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Indications du type et du mode d'intervention

Un principe doit dominer la chirurgie du Basedow, la nécessité d'une résection élargie portant sur les deux lobes hyperplasiés ei en enlevant la plus grande partie possible. La thyroïdectomie subtotale ne conservant de chacun qu'une simple lame postérieure et le pôle supérieure représente l'intervention de choix. L'hémithyroïdectomie ne doit être que l'exception, dans les formes de début, où l’hypertrophie prédomine sur une moitié de la glande alors que l’autre n’est que peu augmentée de volume ; en cas d'insuffisance, une résection ultérieure du lobe opposé complètera d'ailleurs la cure. |

Mais cette formule simplifiée comporte diverses modalités dans son exécution. Faut-il pratiquer d'emblée l'opération radicale ou v arriver progressivement par des interventions fractionnées ?

4° Les opérations sériées peuvent être conduites suivant des combinaisons variées (thyroïdeclomies en plusieurs temps : ligatures préliminaires portant sur une, deux ou trois artères failes simultanément ou en plusieurs séances et suivies de résection thyroïdienne totale ou par fractions suecessives). Elles ont d'incontestables avantages qui les ont failes accepter par la majorité à la suite de Kocher : de gravité immédiate moindre que les thyroïdeetomies, les ligatures permettent un relèvement du malade, rendent la résection secondaire plus hénigne et de technique plus facile si

elle est faite assez rapprochée de la ligature pour ne

pas permettre un rétablissement rop complet de la circulation colatérale ; elles sont un indice pour tâter la susceplibilité du sujet et renseigner sur sa résistance et si chez un malade qui, après une ligature rapide, fail une réaction violente, il serait dangereux de pratiquer trop tôt une résection, cette dernière peut être envisagée avee moins d’appréhension si la ligature préliminaire a été bien supportée.

Mais ces opérations fractionnées comportent les inconvénients des méthodes en deux temps : longueur du traitement et difficultés techniques des opérations secondaires en milieu cicatriciel ; les ligatures procurent malgré tout des résultats assez incertains et beaucoup y renoncent, estimant que les morts qui les suivent peuvent être évitées par une résection immédiate qui seule peut influencer de façon vraiment efficace l’évolution de l’intoxication. Enfin il n’est pas absolument démontré que cette méthode expose moins aux suites opératoires compliquées dont la gravité n’est peut-être pas en rapport absolu avec le type de l’intervention, nous manquons de certitude pour affirmer que ligatures et réseclions minimes soient nettement plus bénignes que les véritables thyroïdectomies et nous rappelons l'opinion américaine qui accorde même la moidre gravité aux opérations radicales.

e° La thyroïdectomie subtotale d'emblée est ainsi devenue pour beancoup la règle presque systématique qui ont renoncé à la sériation des interventions et qui la pratiquent même dans les formes très sévères grâce à la rémission iodique analogue mais plus simplement oblenue qu'au moyen de ligatures. Résection radicale

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faite primitivement après iodothérapie représente le dernier cri de la thérapeutique moderne. M. le Professeur Bérard tend de plus en plus vers cette formule.

Entre ces deux tendances, il est malaisé de faire le parlage car il nous faut avouer manquer de critérium permettant de prévoir la réaction du sujet à lintervention. On ne croit plus à l'importance de la formule sanguine et de la lymphocytose, dont Kocher faisait un moyen de direction de traitement. Le métabolisme basal ne peut donner l'assurance de suites simples et être une base pour le choix du mode opératoire ; « il serait puéril, dit Moreau, de s’imaginer que jusqu’à tel taux il est indiqué de faire la résection d'emblée ; qu'à

partir de tel autre, il faut se borner aux ligature ; qu'audessus de tel autre. il faut s’abstenir. Une règle de conduite aussi mathématique exposerait à de graves mécomptes ».

On ne peut donc donner une règle fixe sur le nombre et le temps qui doit séparer les séances opératoires. Là intervient surtout l'expérience du chirurgien et notre Maître M. le Professeur Bérard accorde une grande valeur aux troubles cliniques et surtout à l'influence qu'exerce sur eux le traitement médical.

a) Dans les formes légères, où l’intoxication est de date récente el peu accentuée, il pratique la thyroïdee- .tomie subtolale d'emblée qui est ici sans danger.

b) Dans les formes graves, anciennes, avec excitation psychique intense et énorme amaigrissement; dans les formes s'accompagnant de décompensation cardiaque, un traitement médical est avant tout institué (iode,

digitale, quinine),

Si les effets en sont satisfaisants, une résection primitive est possible. ,

Si, au contraire, le malade n’est pas influencé favorablement, le principe d’opéralions espacées et peu choquantes retrouve toute son utilité et il faut demander aux ligatures une amélioration temporaire dont on profitera pour pratiquer une opération directe sur la glande, de préférence dans les deux mois qui suivent.

