LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Généralités

Encore actuellement les indications thérapeutiques dans la maladie de Basedow sont sujettes à discussion... et il est des raisons pour expliquer les divergences :

Bien des points restent obscurs dans sa pathogénie et ses relations avec les autres glandes endocrines ou le sympathique.

La malade revêl des aspects multiples dans lintensité des troubles et leur évolution, et nous manquons d'éléments certains pour porter un pronostic sur l’avenir des basedowiens : cas bénins qui le restent ou au contraire s’aggravent brusquement, cas d’allure immédiate grave qui dans la suite sont susceptibles de rémission et régressent en partie. loutes les éventualités

ie

peuvent se voir mais il est difficile de dire à l’avance qu'elle sera l'évolution spontanée, guérison ou marche vers la cachexie et l'systolie progressive.

Enfin l'hyperthyroïdisme n'a pas un traitement déterminé et spécifique et chaque méthode est capable de donner des résultats au moins temporaires. Aussi, médecins, radiothérapeutes, chirurgiens apportent tour à tour des statistiques favorables el des données souvent trop hâtives, élablies aux dépends de résullats obtenus chez des malades insuffisamment suivis, enlèvent entre eux toute concordance.

Il y a là un ensemble de faits qui rendent difficiles à fixer les indications. Il faut avouer d’autre part qu'il y a souvent un peu de parti pris dans la façon de concevoir la thérapeutique de Basedow et, dans la littérature moderne, les opinions d'auteurs qui s’occupent le plus spécialement de cette question marquént bien les tendances opposées : alors que les uns posent en principe “que l’hyperthyroïdisme est une affection esentiellement chirurgicale et préconisent l'opération systématique dans toutes les formes du syndrome, d’autres font le procès du traitement sanglant estimant que l4 thérapeutique interne est aussi bien capable de procurer la guérison ; les éclectiques enfin reconnaissent à chaque méthode leurs indications respectives.

Nous exposons iei les données générales qui guident le traitement tel qu'il est compris dans le service de notre Maître M. le Professeur Bérard et qui sont basées sur son expérience personnelle, et l'étude des résultats donnés par chaque méthode.

1° Nous avons insisté sur la très large part qui est

faite au frailement médical dans la cure des basedowiens. Il est indispensable comme préliminaire à la chirurgie pour en diminuer les risques. Mais sa valeur curative semble plus aléatoire. Presque tous les malades dont nous rapportons l'observation ont été soumis à des traitements médicamenteux répétés ; s'ils en ont tiré un bénéfice, il n’a été que souvent léger, toujours temporaire et il n’est pas sans inconvénient de prolonger longtemps le traitement médical en vue d'une guérison possible, Agir de la sorte est laisser le temps à l’intoxication thyroïdienne de créer des lésions viscérales non susceptibles de régression et livrer en fin de compte au chirurgien des malades fragiles pour supporter l'intervention, trop touchés pour en titrer un bénéfice total.

2° Le trailement par les agents physiques (Rayons X et radium) est celui que l’on oppose le plus volontiers à la chirurgie.

Il semble séduisant par ses avantages ; s'adressant. à des cellules jeunes actives en voie de développement, donc très radio-sensibles, on peut l’espérer capable de

supprimer les lésions hyperplasiques au même titre que le bistouri. Il n’expose pas aux dangers de la chirurgie et n’est pas comme elle, grevée d’une mortalité immédiate qui reste malgré son abaissement notable, Il est enfin capable de donner des résultats favorables avec amélioration des symplômes cardiaques el nerveux, des troubles fonctionnels et diminution de Fexophtalmie el parfois du goitre ; nombre d'auteurs, dont Béclère, Delherm, Barjon, Belot en France, ont rapporté de fort

belles statistiques.

Aussi, M. le Professeur Bérard ulilisait-il volontiers autrefois les agents physiques. En réalité qu'il s'agisse de Radium (obs. 1, 26, 27, 40) ou de Rayons X (obs. 3, 18, 44, 51), ils sont passibles de graves objections.

a) Sans aller jusqu'à des accidents mortels, les irradiations peuvent entraîner une poussée congestive déclanchant une cerise d'hyperthyroïdisme aigu analogue à celles qui suivent les interventions sanglantes: ce fut le cas de la malade de l’obs. 26 qui après une application de radium présenta pendant plusieurs jours des accidents graves avec délire, tachycardie, diarrhée aiguë. De Quervain signale des faits identiques.

b) Le traitement radiothérapique n'a pas toute l’efficacité qu’on veut lui prêter. Parmi les 8 cas traités par les agents physiques qui figurent dans notre statistique.

4 fois le traitement n’a été suivi d'aucune modification dans l'évolution de l’hyperthyroïdisme (obs. 18, 26, 40, 51).

4 fois il y a eu une amélioration mais toujours restée très légère et jamais équivalente d’une guérison (obs. 1, 3, 27, 44).

