et Kuhle, Goodall et Rogers, étudiant la structure de cœurs de basedowiens décédés, retrouvent constamment des lésions de myocardite avec dégénérescence de fibres musculaires et infiltration leucocytaire dont ils font la marque de l’action des toxines thyroïdiennes. Hashimoto, réalisant sur le lapin l’hyperthyroïdisme expérimental et étudiant ses effets sur le cœur, fait des constatalions analogues (destruction en zones limitées de la fibre cardiaque, modifications de la striation et de la situation des noyaux, infiltration leucocylaire et prolifération interstitielle). Expérimentalement chez l'animal, lin-

jection de doses massives d'extrait thyroïdien reproduit passagèrement l’arvthmie et la fibrillation permanente ou paroxystique et on peut provoquer la plupart des types d’arythmie que l’on observe ches les basedowiens (Bickel et Frommel). Ces données affirment le rôle des actions humorales sur le fonctionnement cardiaque et établissent l'importance de la thyroïde sur son rythme : c’est par les produits toxiques sécrélés que le goitre exophtalmique æerée les complications cardiaques et Bickel et Frommël font remarquer que les troubles passagers que l’on voil si fréquemment dans les jours qui suivent l'opération sont vraisemblablement dus à l’action momentanée de ceux qu’a libérés l'intervention sur le parenchyme glandulaire.

A la lumière de ces connaissances, le pronostic de ces troubles cardiaques apparaît dès lors moins grave qu'on ne le croyait jusqu'ici car il est à supposer que la suppression de lintoxication peut en amener la rétrocession.

En fait, la thérapeutique, lorsqu'elle agit non sur le

cœur, facteur secondaire, mais sur la glande thyroïde, est capable de donner de remarquables résultats et la littérature de ces dernières années est riche en exemples de l’heureuse influence des thyroïdetomies. Burton Hamillon (1924) rapporte 38 observations d'interventions où les troubles du rythme avec crises de fibrillation parovystique disparurent complètement. Dunhill (1924) cite 18 cas compliqués d’arytmie complète par fibrillation auriculaire où ces troubles, rebelles depuis des années, disparurent temporairement après les ligaltures ou la lobectomie unilatérale, mais

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où la guérison définitive n’est survenue que lorsqu'it a enlevé le second lobe, Il conclut que la thyroïdectomie très large est la meilleure thérapeutique de la déficience cardiaque dans le Basedow, même si elle remonte à plusieurs années.

FRASER parle d’une série de cas de goitres exophtalmiques avec insuffisance cardiaque qui ont largement bénéficié de l'opération et, pour lui, même l’asystolie grave est justiciable de la chirurgie qui seule peut arrêter son évolution.

DE QUERVAIN, frappé par la guérison de malades en état de décompensation cardiaque, « tient l’opération complète chez les basedowiens comme la thérapeutique diurétique et réguiatrice la plus puissance ».

A Lyon, des exemples semblables ont été rapportés M. GALLAVARDIN, à la Société Médicale des Hôpitaux, à propos d'un cas de guérison, insiste sur la part prépondérante de la chirurgie dans les asystolies basedowiennes. M. GATE cite une observation de régularisation complète du cœur et de disparition des œdèmes après une thyroïdectomie ; même résultat chez le malade de MM. Corre et BoNNAMOUR, et à propos d’adénomes toxiques, M. SanrY parle de malades où les troubles cardiaques sérieux semblaient de prime abord être une contre-indication et qui ont été véritablement transformés par l’opération.

Ces données doivent modifier la conduite du chirursien et la conclusion s'impose : en cas de Basedow enmpliqué de troubles cardiaques et d’asystolie, l'action doit porter sur la glande plus que sur le cœur : «il faut, dit M. Gallavardin, pousser très loin les indica-

lions opératoires car certains malades opérés à une période presque désespérée ont. été remarquablement améliorés et il n'y a pas de contre-indication absolue à la thyroïdectomie malgré l'état cardiaque souvent impressionnant ».

Néanmoins, ces troubles augmentent le risque opératoire, aussi avant d'intervenir faudra-t-il ies calmer dans la mesure du possible par un (raitement médical : la cure digitalique, la réduction des œdèmes par les diurétiques sont utiles, mais la quinine et la quinidine sont surtout indiquées par leur action spécifique sur les troubles du rythme. D'autre part, c’est dans ces cas qu'il convient de mener l'acte opératoire avec une grande prudence et de le proportionner à l’état de résistance du sujet : les opérations sériées sous anesthésie locale trouvent leur indication majeure, mais Dunhill insiste sur ce que les résections partielles ne donnent qu'une amélioration passagère et que les troubles du rythme ne disparaissent complètement qu'après une thyroïdectomie large et bilatérale. Il ne semble pas d’ailleurs que la mortalité soit très élevée pour les inetrventions pratiquées chez de tels malades (Dunhill, Lahet et Hamilton : 1 mort sur 38 opérés en asystolie).

On est donc actuellement beaucoup plus large dans les indications lorsqu'il s'agit de formes graves à une période avancée, Beaucoup de contre-indications ne sont que temporaires et après préparation médicale sévère on peut presque toujours intervenir, au moins en usant d'opérations fractionnées. N'est-ce pas d'’ailleurs le meilleur service à rendre à ces malades voués souvent à une mort presque certaine ?