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sous l'influence des idées de Poncet sur le goitre basédowifiant, tendaient également à renoncer à l’énucléalion pour la résection véritable, car le noyau ne constitue pas en lui-même (oute la maladie, et n'est que l’'épine irritative qui entraîne des lésions dans le parenchyme voisin; or, leur régression est incomplète après l’énucléation et il est préférable de les enlever en élargissant l'exérèse glandulaire. Cette notion de résection large dans toute manifestation de l’hyperthyroidisme s'est, dans la suite, imposée de plus en plus et est défendue actuellement par la majorité des chirurgiens. Troell, Moreau, à la Société Belge de Chirurgie, MM. Bérard et Dunet ont fait récemment d’éloquents plaidoyers en sa faveur.

Cette notion est basée sur deux ordres de faits :

1° Les faits cliniques prouvent que les résullats sont d'autant meilleurs que l’exérèse est plus large. Nous reviendrons plus loin en ce qui concerne la maladie de Basedow. Mais dans la chirurgie de l’adénome toxique, ils montrent que la simple énucléalion est une intervention dont les résullals sont souvent incomplets et qui donne une forte proportion de récidives. À la lecture des travaux publiés on retrouve constamment des observations calquées sur le même type : soit un malade atteint de goitre basedowifié; une première intervention, qui a consisté en une simple ablation du noyau n'entraîne que peu d'amélioration; un peu plus tard, on pratique une thyroïdectomie subtotale et la guérison s'effectue. Il est certain que moins l'opération est parcimonieuse, plus la guérison est certaine. Le vieil adage qui voulait que l'ablation d’un noyau suffit à arrêter

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le développement de lésions voisines n’a plus cours. Il faut tendre aux résections plus étendues qui donnent des résultats meilleurs : « Nous soumettons actuellement à l'opération bilatérale plus de la moitié des goitres. Nous nous efforçons d'enlever tout ce qui promet de faire de la récidive dans un avenir plus ou moins rapproché. » (De Quervain.)

2° Cette conduite a une base anatomo-pathologique et c'est la connaissance des lésions histologiques de l’hyperthyroïdisme qui a amené l’évolution de son trailement vers cette chirurgie radicale et donné une explication de la fréquence des échecs après les opérations limitées. Les travaux de Roussy ont eu, à cet égard, une importance de tout premier ordre en mettant en évidence leur diffusion habituelle à toute la glande, qu'il s'agisse de goitre exophtalmique ou d’adénome toxique, on retrouve dans tout le parenchyme les mêmes lésions essentielles de prolifération épithéliale. Bien que ce soit là une méthode empirique et peut-être destinée à céder le pas à une thérapeutique biologique, l’ablation chirurgicale du tissu hyperplasique reste aujourd'hui le meilleur traitement, le plus sûr en tout cas dans ses résultats, et l'extension des lésions à la glande entière implique la nécessité de résection systématiquement large. La règle de conduite doit tendre à l'unification et la thyroïdectomie étendue devenir l'opération de choix. Elle doit supplanter l’énucléation simple, remplacer le plus souvent l'hémithyroïdectomie qui ne garde d’indications que dans les cas de goitres basedowifiés, où il est logique de penser que les lésions sont encore cantonnées à un lobe.

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