D'ailleurs, la détermination de l'étendue à donner à l'acte chirurgical se prend souvent sur la table d'opération : chez tels malades qui la supportent très simplement on pourra exécuter une opération plus complète qu’on ne l’espérait, alors que chez d’autres une grave réaction oblige à faire le minimum et à terminer au plus vite.

En définitive, 1l s'agit de la question la plus délicate dans la direction du {traitement du Basedow. L'ancienne pratique des opérations fractionnées perd du terrain et la résection large primitive est la formule moderne. Excellente en principe, il faut y avoir recours chaque fois qu'on le peut. Néanmoins, une certaine méfiance est légitime et nous croyons prudent de conserver la méthode de Kocher dans les formes graves. Une telle opinion nous est dictée par l’histoire de la malade de l'obs. 51, considérablement améliorée par l’iode et ayant supporté sans incident une opération radicale, et qui succomba néanmoins en 36 heures, après une réaction postopéraloire extrêmement violente. é

Conclusions

T — On a dans le syndrome hyperthyroïdien décrit des types variables qui peuvent se ramener à deux principaux : la maladie de Basedow primitive ou goitre exophlalmique vrai et les goitres basedowfiés ou adénomes {oxiques.

On a cherché à opposer ces deux formes dans tous leurs éléments

— Etiologie : développement sur une glande saine ou existence d’un goitre antérieur.

— Substratum anatomique : thyroïdite basedowienne diffuse. Adénome encapsulé dans le parenchyme. |

— Pathogénie : dysthyroïdie dans le goitre exophtalmique. Hvperthyroïdie pure dans l’adénome.

— Clinique : signes sympathiques dans le Basedow. Symptômes uniquement toxiques dans lPadénome.

— Thérapeutique : thyroïdectomie véritable dans le Basedow. Enucléation du goitre basedowifié.

En réalité, il n’y a pas de séparation nette et le syn-

drome hyperthyroïdieri est un :

4° Unité des lésions anatomo-pathologiques et Phyperplasie épithéliale est la lésion fondamentale qui se retrouve dans la glande basedowivienne et dans le parenchyme qui entoure l’adénome toxique.

2° Uniformité des manifeslations cliniques qui sont sensiblement les mêmes dans les deux cas. Il n’y a aucun signe pouvant prétendre à avoir une valeur différentielle pathognomonique. |

3° Le métabolisme basal ne peut servir de base de différenciation.

4° La pathogénuie, toujours identique, relève de la sécrétion viciée du parenchyme hyperplasié.

5° La réponse à l'iode est la même, qu'il s'agisse du Basedow ou d’adénome toxique.

6° Il doit y avoir unité de doctrine thérapeutique, résection large de la glande altérée qui doit remplacer la simple énucléation dans ladénome.

II. — La glande thyroïde est la glande activatrice par excellence. Toute augmentation de son activité entraîne l'accélération de la nutrition générale, cause des troubles de l’hyperthvroïdisme.

Le métabolisme basal, mesurant l'intensité des échanges organiques, est d’un intérêt capital.

1° Le métabolisme basal fait le diagnostic

Il permet de distinguer un goitre toxique d'un goitre simple au début.

Il confirme le diagnostic clinique dans les cas nets.

Il permet de rattacher au syndrome hyperthyroïdien des formes que fon en séparait jusqu'alors,

er

Il permet de faire le diagnostic différentiel avec des pseudo-syndromes thyroïdiens.

2° Mais le métabolisme à lui seul ne peut faire le diagnostic de gravité et le pronostic du Basedow et les signes cliniques sont un meilleur indice.

3° Le métabolisme est un excellent contrôle des résullals du traitement du goitre exophtalmique.

TITI, — Tout basedowien, avant d'être opéré, doit être soumis à un traitement médical préopératoire sévère (cure de repos, administration de quinine).

L’iode est le médicament essentiel :

I amène une rémission manifeste des troubles cliniques et une chute du métabolisme basal.

Ces résultats inunédiats ne-sont pas définitifs et l’iode ne peut être considéré comme une médication curatrice.

L'iode exerce son influence sur la glande et entraîne une involution des lésions hyperplasiques avec retour à la structure normale.

L’iode, dans les suites opératoires, prévient la crise d'hyperthyroïdisme aigu.

L’iode a une grande influence sur le traitement chirurgical ; il en prévient les accidents, élargit les indications opératoires et permet des interventions plus

radicales.