De plus, les rémissions obtenues ne sont pas durables et au bout de quelques mois l’hyperthyroïdisme reprend son acuilé primitive ; en fait {ous les malades de cette statistique ont été opérés dans la suite et M. le Professeur Bérard ne se souvient pas avoir eu un résultat définitif avec les agents physiques ; le traitement sanglant fait secondairement aux irradiations procure au Contraire des résultats favorables et stables. M. Cotte a rapporté à la Société de chirurgie de Lyon, en 1925

deux observations où un (traitement radiothérapique fut même suivi d'une aggravation des troubles qui s’amendèrent rapidement après la thyroïdectomie.

c) La radiothérapie entraîne des modifications trophiques au niveau de la région thyroïdienne qui créent des obstacles sérieux lors d’une intervention sanglante secondaire, On a souvent objecté que ces modifications sont la conséquence de la thyroïdite basedowienne plus que des irradiations ; en réalité une thyroïdectomie se déroule le plus souvent $ans incident quand elle est primitive, mais esl presque toujours difficile lorsque secondaire à un traitement radiothérapique. Plus encore que dans les résections itératives, les adhérences qui fixent la glande aux muscles et aux vaisseaux carotidiens rendent difficile la ligature préventive des artères thyroïdiennes et gênent l’extériorisation du corps thyroïde ; l’opération est hémorragique, expose à des manœuvres dans la profondeur, dangereuses pour le récurrent e tles parathyroïdes (obs. 18, 44). Nous rappelons avoir aidé M. le Professeur Patel pour une thyroïdectomie faite dans ces conditions, où les difficultés parurent un moment insurmontables. De mêmê chez le malade de l’obs. 3 les lésions scléreuses étaient telles que toute résection glandulaire fût impossible et qu'on dût se borner à des ligalures.

d) Les modifications trophiques culanées sont un autre inconvénient ; outre les zones de dépigmentation consécutive (obs. 4) qui sont plus disgracieuses qu'une cicatrice transversale, la cicatrisation de la plaie en cas d'opération secondaire s'effectue parfois dans de mau-

vaises conditions avee désunion partielle et accidents de suppuration longs à se tarir.

e) Enfin du fait des difficultés de dosage et des effets lents et progressifs de la sclérose thyroïdienne on a signalé des myxædèmes post-radiothérapiques qui sont d’ailleurs exceptionnels. Par contre, les myxœædèmes et surtout les tétanies survenues après des thyroïdectomies chez des malades soumis antérieurement aux agents physiques sont plus fréquents et nombre de chirurgiens ont insisté sur cette coïcidence (Jackson, Südeck Lied).

Ces faits font rejeter la radiothérapie par la majorité des chirurgiens étrangers (Mayo, De Quervain, Lied, Südeck, Melchior, Hildebrand). Par contre, en France on la préfère encore souvent à la chirurgie à laquelle on reste encore {rès opposé. M. le Professeur Bérard, après essais des agents physiques, à actuellement abandonné celte méthode indirecte visant la fonction plus que la lésion elle-même : envisagée comme traitement de base, ses résultats sont nettement inférieurs à ceux de la chirurgie et considérée comme (hérapeutique préopératoire, il est certaint qu'elle rend l'intervention beaucoup plus difficile et que l’iodothérapie procure plus simplement une amélioration presque équivalente Le raisonnement si souvent tenu de faire un traitement radiothérapique avant l'opération nous semble défectueux. De mêmêe pour compléter un résultat insuffisant de résection thyroïdienne partielle les agents physiques semblent inférieurs à une opération itérative (obs.

26) si bien qu'à l’heure actuelle il ne leur est conservé

que fort peu d'indications (refus du traitement chirurgical, contre-indication à une intervention).

3° Le trailement sanglant est supérieur à tous les autres modes fhérapeuliques. Les objections qu'on lui faisait autrefois (mortalité élevée, insuffisance de ses résultats) tombent en grande partie du fait des perfectionnements de la technique moderne : Précoce et associé au traitement médical préopératoire il n’est actuellement grévé que d'une faible mortalité ; large et à tendances radicales il fournit des résultats remarquables guérisons ou améliorations permettant au basedowien de reprendre sa vie normale ef aucune méthode ne peut agir de façon aussi sûre, rapide complète et stable sur la glande en hyperactivité,

Les indications opératoires

Ce que nous venons de dire nous permet d'être bref. Pour ceux qui sont persuadés de la supériorité du traitement sanglant, elles peuvent être enfermées en une formule très simple et deux principes doivent dominer

la thérapeutique :

4° L'intervention est indiquée dans toute manifestation de l'hyperthyroïdisme, dès qu'elle a atteinte un certain degré d'intensilé.

Les abtentionuistes considèrent l'opération comme un.pis aller et la réservent uniquement aux formes

graves, fébriles, évoluant vers une cachexie rapide, où

la chirurgie est seule capable de sauver ces malades.

Mais il n'y a aucune raison de refuser le bénéfice du .

traitement chirurgical aux maladies de. Basedow légères. Loin de constituer une contre-indication, elles deprésentent au contraire le terrain de choix où une résection thyroïdienne aménera sans danger une guérison: rapide, et nous avons dit pourquoi elle doit être préférée à la radiothérapie. |

2e L'intervention précoce est le but auquel il faut tendre.

En France on n’accorde souvent au traitement chirurgical que les formes chroniques, évoluant depuis des années el ayant résisté aux divers traitements médicamenteux. C'est une erreur et il faut protester contre cette tendance qui a contribué si longtemps à lui donner une gravité qu'il ne saurait avoir aujourd'hui.

Sans doule, le traitement médical doit être essayé au début et il est difficile de préciser à quel moment il faut intervenir. Mais si au bout de quelques mois son influence reste incomplète, il doit céder le pas au traitement opéraloir:. Le prolonger en vue d'une guérison incertaine serait favoriser l’aggravalion de lésions cardiaques irréductibles el amener finalement le malade à des conditions déplorables pour profiter de l'acte du chirurgien : « Le moment le plus opportun pour intervenir est celui où le médecin ayant constaté une élévation persistante du métabolisme et un maintien des troubles cliniques malgré une hygiène et une thérapeutique rationnelles se rend compte qu’il ne peut à lui seul gagner la partie », (Bérard et Dunet),

rss